ENDOCRINOLOGIE

Sindromul ovarelor polichistice

 Polycystic ovary syndrome

First published: 28 mai 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.135.3.2020.3239

Abstract

Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a complex disorder, commonly encountered in women during the reproductive period and sums up a series of heterogeneous endocrine im­pair­ments, such as: menstrual disorders, polycystic ovaries, hyper­an­dro­genism. The prevalence of this condition is 15-20% of the total fertile women, depending on the di­ag­nos­tic cri­te­ria used. The etiology was not clearly es­ta­blished, but as risk factors for the development of PCOS, we remind: obesity, insulin re­sis­tance/hy­per­insulinemia, gestational diabetes. Studies sug­gest that women affected by this syndrome are more sus­cep­ti­ble to cardiovascular disease, depression or bipolar di­sor­der. Due to a lack of agreement in the diagnostic cri­te­ria for PCOS, various guidelines have been created for the correct elaboration of a diagnosis and the es­ta­blish­ment of an individualized therapeutic behaviour.

Keywords
polycystic ovary, obesity, insulin resistance, hyperandrogenism, multidisciplinary approach

Rezumat

Sindromul ovarelor polichistice (SOP) este o afecţiune com­ple­xă, frecvent întâlnită în rândul femeilor în perioada re­pro­duc­tivă, care însumează o serie de tulburări endocrine he­te­ro­ge­ne, pre­cum dereglări menstruale, ovare polichistice sau hi­per­an­dro­ge­nism. Prevalenţa acestei afecţiuni este de 15-20% din to­ta­lul fe­mei­lor fertile, depinzând de criteriile de diagnostic fo­lo­si­te. Etio­lo­gia nu a fost clar stabilită, dar ca factori de risc pen­tru apa­ri­ţia SOP amintim: obezitatea, insulinorezistenţa/hi­per­in­su­li­ne­mia, diabetul gestaţional. Studiile sugerează că femeile afec­ta­te de acest sindrom sunt mai susceptibile la apariţia bo­lii cardiovasculare, depresiei sau a tulburărilor bipolare. Având în vedere lipsa unui consens în privinţa criteriilor de diag­nos­ti­care a SOP, au luat naştere diverse ghiduri care ne în­dru­mă spre întocmirea corectă a unui diagnostic şi stabilirea unei conduite terapeutice individualizate.

Introducere

Sindromul ovarelor polichistice (SOP) reprezintă cea mai frecventă afecţiune în rândul femeilor de vârstă reproductivă, fiind un sindrom ce interesează nu doar ovarele, cum îi sugerează denumirea, ci şi diverse sisteme, având un impact major pe termen lung asupra fertilităţii, a metabolismului glucozei, determinând insulinorezistenţă, asupra aparatului cardiovascular, prin dislipidemie, şi asupra funcţiei psihice, manifestându-se prin diverse tulburări anxioase, bipolare sau depresive. Drept complicaţii ale acestui sindrom în asociere cu sarcina, se numără diabetul gestaţional, preeclampsia, macrosomia fetală sau creşterea mortalităţii perinatale(3,4).

În ultimele decade s-a dorit realizarea unui model universal pentru diagnosticarea SOP, dar, din nefericire, nu s-a ajuns la un consens în această direcţie. Drept urmare, Societatea Europeană de Reproducere Umană şi Embriologie (ESHRE) a publicat în anul 2018 un Ghid internaţional privind screeningul, criteriile de diagnostic şi tratamentul sindromului de ovare polichistice.

Evaluare şi diagnostic

1. Cicluri menstruale neregulate şi disfuncţie ovulatorie

Conform ESHRE, ciclurile menstruale neregulate se definesc ca:

  • normale în primul an după menarhă, în contextul tranziţiei pubertale;

  • >1 şi <3 ani după menarhă: cicluri menstruale la interval <21 de zile sau >45 de zile;

  • >3 ani după menarhă – perimenopauzal: <21 sau >35 de zile/ <8 cicluri menstruale/an;

  • amenoree primară după 15 ani sau >3 ani de la telarhă.

Disfuncţia ovulatorie poate coexista cu ciclurile menstruale regulate, de aceea se recomandă evaluarea progesteronului seric în vederea stabilirii anovulaţiei.

2. Hiperandrogenism seric

Evaluarea hiperandrogenismului seric este utilă în diagnosticarea sindromului de ovare polichistice, îndeosebi în cazurile în care nu există obiectivări clinice (ex.: hirsutismul).

Evaluarea hiperandrogenismului în suspiciunea SOP se realizează ţintit, prin dozarea următorilor parametri:

  • testosteron liber

  • FAI (Free Androgen – Index)

  • testosteron biodisponibil

  • androstendion şi DHEA se pot doza dacă testosteronul liber şi cel total nu sunt crescute.

3. Hiperandrogenism clinic

  • Acnee (la adolescenţi – acnee severă).

  • Alopecie – scorul Ludwig evaluează gradul şi distribuţia alopeciei.

  • Hirsutism – folosind scala vizuală Ferriman-Gallwey, (mFG) ≥4-6, care variază în funcţie de etnie.

4. Evaluarea ecografică

Ecografia transvaginală, folosind o frecvenţă de 8 MHz, este de preferat în evaluarea SOP.

Semnele ecografice includ: >20 de foliculi ovarieni pe unul sau ambele ovare, un volum ovarian ≥10 ml, cu excluderea prezenţei corpului luteal, a chisturilor sau a foliculilor dominanţi(5).

Măsurarea gonadotropinelor FSH şi LH în faza precoce foliculară, între zilele 1 şi 5 ale ciclului menstrual, împreună cu estradiolul plasmatic ne pot ghida spre diagnosticarea insuficienţei ovariene premature. Supresia gonadotropinelor şi a estradiolului indică o etiologie centrală, hipotalamică sau pituitară, în această situaţie fiind necesară evaluarea prolactinei şi a funcţiei tiroidiene.

Determinarea hormonului anti-müllerian (AMH), concomitent cu determinarea numărului foliculilor ovarieni, este un mijloc util de evaluare a rezervei ovariene şi nu depinde de fazele ciclului menstrual(6).

Tratamentul sindromului de ovare polichistice

În sindromul ovarelor polichistice, tratamentul vizează simptomatologia centrală a tabloului clinic: infertilitate, hiperandrogenism clinic, obezitate, tulburări ale ciclului menstrual.

Primul pas în cazul pacientelor obeze care suferă de SOP este modificarea stilului de viaţă. Există o asociere evidentă între obezitate, rezistenţa la insulină, dereglări menstruale şi infertilitate. Chiar şi intervenţii minore în stilul de viaţă au un impact major asupra restabilirii fertilităţii, iar scăderea în greutate cu aproximativ 2-5% din greutatea iniţială contribuie în mod evident la restabilirea ovulaţiei şi la creşterea sensibilităţii la insulină(12).

Pentru femeile care doresc să conceapă, clomifenul rămâne cea mai bună opţiune, prin acţiunea sa directă asupra axului hipotalamopituitar, reuşind să restabilească eficient ciclurile ovulatorii.

Metformin este o altă opţiune pentru femeile care doresc să îşi recapete fertilitatea, efectele sale benefice instalându-se în primele şase luni de tratament, deşi mecanismul prin care acesta restabileşte ovulaţia este controversat. Acest derivat de biguanide nu doar reduce rezistenţa la insulină şi scade tensiunea arterială, dar are un efect benefic şi asupra profilului lipidic, protejând sistemul cardiovascular. Deşi studii din trecut nu au confirmat efectul benefic al metforminului asupra hiperandrogenismului clinic, actualmente se cunoaşte rolul acestuia în tratamentul hirsutismului, al acneei şi al Acanthosis nigricans(7).

Inhibitorii de aromatază previn sinteza estrogenilor din androgeni şi printr-un feedback hipotalamo-hipofizar determină creşterea FSH. Se pare că aceştia au mai puţine efecte adverse decât are citratul de clomifen, neafectând receptorii centrali şi endometriali de estrogen(6).

Altă opţiune terapeutică adresată femeilor infertile sunt gonadotropinele, folosite ca linia a doua de tratament al SOP. Terapia cu doze mici de gonadotropine oferă o rată mai crescută de apariţie a ovulaţiei, a dezvoltării unui singur folicul matur şi de evitare a sindromului de hiperstimulare ovariană(8).

Drillingul ovarian este o alternativă de tratament în cazul eşecului inducerii ovulaţiei cu citrat de clomifen sau gonadotropine. Acest mijloc terapeutic poate reduce producţia endogenă de androgeni şi implicit creşte secreţia FSH, ducând la restabilirea ciclurilor ovulatorii(8,9).

Contraceptivele orale combinate reprezintă o metodă de tratament în cazul pacientelor care nu doresc o sarcină. Acestea normalizează ciclurile menstruale, reduc hiperandrogenismul şi contribuie la reducerea hiperplaziei endometriale. Decizia iniţierii unei terapii cu contraceptive orale combinate trebuie să aibă în vedere factorii de risc preexistenţi pentru apariţia complicaţiilor: vârstă, tabagism, obezitate, diabet, dislipidemie, istoric personal sau familial de tromboze venoase. Dacă estrogenii sunt contraindicaţi, se poate apela la o combinaţie dintre un progestativ şi o metodă nonhormonală antiandrogenică, precum spironolactonă, ciproteron acetat sau finasteridă(10).

Ca a treia linie de tratament al infertilităţii determinate de acest sindrom, fertilizarea in vitro este o alternativă în cazul eşecului primelor două linii terapeutice(11).

Concluzii

  • Medicul de familie reprezintă prima linie de comunicare cu pacientele, iar acesta va ridica suspiciunea existenţei SOP şi va recomanda investigaţiile necesare stabilirii diagnosticului.

  • Tabloul clinic comun al SOP include hirsutism, acnee, dereglări menstruale, infertilitate, obezitate şi tulburări psihiatrice precum anxietate şi depresie.

  • Prima intervenţie terapeutică care se poate realiza sub îndrumarea medicului de familie o reprezintă schimbarea stilului de viaţă în cazul pacientelor obeze.

  • Dacă mijloacele de control ale hiperandrogenismului şi ale tulburărilor menstruale sunt depăşite, medicul de familie trebuie să îndrume pacienta spre un ser­viciu de endocrinologie, ginecologie sau reproducere uma­nă asistată.

  • Terapia farmacologică de inducţie a ovulaţiei însumează rate cumulative de succes în ceea ce priveşte obţinerea unei sarcini.

  • Drillingul ovarian şi fertilizarea in vitro sunt măsurile terapeutice de ultimă intenţie în cazul în care terapia farmacologică nu este suficientă.

  • Pacientele trebuie informate asupra potenţialelor complicaţii care pot apărea în sarcină şi asupra efectelor adverse ale tratamentelor medicamentoase.

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Sirmans S, Pate K. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clinic Epidemiol. 2014;6:1-13.

  2. Teede HJ, Misso ML et al. Assessment and management of polycystic ovary syndrome. The Medical Journal of Australia. 2011;195(6):S65-S112.

  3. Dokras A, Saini S, et al. Gaps in knowledge among physicians regarding diagnostic criteria and management of polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility. 2017; 107(6):1380-1386.

  4. Lizneva D, Suturina L, et al. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertility and sterility. 2016; 106(1):6-15.

  5. ESHRE - International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome, 2018.

  6. Balen AH, Morley LC. The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Human reproduction update. 2016; 1-22.

  7. Berdnarska S, Agnieszka S. The pathogenesis and treatment of polycystic ovary syndrome: What’s new? Adv Clin Exp Med. 2017; 26(2):359-367.

  8. Legro RS. Evaluation and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome. Endotext, 2000.

  9. Jin P, Xie Y. Treatment strategies for women with polycystic ovary syndrome. Gynecological endocrinology. 2017; 34(4):272-277.

  10. Sanches de Melo A, Maria dos Reis R, et al. Hormonal contraception in women with polycystic ovary syndrome: choices, challenges, and noncontraceptive benefits. Open access J Contracept. 2017; 8:13-23.

  11. Teede HJ, Misso ML, et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Human reproduction. 2018; pp.1-17.

  12. Chen Yin Lua A, How How C. Managing polycystic ovary syndrome in primary care. Singapore Med J. 2018; 59(11):567-571.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Hipertensiunea arterială la copii și adolescenţi

Mihai Gafencu, Adela Emandi-Chiriță, Maria Puiu, Ioana Simina-Jurca, Gabriela Doros

Actualmente, cercetarea hipertensiunii arteriale (HTA) în rândul copiilor și adolescenților prezintă un interes crescând, motivat de implicarea HTA...

06 februarie 2016
AREPMF | Ediţia 2 / 2016

Obezitatea la vârsta pediatrică: o realitate curentă cu impact major asupra viitorului adult

Laura Mihaela Trandafir, Mihaela Moscalu, Oana Raluca Temneanu

Obezitatea infantilă a atins proporții alarmante în multe țări și reprezintă o provocare urgentă și serioasă de sănătate publică a secolului 21. Ev...

06 februarie 2016
CERCETARE CLINICĂ | Ediţia 3 117 / 2017

Evoluţia diabetului de tip 2 după bypass gastric - studiu retrospectiv pe 128 de cazuri

Sebastian Ralea

Asocierea obezității cu diabetul a permis valorizarea poten­ția­lului terapeutic al bypassului gastric asupra diabetului. Stu­­diul de față a fost ...

19 mai 2017