Particularităţi clinice şi fiziopatologice la populaţia vârstnică fragilă

Definiţie

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) se referă la populaţia în vârstă luând în considerare persoanele cu vârsta de peste 65 de ani⁽¹⁾. Aceasta oferă o perspectivă mai largă asupra procesului de îmbătrânire, subliniind faptul că nu este un simplu fenomen biologic, ci un ansamblu de procese fiziologice şi psihologice care modifică structura şi funcţiile organismului de la vârsta mijlocie. Procesul de îmbătrânire include nu numai declinul biologic care poate apărea odată cu înaintarea în vârstă, ci şi potenţialul de menţinere a sănătăţii şi bunăstării, de a rămâne implicat în activităţi sociale şi de a duce, astfel, o viaţă împlinită în anii următori⁽²⁾. Fragilitatea este un sindrom clinic obişnuit la adulţii în vârstă, definită ca o stare de sănătate distinctă, legată de procesul de îmbătrânire, în care mai multe părţi ale corpului îşi pierd treptat rezerva, caracterizându-se printr-un risc permanent de decompensare funcţională, conducând la o degradare a stării de sănătate şi în final la dependenţă⁽³⁾.

Fiziologia îmbătrânirii a fost descrisă în 1984 de profesorul Jean Pierre Bouchon sub numele de modelul „1+2+3 Bouchon”. „1” reprezintă efectele îmbătrânirii care reduc treptat rezervele funcţionale ale organelor, fără risc de decompensare; „2” reprezintă prezenţa unei boli cronice cu risc de decompensare; „3” reprezintă afecţiuni acute, factori de decompensare ce pot duce sau nu la decesul pacientului (figura 1).
 

Odată cu îmbătrânirea, cordul, rinichii, ficatul, plămânii şi creierul îşi pierd masa iniţială. Deşi nu este afectată în mod inerent, capacitatea de rezervă a individului vârstnic de a compensa stresul, tulburările metabolice şi metabolismul medicamentelor este din ce în ce mai limitată. Dizabilitatea funcţională apare mai rapid şi timpul necesar pentru remedierea acesteia este mai mare, necesitând intervenţii preventive timpurii⁽⁵⁾.

Particularităţi fiziologice şi fiziopatologice

Funcţia respiratorie

Efectele procesului de îmbătrânire asupra sistemului respirator sunt echivalente cu cele observate şi la alte organe, performanţa funcţională scăzând treptat. Modificările plămânilor legate de vârstă includ: scăderea debitului expirator maxim şi a schimbului de dioxid de carbon şi oxigen, scăderea capacităţii vitale, scăderea forţei musculare respiratorii şi scăderea eficacităţii mecanismelor de apărare pulmonară. Spre deosebire de valorile comparativ similare de la tineri, presiunile crescute ale arterei pulmonare şi ale capilarelor pulmonare ale vârstnicilor, precum şi ale rezistenţei arterei pulmonare sunt crescute. Schimbul de gaze scade la 0,5%/an şi se corelează cu scăderea suprafeţei interne a plămânilor odată cu vârsta. Scăderea PAO₂ odată cu îmbătrânirea este notabilă şi răspunde mai puţin la oxigenul suplimentar⁽⁵⁾.

În cazul anesteziei, consumul de O₂ şi producţia de CO₂ scad cu 10-15%, aşadar pacienţii sunt capabili să tolereze o perioadă mai lungă de apnee după preoxigenare. Pierderea reculului elastic creşte complianţa pulmonară, dar complianţa peretelui toracic scade din cauza modificărilor degenerative ale articulaţiilor. Prin urmare, complianţa toracică totală poate scădea. Reflexele de protecţie ale căilor respiratorii scad, crescând riscul de aspiraţie pulmonară⁽⁶⁾.

Funcţia cardiacă şi circulatorie

Odată cu vârsta, apare fenomenul de cardiomegalie şi de hipertrofie ventriculară. Cardiomegalia este, în principal, cauza creşterii dimensiunii celulelor individuale ale muşchiului inimii. Pereţii mai groşi devin şi mai rigizi, această rigiditate fiind cauzată de vârstă, determinând o umplere insuficientă a ventriculului stâng – fenomen denumit insuficienţă cardiacă (denumită insuficienţă cardiacă diastolică sau insuficienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie păstrată). Pereţii arterelor şi arteriolelor se îngroaşă, iar spaţiul dintre artere creşte uşor. Ţesutul elastic al pereţilor arterelor şi arteriolelor dispare. Toate aceste modificări conduc la fenomenul de ateroscleroză. De-a lungul vieţii, fibrele de elastină suferă dezorientare, fragmentare şi degenerare progresive, cu depunerea ulterioară de colagen şi calcificare. Toate aceste modificări expun vârstnicii la hipotensiune ortostatică. Studiile asupra tensiunii arteriale au arătat că presiunea sistolică creşte cu aproximativ 6 până la 7 mmHg pe deceniu, dar presiunea diastolică se modifică puţin odată cu vârsta. A se sublinia, totodată, impactul presiunii sistolice asupra evenimentelor cardiovasculare. În plus, presiunea sistolică este din ce în ce mai subestimată de tensiometrul cu manşetă, odată cu creşterea în vârstă⁽⁵⁾.

Relaxarea diastolică întârziată afectează umplerea ventriculară pe tot parcursul diastolei. Rigiditatea mio­cardică din hipertrofia şi fibroza celulelor musculare, asociată cu relaxarea ventriculară întârziată, duce la creşterea presiunii de umplere venoasă. La fel ca şi sistemul respirator, odată cu vârsta, cordul scade răspunsul inotrop, cronotrop şi vascular la catecolamine şi stimularea sistemului nervos simpatic. Frecvenţa cardiacă maximă, volumul stroke, debitul cardiac, fracţia de ejecţie şi absorbţia de oxigen scad. Se pare că impedanţa crescută a vaselor elastice centrale apărută odată cu îmbătrânirea afectează performanţa ventriculară, reduce fracţia de ejecţie ventriculară şi decelerează fluxul aortic chiar şi în absenţa insuficienţei cardiace la vârstnici⁽⁹⁾.

Sistemul nervos

Schimbările la nivel de sistem nervos se referă la scăderea receptorilor, cu mai puţine căi de conducere aferente, conducere mai lentă, prezenţa a mai puţine celule şi conexiuni ale creierului şi transmitere corticospinală mai lentă, impactul general fiind iniţierea mai lentă a activităţii motorii voluntare. Viteza de conducere a căii motorii eferente scade cu 0,15 m/s/an. La fel ca şi restul sistemului nervos periferic, pierderea neuronală din sistemul nervos autonom progresează fără încetare odată cu îmbătrânirea, rezultând o pierdere de 15% a neuronilor, a masei suprarenale şi a secreţiei de cortizol până la vârsta de 80 de ani.

Masa creierului scade cu aproximativ 20% până la vârsta de 80 de ani. Volumul bolţii craniene ocupat de creier scade cu 10%, având o creştere compensatorie a lichidului cefalorahidian. Fluxul sanguin cerebral scade proporţional cu scăderea masei neuronale cauzată de vârstă. La vârstnici, 50% dintre neuronii cortexului cerebral şi cerebelos, locus coeruleus, talamus şi ganglioni bazali suferă apoptoză, iar interconexiunile sinaptice rămase sunt simplificate semnificativ. Neurotransmiţătorii sunt diminuaţi proporţional. Impactul asupra intelectului este diferit, în sensul că inteligenţa cristalizată, cum ar fi limbajul, personalitatea, înţelegerea, baza de cunoştinţe generale şi memoria pe termen lung, este păstrată, în timp ce inteligenţa fluidă scade, aşa cum este măsurat prin timpii de reacţie vizuală şi auditivă, memoria pe termen scurt, învăţarea nouă şi coordonarea vizual-spaţială. Cerinţele de doză pentru benzodiazepine, barbiturice şi opioide variază de la un pacient la altul, dar EEG a confirmat creşterea sensibilităţii creierului la narcotice⁽⁷⁾. Sensibilitatea crescută legată de vârstă la anestezicele inhalate şi injectate este progresivă, dozele scăzând cu aproape 30% până la vârsta de 80 de ani⁽⁵⁾. Studiile au arătat o relaţie directă între nivelurile de neurotransmiţători din creier şi necesarul de anestezie. Hipotermia ar putea prelungi clearance-ul şi poate spori efectul anestezic. Deficienţa cognitivă uşoară poate evolua spre demenţă, care afectează 10% dintre pacienţii cu vârsta peste 65 de ani şi 20% dintre cei de peste 80 de ani. Este important să se facă distincţia dintre demenţă şi stările confuzionale reversibile cauzate de hipoxie, sepsis, tulburări metabolice şi depresie, deoarece spitalizarea precipită anxietatea şi confuzia⁽¹⁰⁾.

Parenchimul renal

Odată cu îmbătrânirea, există o pierdere de nefroni cu o rată de 0,5 până la 1% pe an, mai ales din cortex, până în a şaptea decadă de viaţă existând o pierdere de 30% până la 50% a glomerulilor funcţionali doar din cauza vârstei. Pierderea masei musculare scheletice odată cu îmbătrânirea este proporţională cu pierderea filtrării glomerulare, astfel încât concentraţia creatininei serice se modifică în general puţin⁽⁵⁾. Clearance-ul renal scade comparabil, deşi creatinina serică poate să nu crească din cauza producţiei de masa musculară scăzută. Funcţia tubulară se deteriorează, ducând la scăderea răspunsului renină-aldosteron, a sensibilităţii la hormonul antidiuretic şi a capacităţii de concentrare. Ca urmare, toate funcţiile homeostatice renale se deteriorează, făcându-i pe pacienţii vârstnici mai susceptibili atât la supraîncărcare lichidiană, cât şi la hipovolemie. De asemenea, sunt frecvente şi hipo-/hipernatremia. Clearance-ul redus al medicamentelor excretate pe cale renală necesită ajustarea dozei. O atenţie deosebită trebuie acordată medicamentelor potenţial nefrotoxice⁽⁶⁾.

La nivel hepatic

Masa hepatică şi fluxul sanguin scad cu până la 40% până în a noua decadă de vârstă. Deşi funcţia celulară este bine păstrată la pacienţii sănătoşi, reducerea dimensiunii scade clearance-ul şi prelungeşte efectul medicamentelor care sunt metabolizate şi excretate de ficat⁽⁷⁾.

Metabolismul

Pierderea progresivă a masei scheletice, a masei renale şi a masei hepatice şi creşterea reciprocă a componentei lipidice au ca rezultat o reducere cu 10% până la 15% a cerinţelor metabolice în comparaţie cu adulţii tineri. Există o scădere corespunzătoare a producţiei de căldură corporală, asociată cu afectarea vasoconstricţiei termoreglatoare. Rata de scădere intraoperatorie a temperaturii centrale a corpului cu 1°C pe oră la pacienţii geriatrici este de două ori mai mare decât rata adulţilor mai tineri în condiţii comparabile. Rata încălzirii postoperatorii scade direct proporţional cu creşterea în vârstă.

Pe măsură ce masa ficatului, rinichilor şi muşchilor scheletici scade, porţiunea lipidică a corpului creşte, volumul de distribuţie al medicamentelor liposolubile creşte, funcţionând ca un rezervor pentru unele medicamente, cum ar fi agenţii anestezici şi benzodiazepinele. În consecinţă, are loc o întârziere a efectelor medicamentelor⁽⁸⁾.

Riscul infecţios

La populaţia vârstnică, răspunsul imunologic este scăzut, iar factorii care contribuie cel mai mult la creşterea riscului de infecţie sunt numeroasele modificări anatomice şi fiziologice ce apar odată cu vârsta. De exemplu, îmbătrânirea este asociată cu mişcarea deficitară a cililor, iar majoritatea pneumoniilor bacteriene sunt rezultatul microaspiraţiei bacteriilor din căile respiratorii superioare. De asemenea, hipertrofia benignă de prostată contribuie la infecţiile tractului urinar. Scăderea funcţiei de deglutiţie sau sedativele conduc la o scădere a funcţiei neuromusculare şi la un risc crescut de pneumonie. Capacitatea de a face febră ca răspuns la o infecţie scade odată cu vârsta, ceea ce, la rândul său, creşte susceptibilitatea la o infecţie sistemică. Diferiţi factori, cum ar fi reducerea mobilităţii, creşterea spitalizărilor şi a expunerii, internarea la azilul de bătrâni, întârzierile în diagnosticare, refuzul vaccinurilor anuale împotriva gripei şi starea financiară precară, contribuie la sporirea numărului de infecţii la vârstnici⁽¹¹⁾.

Disfuncţia intelectuală

Incidenţa delirului poate depăşi 50% la persoanele vârstnice, fiind mai frecvent la persoanele vârstnice spitalizate. Delirul este marcat de tulburări ale conştienţei (claritatea redusă a conştientizării mediului înconjurător), capacitate de concentrare redusă şi modificări ale cogniţiei. Spre deosebire de demenţă şi depresie, debutul este acut şi există fluctuaţii de la o oră la alta în ceea ce priveşte severitatea. Vârsta însăşi, demenţa de orice cauză, subnutriţia, stresul acut, istoricul familial de tulburări psihice şi antecedentele personale de abuz de substanţe sunt factori de risc. Delirul este cel mai frecvent întâlnit în special după o intervenţie chirurgicală. Intervenţiile de mediu, cum ar fi controlul luminii, facilitarea somnului neîntrerupt, eliminarea sunetelor şi îndepărtarea constrângerilor, pot ameliora simptomatologia⁽¹²⁾.

Particularităţi clinice

Afecţiunile acute

Acestea pot conduce la decompensarea uneia sau mai multor patologii preexistente. Unul dintre riscuri este acela al apariţiei aşa-numitului fenomen „în cascadă” în care o afecţiune acută duce la decompensări organice în serie. De exemplu, o infecţie bronhopulmonară favorizează decompensarea cardiacă, iar aceasta poate determina o insuficienţă renală. Anumite funcţii se decompensează cu predilecţie şi sunt în special implicate „în cascadă”: funcţia corticală a creierului (confuzie, depresie) şi subcorticală (regresie psihomotorie), funcţia cardiacă, funcţia renală şi funcţia de hrănire (deshidratare, malnutriţie). Fenomenul cascadei, foarte specific în geriatrie, este periculos deoarece alcătuieşte un cerc vicios în care elementele patologice se influenţează şi se agravează reciproc: creşte malnutriţia proteino-energetică, iar prin efectul imunosupresor favorizează riscul de infecţie bronhopulmonară, care va agrava şi mai mult malnutriţia prin anorexia pe care o provoacă. În acelaşi timp, malnutriţia reduce forţa muşchilor respiratori şi eficienţa tusei, ambele crescând riscul de infecţie, precum şi pe cel de decompensare respiratorie.

Factorii favorizanţi sunt: existenţa polipatologiilor, a polimedicaţiei, dependenţa psihologică şi fizică, intensitatea stresului iniţial (de exemplu, spitalizarea în mediul chirurgical)⁽²⁾.

Simptomele caracteristice sunt adesea atipice sau chiar absente:

• ronchusurile pot fi singurul zgomot auscultat al unei pneumonii;
• durerea este absentă în 30% din cazurile de infarct miocardic;
• apărarea abdominală poate fi singurul semn în peritonită;
• confuzia este adesea singura manifestare clinică a retenţiei urinare sau a prezenţei fecalomului;
• febra este inconstantă în infecţii.

Semnele biologice pot fi diferite:

• absenţa hiperleucocitozei în caz de infecţie la vârstnicii cu apărare imunologică redusă;
• creatinină serică în limite normale la pacienţii bătrâni şi cu greutate mică, în ciuda prezenţei insuficienţei  renale.

Motivele internării

Semnele clinice sunt cel mai adesea generale şi ne­spe­­ci­­fice: astenie, anorexie, stare generală alterată. Exa­mi­na­rea pacientului în vârstă poate fi dificilă din cauza deficienţelor obişnuite, cum ar fi: hipoacuzie, acui­tate vizuală redusă, tulburări de memorie, deteriorarea funcţiilor cognitive, rigiditate articulară.

Adesea, interogarea atentă a celor din jur este necesară pentru a reconstrui un istoric medical complex la un pacient vârstnic cu dificultate de comunicare⁽¹³⁾.

Particularităţi ale îngrijirii pacienţilor geriatrici

Îngrijirea geriatrică este complexă, luând în considerare nu numai diagnosticul şi tratamentul patologiilor acute şi cronice, dar şi prevenirea complicaţiilor, păstrarea autonomiei şi a statutului social al pacientului. Având în vedere multitudinea de diagnostice care pot fi puse la acelaşi pacient, prioritizarea este necesară. De exemplu, intervenţia pentru osteoartrita de şold, pentru o cataractă sau instalarea unui stimulator cardiac ajută la limitarea riscului de cădere. Echipamentul de hipoacuzie ajută la combaterea izolării sociale. Dar unele investigaţii rămân totuşi de discutat: de exemplu, screening sistematic pentru hipercolesterolemie după vârsta de 80 de ani, tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanţă magnetică, pentru descoperirea unor eventuale metastaze la un pacient caşectic cu neoplazie incurabilă⁽⁴⁾.

Concluzii

Pacientul vârstnic este complex, adesea fragil şi riscă să-şi piardă autonomia în orice moment în timpul unei situaţii acute. Îngrijirea pacienţilor vârstnici se bazează pe o abordare globală care ia în considerare particularităţile semiologice şi riscurile de decompensare. Ea asigură prevenirea complicaţiilor medicale, psihologice, precum şi pierderea autonomiei. Aşadar, ţinând cont de cunoştinţele privind modificările anatomice şi fiziologice legate de vârstă, medicamentele şi intervenţiile pot fi alese în mod corect. În special la persoana în vârstă, regimurile terapeutice ar trebui simplificate, atât farmacologic, cât şi fizic, şi revizuite în mod regulat pentru eficacitate.

Autori pentru corespondenţă: Roxana Ţucă E-mail: roxanaboca90@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.