Importanţa diagnosticului etiologic rapid în gastroenterita acută la pacienţii pediatrici

Introducere

Gastroenteritele acute definesc o patologie a tractului digestiv cu debut rapid, frecvent întâlnită în rândul populaţiei de vârstă pediatrică, reprezentând un factor de mortalitate şi morbiditate crescut atât prin patologia în sine, cât şi prin complicaţiile instalate în cazul unor episoade repetate^(1,2).

Din punct de vedere etiologic, gastroenteritele sunt dominate de virusuri; până la apariţia vaccinului pentru rotavirus, acest agent viral era cel mai frecvent incriminat în apariţia diareei la copii^(3,4). Istoria vaccinului pentru rotavirus a început în anul 1998, cu vaccinul Rotashield, care a fost retras de pe piaţă un an mai târziu din cauza complicaţiilor severe asociate; din anul 2006, vaccinul este autorizat în SUA.

Etiologia bacteriană este diferită în funcţie de reprezentarea geografică şi de statusul socioeconomic, fiind dominată de E. coli enterotoxicogen (ETEC), care este cel mai important agent bacterian identificat la copiii din zonele în curs de dezvoltare, urmat de Campylobacter, Salmonella şi Shigella. În ţările dezvoltate, Campylobacter, Slamonella, Shigella şi Escherichia coli enterohemoragic (EHEC) sunt principalii agenţi bacterieni incriminaţi în etiologia gastroenteritei acute^(4,5).

OMS defineşte diareea ca fiind pasajul a trei sau mai multe scaune de consistenţă moale sau lichide pe parcursul a 24 de ore, cu menţiunea că în această definiţie nu sunt încadrate scaunele nou-născuţilor sau sugarilor alăptaţi exclusiv, a căror consistenţă fiziologică este mai moale şi păstoasă⁽⁶⁾.

Din punctul de vedere al duratei, diareea poate fi clasificată în diaree acută şi diaree persistentă. Diareea acută este diareea cu debut brusc, cu semne şi simptome caracteristice (± vărsături, stare generală alterată, lipsa apetitului, febră) şi cu o durată mai mică de două săptămâni, iar diareea cronică sau persistentă persistă mai mult de 14 zile⁽⁷⁾.

În prezent, este dificil de realizat un diagnostic etiologic rapid, ieftin şi uşor al gastroenteritelor. Standardul de aur este reprezentat de coprocultură, investigaţie care necesită timp, iar managementul terapeutic al copilului este iniţiat adesea în lipsa unei investigaţii care să ne ajute la stabilirea rapidă a diagnosticului etiologic, abordarea terapeutică putând fi în necorcordanţă cu etiologia agentului care a cauzat gastroenterita acută⁽⁸⁾.

Această revizuire îşi propune să evidenţieze morbiditatea şi mortalitatea încă crescute la copii în urma gastroenteritelor, să investigheze rolul citokinelor în determinarea agentului patologic, alături de corelarea tabloului clinic cu inflamaţia în gastroenterita acută la populaţia pediatrică, în lumina datelor recente din literatură. De asemenea, ne dorim să prezentăm principalele efecte negative ale episoadelor repetate de gastroenterită acută în rândul populaţiei pediatrice şi să atragem atenţia asupra consumului, adesea nejustificat, de antibiotice, alăturându-ne astfel luptei mondiale pentru stoparea administrării de antibiotice fără certitudinea etiologiei bacteriene a unei patologii.

Rolul citokinelor în inflamaţia
tractului digestiv

Conform studiilor, tractul gastrointestinal uman însumează o biomasă a microorganismelor de aproximativ un kilogram, motiv pentru care celulele din această zonă sunt supuse potenţialelor riscuri de inflamaţie mai frecvent decât alte biomase^(9–11).

Citokinele sunt reprezentative în patogenia imună a infecţiilor virale şi bacteriene, nu doar de la nivelul tractului gastrointestinal. Astfel, nivelurile interleukinelor 6 şi 8 au fost examinate în diferite studii, care au încercat să stabilească o corelaţie între nivelurile acestora şi faza acută a gastroenteritelor acute, alături de stabilirea diagnosticului etiologic^(12,13).

Interleukina 8 apare în faza acută a inflamaţiilor cauzate de bacterii, virusuri sau paraziţi de la nivelul tractului gastrointestinal, motiv pentru care a fost propusă ca biomarker de diagnostic sau tratament în multiple patologii inflamatorii ale aparatului digestiv. Mai mult, studierea genotipurilor de IL-8 ar putea conduce la apariţia unor vaccinuri, reducând astfel morbiditatea şi mortalitatea cauzate de gastroenteritele acute^(14,15).

Conform studiilor de specialitate, IL-6 poate ajuta la diferenţierea diareei de cauză bacteriană de cea nebacteriană, datorită faptului că prezintă niveluri semnificativ mai mari în cazul pacienţilor cu diaree de origine bacteriană. Nivelurile serice ale IL-6 pot fi corelate în timp real şi cu severitatea inflamaţiei de la nivelul tractului gastrointestinal^(16,17). Cu toate acestea, studierea IL-6 şi IL-8 ca biomarkeri în boala diareică acută este încă limitată.

Efectele negative acute şi cronice
ale gastroenteritelor

Gastroenteritele acute repetate sau incorect tratate conduc la atrofia vilozităţilor şi la deteriorarea ba­rie­rei intestinale. Aceste modificări patologice aso­cia­ză o absorbţie deficitară a macronutrienţilor şi mi­cro­nu­tri­en­ţilor esenţiali unei dezvoltări optime. Astfel, copiii cu episoade repetate de gastroenterită vor avea într-un final un deficit de creştere şi dezvoltare, cel mai frecvent afectate fiind înălţimea şi greutatea corporală^(18-20).

Creşterea şi dezvoltarea sunt afectate şi din cauza faptului că multe mame, sub îndrumări greşite, renunţă în timpul episoadelor de gastroenterită acută la alăptare. În această situaţie, copilul nu doar că este supus unui stres din cauza inflamaţiei gastrointestinale, ci şi stresului psihoemoţional, din cauza unei ablactări bruşte şi deloc necesare. Toate ghidurile de specialitate recomandă continuarea alăptării atunci când nou-născutul sau sugarul are un episod de gastroenterită acută⁽²¹⁾.

Malnutriţia asociată gastroenteritelor acute este un factor favorizant pentru morbiditate şi mortalitate în rândul pacienţilor pediatrici. Astfel, conform studiilor, peste jumătate din decesele premature asociate bolii diareice acute au fost asociate cu malnutriţia. Acest aspect ar trebui să ne atragă atenţia asupra importanţei nutriţiei echilibrate a copiilor în general, dar, mai mult decât atât, asupra nutriţiei copiilor cu diaree. Deşi suntem în anul 2024, în faţa unui episod de diare, nu toţi copiii beneficiază de recomandările actuale ale ghidurilor privind managementul acestei patologi. Din nefericire, încă se recomandă întreruperea alăptării sau introducerea unor regimuri alimentare stricte, care nu fac decât să defavorizeze managementul terapeutic în cazul gastroenteritelor acute. Aceste recomandări nutriţionale destul de dure, pe fondul unui organism malnutrit, favorizează creşterea procentajului de morbiditate şi mortalitate asociate gastroenteritelor acute^(18,22).

Malnutriţia şi gastroenterita se influenţează reciproc într-un mod negativ. Astfel, un copil cu gastroenterită acută şi malnutriţie asociază rate mai mari de morbiditate şi mortalitate, la evaluarea unui lot de 335 de copii cu vârste sub 6 ani internaţi pentru malnutriţie moderată sau severă, aceştia asociind într-un procentaj semnificativ (aproape 70%) boala diareică acută drept complicaţie la internare^(18,23).

Deshidratarea este o situaţie patologică întâlnită frecvent la copiii mici. Diareea, din cauza numărului crescut de scaune apoase sau lichide asociat vărsăturilor, cauzează des deshidratare. Copiii cu vârsta sub 5 ani prezintă cele mai mari procentaje de morbiditate şi mortalitate în cazul diareei, fiind şi cei mai expuşi riscului de deshidratare. Acesta este un motiv în plus pentru un protocol care să identifice rapid etiologia şi gravitatea bolii diareice acute la populaţia pediatrică^(24-28).

Deshidratarea, în funcţie de concentraţia sodiului, se clasifică în mai multe categorii. Deshidratarea izonatrenică are cel mai bun prognostic şi este cel mai des întâlnită (70-80%). În cadrul examenului clinic, vom identifica tahicardie, oligurie, absenţa secreţiilor lacrimale, tegumente şi mucoase uscate, cu scăderea turgescenţei pielii, ochii scufundaţi în orbite şi fontanela anterioară deprimată în cazul nou-născuţilor şi sugarilor. Forma severă a deshidratării se traduce prin instalarea anuriei, tegumente reci şi umede, hipotensiune arterială, iar în final, pierderea stării de conştienţă. Acest tablou clinic este caracteristic şocului hipovolemic^(24,28).

Mai puţin frecventă, deshidratarea hiponatremică apare în 10-15% din cazuri. Iar simptomatologia este diferită, în funcţie de cât de mult vor scădea valorile sodiului. Într-o primă fază, când sodiul este sub 125 mmol/L, observăm o alterare a stării generale, alături de greaţă^(29-31). La valori ale sodiului sub 115 mmol/L apar dezorientarea temporospaţială, migrena şi instalarea unei stări de letargie. Lipsa intervenţiei terapeutice poate cauza hernia trunchiului cerebral, cu stop respirator, comă şi deces⁽²⁸⁾.

Deshidratarea prin hipernatremie apare atunci când valorile sodiului sunt peste limita superioară a intervalului de referinţă. Reprezintă aproximativ 10-20% din totalul deshidratărilor, iar senzaţia de sete în contrast cu lipsa aparentă a deshidratării este o caracteristică a acestui tip de deshidratare, alături de iritabilitate, letargie, convulsii, hipertonie şi în final comă^(28,31).

Tratamentul în diaree este cel mai adesea empiric, iar din această cauză, utilizarea nejustificată a antibioticelor, în paralel cu creşterea rezistenţei la terapia antibacteriană, este îngrijorător de mare, alături de posibilitatea reacţiilor adverse cauzate de terapie şi de afectarea microbiomului intestinal, în absenţa unor recomandări de probiotice bine alese^(32,33).

Discuţie

Boala diareică acută a fost mereu un subiect intens cercetat, din cauza numărului mare de îmbolnăviri produse în rândul pacienţilor pediatrici, în special la cei cu vârsta sub 5 ani. Un raport al OMS din anul 2003 prezintă date asemănătoare cu cele din anul 1980, şi anume 3,2 episoade de diaree/an la grupa de vârstă sub 5 ani, un procentaj îngrijorător dacă ţinem seama de faptul că între cele două perioade raportate există 23 de ani de evoluţie medicală, socială şi umană.

Aproximativ 20 de ani mai târziu, deşi rapoartele arată o scădere a prevalenţei cazurilor de diaree, totuşi continuă să plaseze boala diareică acută pe locul al doilea drept cauză de mortalitate şi morbiditate la copiii cu vârsta sub 5 ani⁽⁷⁾.

În baza unui studiu care a analizat concentraţia IL-6 şi IL-8 la copii cu gastroenterită acută comparativ cu lotul-martor, s-a constatat că nivelul seric de IL-6 este semnificativ mai crescut comparativ cu IL-8 la lotul copiilor cu gastroenterită acută. Din punctul de vedere al corelaţiei cu agentul etiologic, s-a observat o creştere marcantă a IL-6 la pacienţii care au avut diaree de etiologie bacteriană. Nivelul de IL-8 a prezentat, de asemenea, o creştere în grupul pacienţilor cu diaree versus lotul-martor, dar nu a fost identificată o creştere semnificativ mai mare la cei cu infecţie bacteriană comparativ cu lotul de infecţie virală, motiv pentru care IL-6 poate deveni un marker important în stabilirea etiologiei bolii diareice acute la copii (figura 1)^(13,34).
 

Rezistenţa la antibiotice în cazul diareei cu Salmonella a condus studiile de specialitate spre diferite variante terapeutice care ar putea să reducă nivelurile de IL-8. S-a observat că suprimarea ARNm IL-8 alături de îmbunătăţirea ARNm hBD-2 în celulele SW480 care erau infectate cu Salmonella în urma terapiei cu statine, în cadrul unui studiu ce a analizat expresia ARNm IL-8 cu ajutorul PCR cantitative în timp real (RT-PCR), au condus la o reducere a expresiei de ARNm IL-8 atunci când concentraţia de statină a fost între 10 şi 20 µM şi la îmbunătăţirea expresiei ARNm IL-8 la concentraţii ale statinelor de peste 50 µM⁽³⁵⁾.

Într-un studiu multicentric, la un număr de 8060 de pacienţi, s-a evidenţiat riscul de morbiditate şi mortalitate în timpul tratamentului, dar şi după externare, în cazul copiilor cu vârste mici. 1,5% din totalul lotului de copii au decedat după externare, iar acest lucru atrage atenţia asupra riscului major la care este supus un copil pe termen scurt după un episod de diaree şi ne face să regândim abordarea pacientului pediatric cu gastroenterită acută⁽³⁶⁾.

Importanţa unui diagnostic etiologic rapid în diaree are la bază şi un studiu efectuat în Kenya, pe o durată de şapte ani, al cărui grup-ţintă populaţional au fost sugarii şi copiii între 2 şi 59 de luni. Astfel, s-a observat că aproximativ 30% din totalul pacienţilor au primit antibioterapie nejustificat, iar durata insuficientă de prescripţie a antibioticelor a fost, la rândul ei, semnalată într-un procentaj important. Acest studiu argumentează încă o dată importanţa administrării justificate a antibioterapiei şi pentru un interval suficient, astfel încât agentul bacterian sensibil la antibioticul administrat să fie eliminat, nu doar să îl ajutăm să devină din sensibil rezistent^(37-39).

Majoritatea studiilor clasează interleukina 6 ca fiind un bun marker în determinarea etiologiei. Astfel, analizând studiile menţionate anterior, putem spune că, într-un moment în care se cere un protocol rapid de a diferenţia etiologia virală de cea bacteriană, IL-6 prezintă toate avantajele pentru a deveni standardul de aur al diagnosticului etiologic rapid în boala diareică acută^(34,40,41).

Concluzii

Deşi suntem în anul 2024, gastroenterita acută încă asociază rate de mortalitate şi morbiditate deloc de neglijat, iar necesitatea unui protocol de diagnostic etiologic rapid şi modalitatea de a determina în timp real severitatea inflamaţiei, pentru a putea ajusta prompt managementul terapeutic, sunt piloni esenţiali pentru a reduce efectele secundare cauzate de gastroenteritele acute, în special atunci când acestea sunt repetate sau apar pe fondul unui organism imunocomprimat.

Incidenţa crescută a cazurilor de gastroenterită acută este o dublă povară, deoarece predispune pacientul pediatric la malnutriţie, retard de creştere, întreruperea alăptării, afectarea dezvoltării cognitive şi creşte costurile unităţilor sanitare, prin numărul mare al celor care necesită internare.

Considerăm utile studii viitoare, mai ample, pe acest subiect, care să aducă informaţiile necesare pentru a pune bazele unui protocol etiologic rapid, ieftin şi sigur în gastroenteritele acute la populaţia pediatrică. 

Autori pentru corespondenţă: Heidrun Adumitrăchioaiei E-mail: ad.heidi91@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.