IMC metabolic – indicator superior pentru sănătatea metabolică şi stratificarea riscului cardiovascular. O analiză comprehensivă

Introducere

Obezitatea, definită ca acumulare anormală sau excesivă de grăsime care poate afecta sănătatea, a atins pro­por­ţii epidemice la nivel global. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) raportează că numărul persoanelor cu obezitate s-a triplat din 1975, cu peste 1,9 miliarde de adulţi clasificaţi ca supraponderali şi 650 de milioane clasificaţi ca obezi în 2016. Această tendinţă alarmantă are implicaţii semnificative pentru sănătatea publică, deoarece obezitatea este un factor major de risc pentru numeroase boli cronice, inclusiv diabetul zaharat de tip 2, bolile cardiovasculare şi anumite tipuri de cancer^(1,2).

Timp de multe decenii, indicele de masă corporală (IMC) a fost principalul instrument utilizat pentru a clasifica indivizii ca subponderali, normoponderali, supraponderali sau obezi. Simplitatea şi uşurinţa calculului său l-au făcut omniprezent atât în practica clinică, dar şi în cercetarea epidemiologică. Cu toate acestea, pe măsură ce cunoştinţele despre sănătatea metabolică au avansat, limitările IMC-ului au devenit din ce în ce mai evidente^(3-6).

Această analiză îşi propune să:

• evalueze critic punctele forte şi limitările IMC-ului ca metodă de cuantificare a sănătăţii metabolice;
• exploreze conceptul de IMC metabolic (IMCm) şi perspectivele acestuia;
• evalueze potenţialul IMCm ca instrument superior pentru stratificarea riscului cardiovascular;
• discute importanţa identificării indivizilor metabolic nesănătoşi în toate categoriile de IMC;
• examineze implicaţiile acestor constatări pentru practica clinică şi strategiile de sănătate publică.

Indicele de masă corporală: perspectivă istorică şi limitări actuale

Originile şi adoptarea IMC

Indicele de masă corporală, numit iniţial Indicele Quetelet, a fost dezvoltat de matematicianul belgian Adolphe Quetelet în secolul al XIX-lea. Abia în anii 1970 fiziologul american Ancel Keys a popularizat termenul „indice de masă corporală” şi a propus utilizarea sa pentru studii populaţionale. Simplitatea calculului IMC (greutatea în kilograme împărţită la pătratul înălţimii în metri) a condus la adoptarea sa pe scară largă ca metodă de măsurare a grăsimii corporale şi a sănătăţii generale.

Clasificarea IMC

OMS a stabilit puncte de referinţă internaţionale pentru IMC pentru a defini subponderea (<18,5 kg/m²), greutatea normală (18,5-24,9 kg/m²), supraponderea (25-29,9 kg/m²) şi obezitatea (≥30 kg/m²). Aceste clasificări au fost utilizate pe scară largă în practica clinică, cercetarea epidemiologică şi politicile de sănătate publică la nivel mondial.

Limitările IMC ca măsură a sănătăţii metabolice

În ciuda utilizării sale pe scară largă, IMC are numeroase limitări semnificative.

1. Lipsa informaţiilor despre compoziţia corporală: IMC nu distinge între masa musculară, densitatea osoasă şi masa de grăsime. Acest lucru poate conduce la clasificări eronate, în special la atleţi, vârstnici şi indivizi cu origini etnice diferite^(3,6).
2. Incapacitatea de a ţine cont de distribuţia grăsimii: IMC nu oferă informaţii despre distribuţia grăsimii corporale, care este crucială, deoarece grăsimea viscerală prezintă un risc semnificativ mai mare pentru sănătate decât grăsimea subcutanată^(7,8).
3. Variaţii etnice: relaţia dintre IMC şi procentajul de grăsime corporală variază între diferite grupuri etnice, ducând la o potenţială clasificare eronată a riscului metabolic.
4. Consideraţii legate de vârstă şi gen: IMC nu ţine cont de schimbările naturale în compoziţia corporală care apar odată cu vârsta sau de diferenţele în compoziţia corporală dintre bărbaţi şi femei.
5. Obezitatea metabolic sănătoasă şi greutatea normală metabolic nesănătoasă: IMC nu reuşeşte să identifice indivizii care sunt obezi dar metabolic sănătoşi sau cei care au un IMC normal, dar sunt metabolic nesănătoşi (GNMN).

Aceste limitări au implicaţii semnificative pentru practica clinică şi strategiile de sănătate publică. Un studiu realizat de Tomiyama et al. a constatat că 29% dintre indivizii clasificaţi ca obezi prin IMC erau metabolic sănătoşi, în timp ce 30% dintre cei cu IMC normal erau metabolic nesănătoşi. Această clasificare eronată poate conduce la decizii de tratament inadecvate şi la oportunităţi ratate pentru intervenţie timpurie⁽⁹⁾.

Apariţia IMC metabolic (IMCm)

Cadrul conceptual al IMCm

Conceptul de IMC metabolic a apărut din necesitatea unei măsurări mai precise a sănătăţii metabolice care să depăşească simplele măsurători antropometrice. IMCm îşi propune să evidenţieze dereglarea metabolică asociată cu obezitatea prin încorporarea informaţiilor din profilul metabolic al unui individ, în special în ceea ce priveşte ţesutul adipos.

Dezvoltarea modelelor IMCm

Dezvoltarea modelelor IMCm a fost facilitată de progresele în tehnologiile de scanare metabolică şi mai ales lipidică. Aceste metode de înaltă performanţă permit profilarea cuprinzătoare a metaboliţilor şi lipidelor în probele biologice, oferind o imagine detaliată a stării metabolice a unui individ. Un studiu de referinţă, realizat de Cirulli et al., a introdus o metodă de calculare a IMCm folosind date privind ţesutul adipos. Cercetătorii au dezvoltat un model care prezice IMC-ul bazat pe concentraţiile diferitelor tipuri de lipide în plasma sanguină. Diferenţa dintre acest „IMC metabolic” prezis şi IMC-ul real (IMCmΔ) a fost propusă ca o măsură a sănătăţii metabolice independentă de IMC⁽¹⁰⁾.

Validarea IMCm în cohorte mari

Conceptul de IMCm a fost validat în mai multe cohorte populaţionale mari. De exemplu, un studiu publicat în Nature Communications a utilizat date din Studiul Australian de Diabet, Obezitate şi Stil de Viaţă (AusDiab; n = 10.339) pentru a dezvolta şi valida modele IMCm. Studiul a demonstrat că IMCm relevă informaţii despre dereglarea metabolică şi care sunt independente de IMC-ul măsurat⁽¹¹⁾.

IMCm ca instrument superior
pentru stratificarea riscului cardiovascular

Studii comparative: IMCm versus IMC tradiţional

Mai multe studii au demonstrat performanţa superioară a IMCm comparativ cu IMC-ul tradiţional în stratificarea riscului cardiovascular. Un studiu realizat de Ottosson et al. a arătat că indivizii cu un IMCm ridicat, dar IMC normal, aveau un risc semnificativ crescut de diabet de tip 2 şi mortalitate de toate cauzele comparativ cu cei cu IMCm şi IMC normale⁽¹²⁾.

IMCm şi rezultatele cardiovasculare

Asocierea dintre IMCm şi rezultatele cardiovasculare a fost studiată extensiv. Constatările-cheie includ:

1. Boala coronariană. Un studiu utilizând date din UK Biobank a constatat că indivizii cu IMCm ridicat aveau un risc de 1,7-3,6 ori mai mare de boală coronariană comparativ cu cei cu IMCm normal, independent de IMC-ul lor calculat în mod clasic⁽¹³⁾.
2. Insuficienţa cardiacă. Acelaşi studiu UK Biobank a raportat că IMCm ridicat a fost asociat cu un risc crescut de insuficienţă cardiacă, chiar şi în rândul indivizilor cu IMC normal⁽¹³⁾.
3. Mortalitatea cardiovasculară. Indivizii cla­si­fi­caţi ca „obezi” cu ajutorul statusului lor metabolic aveau un risc de două până la cinci ori mai mare de evenimente cardiovasculare comparativ cu omologii lor cu IMC similar, dar cu anumite caracteristici metabolice opuse.

Mecanismele care stau la baza asocierii IMCm cu  riscul cardiovascular

Performanţa superioară a IMCm în stratificarea riscului cardiovascular poate fi atribuită capacităţii sale de a evidenţia dereglarea metabolică, aceasta nefiind reflectată doar de IMC. Au fost propuse mai multe mecanisme^(8,10,11):

1. Metabolismul lipidic: modelele IMCm încorporează adesea informaţii despre diverse tipuri de lipide, inclusiv trigliceride, esteri de colesterol şi fosfolipide. Alterările acestor lipide sunt strâns legate de riscul cardiovascular.
2. Inflamaţia: anumiţi metaboliţi cuprinşi în modelele IMCm sunt markeri ai inflamaţiei încă din stadiile in­cipiente, care reprezintă un factor-cheie în evoluţia bo­li­lor cardiovasculare.
3. Rezistenţa la insulină: IMCm poate reflecta stadiile iniţiale ale dezvoltării rezistenţei la insulină, un precursor al diabetului de tip 2 şi un factor de risc semnificativ pentru bolile cardiovasculare.
4. Disfuncţia endotelială: unii metaboliţi asociaţi cu IMCm sunt legaţi de disfuncţia endotelială, un marker precoce al aterosclerozei.

Importanţa screeningului pentru indivizii metabolic nesănătoşi

Conceptul de sănătate metabolică independentă de IMC

Recunoaşterea faptului că sănătatea metabolică poate fi independentă de IMC a condus la identificarea unor fenotipuri distincte:

1. Obezitate metabolic sănătoasă (OMS): indivizi cu obezitate (IMC ≥30 kg/m²), dar fără anomalii metabolice.
2. Greutate normală metabolic nesănătoasă (GNMN): indivizi cu IMC normal (18,5-24,9 kg/m²), dar cu anomalii metabolice.

Aceste fenotipuri contestă noţiunea tradiţională că IMC-ul singur este suficient pentru evaluarea sănătăţii metabolice şi a riscului cardiovascular.

Prevalenţa fenotipurilor metabolic nesănătoase

Prevalenţa fenotipurilor metabolic nesănătoase variază între populaţii şi depinde de criteriile utilizate pentru definire. Cu toate acestea, mai multe studii au raportat proporţii semnificative:

1. O metaanaliză realizată de Lin et al. a constatat că aproximativ 35% dintre indivizii obezi ar putea fi clasificaţi ca metabolic sănătoşi⁽¹⁴⁾.
2. În schimb, un alt studiu, realizat de Wildman et al., a raportat că aproximativ 23-25% dintre adulţii cu greutate normală erau metabolic anormali⁽¹⁵⁾.

Riscurile asupra sănătăţii asociate cu fenotipurile metabolic nesănătoase

Numeroase studii au demonstrat că indivizii metabolic nesănătoşi sunt expuşi unui risc crescut pentru diverse afecţiuni, indiferent de greutatea lor:

1. Boli cardiovasculare: indivizii GNMN au prezentat riscuri mai mari comparativ cu omologii lor obezi dar metabolic sănătoşi, chiar şi atunci când au greutăţi similare.
2. Diabet de tip 2: atât GNMN, cât şi obezii metabolic nesănătoşi prezintă şanse crescute de a dezvolta diabet de tip 2, în comparaţie cu omologii lor metabolic sănătoşi din orice categorie.
3. Mortalitate de orice cauză: o metaanaliză largă realizată de Zheng et al. a relevat că obezii metabolic nesănătoşi au rate de mortalitate mai mari în toate categoriile⁽¹⁶⁾.

Strategii de screening pentru sănătatea metabolică

Dată fiind importanţa identificării acestor fenotipuri, au fost propuse mai multe strategii de screening:

1. Testări extinse ale profilului lipidic: deşi accesibilitatea este încă dificilă în practica clinică pentru analize extinse, acestea pot oferi cea mai detaliată evaluare.
2. Identificarea factorilor de risc cardiometabolic: screeningul factorilor tradiţionali, precum tensiunea arterială, profilul lipidic şi glicemia à jeun, ajută la iden­ti­ficarea indivizilor nesănătoşi.
3. Circumferinţa taliei şi raportul talie-înălţime: măsurătorile de adipozitate centrală sunt mai strâns legate de sănătatea metabolică decât calcularea clasicului IMC.
4. Analiza corporală prin bioimpedanţă: oferă estimări ale procentajului şi distribuţiei grăsimii corporale, oferind mai multe informaţii decât metodele tradiţionale.
5. Abordări combinate: utilizarea unei combinaţii de măsurători antropometrice, testări paraclinice şi tehnici de imagistică (de exemplu, scanări DEXA) poate oferi evaluări mai cuprinzătoare^(17-19).

Implicaţii pentru practica clinică
şi sănătatea publică

Reevaluarea strategiilor de diagnostic şi management ale obezităţii

Limitările IMC şi apariţia IMCm ca indicator superior al sănătăţii metabolice necesită o reevaluare a abordărilor actuale pentru diagnosticul şi managementul obezităţii.

1. Dincolo de IMC: clinicienii ar trebui să ia în con­si­de­rare încorporarea unor măsurători suplimentare ale sănătăţii metabolice, cum ar fi măsurarea cir­cum­fe­rin­ţei taliei, analiza compoziţiei corporale şi testările paraclinice metabolice extinse, atunci când sunt dis­po­ni­bile^(16,18).
2. Evaluarea personalizată a riscului: utilizarea IMCm sau a unor instrumente similare de evaluare metabolică poate permite o stratificare mai personalizată a riscului şi, astfel, recomandări de intervenţie adaptate fiecărui pacient^(10,11).
3. Accent pe sănătatea metabolică: strategiile de tratament ar trebui să prioritizeze îmbunătăţirea să­nă­tă­ţii metabolice mai degrabă decât să se concentreze ex­clu­siv pe pierderea în greutate.

Strategii de sănătate publică

Recunoaşterea fenotipurilor metabolic nesănătoase în toate categoriile de IMC are implicaţii pentru strategiile de sănătate publică:

1. Extinderea programelor de screening: ini­ţia­ti­vele de sănătate publică ar trebui să ia în considerare ex­tinderea programelor de screening pentru a identifica in­divizii metabolic nesănătoşi, indiferent de IMC-ul lor.
2. Educaţie şi conştientizare: există o nevoie de a creşte conştientizarea publică cu privire la importanţa sănătăţii metabolice, dincolo de greutate şi IMC.
3. Implicaţii pentru politicile de sănătate: acestea ar putea necesita revizuiri pentru a reflecta complexitatea obezităţii şi a sănătăţii metabolice, depăşind definiţiile simple bazate pe IMC.

Perspective pentru cercetare

Domeniul evaluării sănătăţii metabolice evoluează rapid, cu mai multe arii promiţătoare pentru cercetări viitoare:

1. Studii longitudinale: sunt necesare studii pe termen lung pentru a înţelege mai bine istoria naturală a sănătăţii metabolice şi relaţia sa cu diversitatea evoluţiei pacienţilor.
2. Integrarea datelor domeniilor conexe: combinarea studiilor metabolice cu alte tehnologii sau date relevante (de exemplu, genetice, cardiovasculare) poate oferi evaluări şi mai cuprinzătoare ale sănătăţii metabolice.
3. Dezvoltarea testelor Point-of-Care: cercetarea în dezvoltarea unor metode mai accesibile şi rentabile pentru evaluarea metabolică ar putea facilita adoptarea clinică mai extinsă.
4. Studii de intervenţie: sunt necesare studii clinice pentru a evalua eficacitatea intervenţiilor ţintite pentru îmbunătăţirea sănătăţii metabolice, în special la indivizii metabolic nesănătoşi cu IMC normal.

Concluzii

Limitările IMC-ului ca indicator unic al sănătăţii metabolice şi al riscului cardiovascular au devenit din ce în ce mai evidente^(3,6).

Apariţia IMC metabolic (IMCm) şi a altor tehnici avan­­sate de evaluare metabolică oferă o abordare mai nu­an­ţată şi mai precisă pentru analiza sănătăţii metabo­lice. Aceste instrumente au demonstrat o performanţă su­pe­rioară în stratificarea riscului cardiovascular şi iden­ti­ficarea indivizilor metabolic nesănătoşi în toate cate­go­riile de IMC^(10-12).

Importanţa screeningului pentru sănătatea metabolică, independent de IMC, nu poate fi supraestimată. Fenotipurile metabolic nesănătoase, fie în cazul persoanelor cu greutate normală, fie în cazul celor obeze, sunt asociate cu riscuri crescute de boli cardiovasculare, diabet de tip 2 şi mortalitate de toate cauzele. Acest lucru subliniază necesitatea unei schimbări de paradigmă în modul în care abordăm obezitatea şi sănătatea metabolică atât în practica clinică, dar şi în strategiile de sănătate publică^{(14-16,20,21)}.

Integrarea tehnicilor avansate de evaluare metabolică în practica clinică de rutină oferă promisiunea unor abordări mai personalizate şi eficiente pentru prevenirea şi gestionarea bolilor cardiometabolice. Pe de altă parte, această tranziţie va necesita cercetări continue, dezvoltarea unor instrumente de screening accesibile şi actualizări ale ghidurilor clinice şi ale politicilor de sănătate publică^(17-19).

În concluzie, în timp ce IMC rămâne un instrument util de screening iniţial, viitorul evaluării sănătăţii metabolice constă în abordări mai cuprinzătoare care surprind complexitatea metabolismului uman. Prin adoptarea acestor metode avansate, se vor realiza progrese semnificative în abordarea poverii globale a obezităţii şi a tulburărilor metabolice asociate^(10,11,20).

Autori pentru corespondenţă: Florin Gabriel Pănculescu E-mail: gabriel.panculescu@yahoo.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.