Abordarea disfuncţiei tiroidiene în sarcină

Introducere

Sarcina are un impact deosebit asupra glandei tiroide şi a funcţiei sale. Adaptarea inadecvată a glandei la modificările specifice perioadei gestaţionale duce la dezechilibrarea homeostaziei acesteia şi la pierderea parţială a funcţiei ei. Numeroşi factori, precum creşterea titrurilor plasmatice ale hormonilor tiroidieni prin creşterea beta-HCG, pierderile de iod prin creşterea filtrării glomerulare, tulburările în distribuţia iodului transplacentar sau afectarea metabolismului periferic al hormonilor tiroidieni duc la apariţia hipotiroidiei la femeile cu rezervă tiroidiană limitată sau deficit de iod⁽¹⁾.

Având în vedere heterogenicitatea subunităţii beta a TSH-ului şi a gonadotropinei corionice umane, stimularea producţiei endogene de hormoni tiroidieni ar putea mima apariţia tireotoxicozei. Creşterea titrului hormonilor tiroidieni liberi în ser este frecvent identificată la pacientele cu hiperemeză gravidică, dar nu necesită instituirea unui tratament, dată fiind evoluţia limitată a acestor variaţii biochimice⁽²⁾.

Hormonii tiroidieni materni au un rol deosebit în dezvoltarea normală a fătului, dat fiind faptul că glanda tiroidă fetală începe sinteza hormonală după cea de-a 16-a săptămână de sarcină, motiv pentru care disfuncţia tiroidiană maternă poate avea efecte nefaste asupra produsului de concepţie⁽³⁾.

Hipotiroidismul şi sarcina

Hipotiroidismul clinic este definit printr-o valoare scăzută a fracţiunii libere a hormonului T4 (fT4) şi prin creşterea concentraţiei serice de hormon de stimulare tiroidiană (TSH), fiind întâlnit în 0,5% din cazuri în sarcină, pe când hipotiroidismul subclinic (TSH crescut, fT4 normal) apare în 4-8% din sarcini⁽⁴⁾. Diagnosticul acestei afecţiuni este confirmat prin dozările biochimice ale TSH şi fT4. Intervalele de referinţă pentru testarea funcţiei tiroidiene la femeile gravide diferă de cele ale restului populaţiei, la fel cum diferă şi între cele trei trimestre de sarcină la aceeaşi pacientă. Având în vedere că media nivelului de TSH în primul trimestru de sarcină este mai mică decât cea a femeilor negravide, implementarea unor intervale specifice fiecărui trimestru de sarcină este recomandată pentru a evita subdiagnosticarea acestei afecţiuni⁽⁵⁾.

Numeroase complicaţii pot apărea în cazul instalării hipotiroidismului clinic. Acestea sunt reprezentate de naşterea prematură, greutatea mică la naştere, diabetul gestaţional, hipertensiunea arterială indusă de sarcină, anormalităţi placentare, moartea fetală in utero şi avortul spontan. Într-un studiu legat de deficitul hormonilor tiroidieni în sarcină, care a inclus 25000 de gravide în trimestrul al doilea de sarcină, Haddow et al. au evidenţiat efectele dezastruoase pe care le-a avut hipotiroidismul de sarcină asupra dezvoltării neuropsihice a feţilor. Media IQ-ului copiilor născuţi din mame cu niveluri crescute de TSH a fost cu 7 puncte mai mică decât cea a copiilor cu mame ale căror TSH pe parcursul sarcinii a fost în parametri fiziologici (p=0,005)^(3,5,6,13).

Hipotiroxinemia izolată în sarcină este definită ca o valoare TSH maternă normală, în contrast cu o concentraţie serică a fT4 sub percentila 5 sau 10. Deoarece există date insuficiente cu privire la efectele adverse ale hipotiroxinemiei izolate în sarcină, nu este indicată tratarea acesteia⁽⁷⁾.

Multe studii subliniază riscurile ineluctabile care pot apărea în absenţa unui tratament corespunzător pentru hipotiroidismul subclinic. Din acest motiv, clinicienii ar trebui să fie prompţi în iniţierea terapiei cu hormoni tiroidieni de sinteză în asemenea circumstanţe.

Managementul hipotiroidismului

În cazul unei gravide hipotiroidiene cu tratament substitutiv preconcepţional, se recomandă creşterea dozei de levotiroxină cu aproximativ 25-50%.

Cantitatea de levotiroxină necesară depinde şi de etiologia afecţiunii, fiind mai mare în cazul hipotiroidismului indus chirurgical sau post-ablaţie cu iod radioactiv.

Când deficitul de hormoni tiroidieni este descoperit în sarcină, se recomandă iniţierea cu următoarele doze de levotiroxină:

• 1,20 µg/kg/zi pentru hipotiroidismul subclinic cu valori TSH ≤4,2 mU/l

• 1,42 µg/kg/zi pentru hipotiroidismul subclinic cu valori ale TSH-ului între 4,2 şi 10 mU/l

• 2,33 µg/kg/zi pentru hipotiroidismul clinic.

Luarea în evidenţă a gravidei în cabinetul de medicină de familie presupune, de asemenea, recomandarea efectuării unui set de analize, printre care necesare pentru screeningul funcţiei tiroidiene sunt: fT4 şi TSH+/-ac anti-TPO.

Valorile TSH-ului ar trebui reevaluate la cel puţin 4-6 săptămâni în primul trimestru şi ulterior o dată/trimestru, iar doza de levotiroxină ar trebui ajustată pentru reducerea TSH-ului <2,5 mU/l sau în funcţie de valorile de referinţă specifice fiecărui trimestru de sarcină⁽⁵⁾.

Gravidele eutiroidiene cu anticorpi anti-TPO pozitivi trebuie monitorizate în eventualitatea instalării hipotiroidismului şi evaluate la 4 săptămâni în prima jumătate de sarcină şi cel puţin o dată între săptămânile 26 şi 32 de sarcină⁽⁷⁾.

Post-partum, doza de levotiroxină ar trebui ajustată la valorile preconcepţionale, iar TSH-ul seric ar trebui reevaluat la 6 săptămâni distanţă⁽⁷⁾.

Screeningul funcţiei tiroidiene în sarcină

Screeningul este un proces care identifică populaţia aparent sănătoasă la risc de a dezvolta o afecţiune. Screeningul universal pentru gravidele asimptomatice în primul trimestru de sarcină este controversat. American Thyroid Association recomandă măsurarea TSH-ului la gravidele simptomatice dintr-o zonă cu deficit moderat-sever de iod sau cu istoric familial de boli tiroidiene, diabet zaharat de tip 1, istoric de avorturi spontane/naşteri premature, iradiere cervicală sau obezitate morbidă (IMC >40 kg/m²). În ghidurile Societăţii Americane de Endocrinologie, unii membri au recomandat screeningul, pe când alţii nu. Toate recomandările actuale susţin o strategie de screening ţintită, dar o asemenea strategie ar putea omite între 33% şi 80% din cazurile cu hipotiroidism^(6,8).

Hipertiroidismul şi sarcina

Diagnosticul de hipertiroidism se stabileşte în contextul existenţei unor valori scăzute de TSH şi al unor concentraţii serice crescute de fT4. Hipertiroidismul în sarcină se poate manifesta sub diverse forme, pacientele având următorul tablou clinic: tahicardie, diaforeză, hipertensiune, palpitaţii, insomnie, pierdere în greutate, intoleranţă la căldură, tranzit intestinal accelerat, tremor. Dacă substratul acestuia este boala Graves, putem evidenţia şi proptosis (exoftalmie) în 50% din cazuri şi mixedem pretibial – sub 10% din cazuri. Intervalele de referinţă pentru TSH rămân aceleaşi şi în cazul hipertiroidismului. Hipertiroidismul în sarcină are diverse etiologii. O formă uşoară de hipertiroidism poate apărea în primul trimestru de sarcină, din cauza creşterii valorii beta-HCG-ului. Această condiţie este cunoscută ca tireo­toxicoză gestaţională tranzitorie, caracterizată printr-un TSH supresat şi o concentraţie serică crescută de fT4, şi se rezolvă de cele mai multe ori cu progresia sarcinii, nivelul fT4 normalizându-se între 14 şi 20 de săptămâni de sarcină. Se poate asocia cu hiperemeză gravidică, în care testele de laborator sunt sugestive pentru hipertiroidism în 70% din cazuri, deşi puţine paciente devin simptomatice. Această modificare tranzitorie din sarcină nu necesită tratament cu antitiroidiene de sinteză.

Boala Graves este o afecţiune autoimună a tiroidei, care se manifestă prin tireotoxicoză, fiind diagnosticată prin identificarea în serul matern a anticorpilor anti-receptor TSH (TRab). Hipertiroidismul gestaţional tranzitoriu se diferenţiază de boala Graves prin absenţa modificărilor de laborator/a simptomatologiei preconcepţionale, absenţa guşii, a exoftalmiei, iar în ceea ce priveşte analizele de laborator, întâlnim TSH/fT4 sugestive pentru hipertiroidism, absenţa anticorpilor TRab şi revenirea la normal a valorilor fT4 în a doua parte a sarcinii⁽⁸⁾.

Antitiroidienele de sinteză. Terapia medicamentoasă este recomandată pacientelor care suferă de boala Graves, adenom tiroidian toxic sau guşă multinodulară toxică. În acest sens, scopul terapiei este de a utiliza doza minimă de antitiroidiene de sinteză care ar putea să ţină sub control evoluţia bolii, pentru a evita apariţia complicaţiilor materno-fetale. Doza va trebui ajustată astfel încât nivelul seric de fT4 să fie menţinut la limita superioară a intervalului normal de referinţă, în scopul prevenirii afectării fetale prin deficit de hormoni tiroidieni şi a hipotiroidismului indus medicamentos. Atât propiltiouracilul, cât şi carbimazolul traversează placenta şi influenţează negativ dezvoltarea fetală, riscurile asociate fiind guşa fetală şi hipotiroidismul tranzitoriu. Ambele medicamente pot produce granulocitoză maternă.

Propiltiouracilul este recomandat ca terapie de primă linie în tratarea hipertiroidismului asociat sarcinii, întrucât carbimazolul este asociat cu malformaţii congenitale fetale. Endocrinologul sau medicul curant cu experienţă în tratarea afecţiunilor tiroidiene trebuie să ajusteze doza terapeutică în concordanţă cu severitatea hipertiroidismului. În post-partum, medicul neonatolog trebuie să fie informat dacă în timpul sarcinii mama a urmat vreun tratament cu antitiroidiene de sinteză sau dacă a avut anticorpi TRab în sarcină, pentru o monitorizare atentă a funcţiei tiroidiene a nou-născutului. Există un risc crescut de recurenţă a bolii Graves în perioada post-partum, îndeosebi în cazul gravidelor care au sistat terapia medicamentoasă în timpul sarcinii. Lăuzele pot folosi levotiroxină sau antitiroidiene de sinteză chiar şi în perioada alăptării^(7,9).

Tiroidita post-partum

Tiroidita cu debut în perioada post-partum poate avea ca substrat atât hipotiroidismul, cât şi tireotoxicoza, sau ambele în primul an după naştere. Incidenţa tiroiditei este de 7-10%, variind în funcţie de cantitatea de iod din alimentaţie şi de anumiţi factori genetici⁽¹¹⁾.

Această afecţiune apărută în post-partum este iniţiată de adaptarea necorespunzătoare a imunităţii după supresia acesteia din timpul sarcinii, în general la persoanele cu o susceptibilitate crescută de a dezvolta o afecţiune a glandei tiroide.

De regulă, manifestările asociate tiroiditei post-partum nu sunt evidenţiate la controlul de 6 săptămâni după naştere, de aceea ar trebui ca medicii de familie să ţină cont de apariţia acesteia şi după perioada de lăuzie. Suplimentările cu seleniu par a fi eficiente în prevenţia apariţiei tiroiditei post-partum la pacientele cu risc. Evaluarea TSH-ului timp de 5-10 ani post-partum ar trebui luată în considerare, deoarece aceste paciente au un risc mai mare de a dezvolta hipotiroidism clinic^(9,10,11,12).

Concluzii

• Disfuncţia tiroidiană în timpul sarcinii este o afecţiune obstetricală comună, manageriată în primul rând de medicul de familie. Ca rezumat la cele amintite anterior, vom sublinia principalele recomandări:

• Intervalele de referinţă ale TSH-ului specifice fiecărui trimestru de sarcină trebuie respectate.

• Diagnosticul de hipotiroidism clinic este definit ca prezenţa unui nivel ridicat de TSH (>2,5 mUI/l) concomitent cu un nivel scăzut de fT4 seric.

• Pentru pacientele cu hipotiroidism confirmat preconcepţional, monitorizarea funcţiei tiroidiene ar trebui făcută, în mod ideal, preconcepţional, la confirmarea sarcinii sau la primul consult antenatal, la două săptămâni de la ajustarea dozei de levotiroxină, cel puţin trimestrial şi la 2-6 săptămâni post-partum.

• În cazul hipotiroidismului confirmat la diagnosticarea sarcinii, doza de levotiroxină trebuie să fie crescută cu 25 µg/zi.

• Pentru pacientele nou diagnosticate, doza iniţială de levotiroxină va fi de 100 µg/zi, ajustată ulterior după repetarea analizelor de laborator la două săptămâni distanţă.

• Dacă medicul de familie nu poate controla eficient nivelul TSH-ului, acesta va îndruma pacienta spre un serviciu de endocrinologie.

• Dacă sunt identificaţi anticorpi antireceptori de TSH, medicul de familie trebuie să îndrume pacienta spre un consult endocrinologic, iar medicul curant obstetrician trebuie să fie de asemenea informat.

• Toate femeile cu hipertiroidism ar trebui evaluate încă de la începutul sarcinii de un medic endocrinolog şi un obstetrician. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.