SUPLIMENT

Cefaleea – semn, simptom sau boală?

 Headache – sign, symptom or disease?

First published: 27 aprilie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.134.2.2020.3136

Abstract

Headache is a symptom so common in current practice that there is a risk that the approach to this problem may not be adequate. The real danger of this symptom lies in the approach of the problem by both the patient and the attending physician. There is the risk of extreme approaches in which the patient ignores the symptom by associating it with stress or fatigue, or there are cases where the pa­tient considers that his headache may be the symptom of a path­o­logy with a reserved prognosis and overloads the medical ser­vi­ces. Finding a balance in the effective ma­nage­ment of the headache of the patient falls within the com­pe­tence and abilities of the treating physician who must be able to deter­mine whether it is a primary or secondary head­ache, and when the situation requires multidisciplinary case in­ves­ti­ga­tion, the treating physician must establish the in­ves­ti­ga­tion plan most effectively for a correct diagnosis. Compliance with the research plan established by the attending physi­cian is often hindered by objective reasons, such as the dif­fi­cul­ty of accessing medical services or subjective reasons ge­ne­ra­ted by the information acquired by the patient from less competent sources, represented in particular by in­for­ma­tion from the virtual environment, that can also provide valuable and quality information, but their ma­nage­ment must be done by people with medical skills. Thus, for the attending physician, the challenge is not only the classification of the headache into the category of sign, symptom or disease, but also the way in which he will work with the patient to maintain his health.

Keywords
headache, investigation plan, general practitioner

Rezumat

Cefaleea este un simptom atât de frecvent întâlnit în prac­ti­ca curentă, încât există riscul ca abordarea acestei pro­ble­me să nu fie una adecvată. Pericolul real al acestui simp­tom constă în modul de abordare atât de către pacient, cât şi de medicul curant. Există riscul abor­dă­rilor extreme, în ca­re pacientul ignoră simptomul, aso­ciin­du-l stresului sau obo­se­lii, sau există cazuri în care pa­cien­tul ia în calcul riscul ca cefaleea să fie simptomul unei patologii cu prognostic re­zer­vat şi să suprasolicite serviciile medicale. Găsirea unui echilibru în managementul eficient al pacientului cu cefalee ţine de com­pe­tenţa şi abi­li­tăţile medicului cu­rant, care trebuie să poată stabili dacă este vorba de o ce­fa­lee primară sau secundară, iar atunci când situaţia im­pu­ne investigarea multidisciplinară a cazului, medicul cu­rant trebuie să stabilească planul de in­ves­ti­gaţii cel mai efi­cient pentru un diagnostic corect. Res­pec­tarea pla­nu­lui de investigaţii stabilit de medicul curant este de multe ori îngreunată din motive obiective, cum ar fi dificultatea ac­­ce­­­să­­rii unor servicii medicale, sau din motive subiective, ge­­ne­­ra­­­te de informaţiile dobândite de pacient din surse mai pu­­ţin competente, reprezentate în special de informaţiile din me­­diul virtual, care poate furniza şi informaţii de va­loa­re şi de calitate, dar gestionarea lor trebuie făcută de per­soa­ne cu com­pe­ten­ţe medicale. Astfel, pentru medicul cu­rant provocarea nu este reprezentată doar de încadrarea ce­fa­leei în categoria semn, simptom sau boală, ci şi de mo­dul în care va colabora cu pa­cien­tul pentru menţinerea stă­rii de sănătate a acestuia.

Introducere

Cefaleea reprezintă una dintre cele mai comune acuze medicale. Majoritatea oamenilor ajung să trăiască această experienţă într-un anumit moment al vieţii. Cefaleea este o afecţiune a cărei incidenţă nu poate fi corelată cu factori precum vârsta, sexul sau rasa(1).

Cefaleea poate fi un simptom generat de stres sau oboseală, dar poate fi şi semnul unei afecţiuni cum ar fi hipertensiunea arterială, anxietatea sau depresia.

Clasificări

Există diferite moduri de a defini cefaleea. Societatea Internaţională pentru Cefalee (IHS) clasifică durerile de cap în două mari categorii: primare – atunci când nu sunt cauzate de o altă afecţiune, respectiv secundare – atunci când o altă afecţiune stă la baza cefaleei(2).

La rândul ei, cefaleea primară se poate împărţi în trei tipuri diferite: migrenă, cefaleea de tip tensiune, respectiv cefaleea cluster(3).

Migrena este cea mai frecventă cefalee primară(3). Multe studii epidemiologice au atestat prevalenţa ridicată şi impactul socioeconomic şi personal. În studiul Global Burden of Disease 2015, migrena s-a clasat pe locul al treilea în topul celor mai frecvente cauze de dizabilitate la nivel mondial, atât la bărbaţi, cât şi la femei cu vârsta sub 50 de ani(4).

Cefaleea din cadrul migrenei este caracteristică. Ea se localizează unilateral, are caracter pulsatil, se instalează în minute sau ore, iar din punctul de vedere al intensităţii, poate fi moderată spre severă şi se poate asocia cu greaţă, vărsături, fotofobie şi/sau fonofobie, iar activitatea fizică poate avea efect agravant(3).

Aura este factorul în funcţie de care migrena se clasifică în două forme: migrenă cu aură, respectiv migrenă fără aură. Migrena fără aură este sindromul clinic caracterizat prin dureri de cap cu caracteristici specifice şi simptome asociate. Migrena cu aură este caracterizată în primul rând de simptomele neurologice focale tranzitorii care de obicei preced, dar pot, de asemenea, să însoţească cefaleea(2). Aura tipică migrenei cuprinde modificări total reversibile, cum ar fi tulburări vizuale, senzoriale, respectiv tulburări de limbaj. Aceste tulburări pot fi pozitive (de exemplu, fosfene, parestezii) sau negative (de exemplu, hipoestezie, pierderea vederii)(3). Unii pacienţi cu migrenă cu aură pot prezenta, de asemenea, o fază de prodrom, care apare cu ore sau zile înaintea cefaleei şi/sau o fază de postdrom, după rezoluţia cefaleei. Simptomatologia acestor faze poate să cuprindă hiperactivitate, hipoactivitate, pofte pentru alimente particulare, depresie, căscat repetitiv, fatigabilitate(2).

Un alt tip de cefalee primară este cea de tensiune. Cefaleea de tip tensiune este o condiţie patologică extrem de răspândită. Estimări publicate despre prevalenţa acestui tip de cefalee variază în intervalul 1,3-65% în cazul bărbaţilor şi 2,7-86% în cazul femeilor(5). Acest tip de cefalee a fost cunoscut anterior prin mai multe denumiri, cum ar fi durere de cap psihogenă, durere de cap de stres, durere de cap de tip contractură musculară. Simptomatologia acestui tip de cefalee cuprinde episoade recurente de dureri de cap, care durează de la câteva minute la săptămâni. Durerea este descrisă în general ca o presiune sau o senzaţie de „apăsare”. Intensitatea durerii poate fi de la moderată spre severă, iar ca localizare este o durere bilaterală, care nu se înrăutăţeşte cu activitatea fizică de rutină. Se pot asocia fonofobia şi fotofobia, dar greaţa şi vărsăturile sunt de obicei absente(6).

Al treilea tip de cefalee primară este cea de tip cluster, aparţinând cefalalgiilor trigeminale autonome. Cea mai dureroasă dintre tulburările de cefalee primară, cefaleea de tip cluster, se caracterizează prin atacuri severe de durere, strict unilaterale. Din punctul de vedere al localizării, durerea poate apărea orbital, supraorbital, temporal sau în orice combinaţie a acestora. Durata atacului dureros este variabilă, de la 15 la 180 de minute, frecvenţa acestuia fiind de o dată pe zi sau chiar şi de opt ori pe zi(7). Durerea se poate asocia cu injectare conjunctivală ipsilaterală, lăcrimare, congestie nazală, rinoree, transpiraţii la nivelul frunţii şi al feţei, ptoză şi/sau edem al pleoapelor, nelinişte şi/sau agitaţie(7).

Abordarea planului de investigaţii

Dat fiind numărul mare de prezentări în serviciile de primiri urgenţe ale pacienţilor cu cefalee, este foarte importantă o conduită sistematizată în abordarea acestei patologii neurologice, atât în ceea ce priveşte stabilirea diagnosticului, cât şi planul de tratament şi recuperare al pacientului(3).

Tulburările de cefalee primară reprezintă mai mult de 90% din cazurile de cefalee care se prezintă în asistenţa primară. Dacă durerea de cap este atât de severă încât obligă pacientul să se prezinte la o secţie de primiri urgenţe, o cauză secundară este puţin probabilă(8).

Primul pas în evaluarea clinică a unui pacient cu cefalee este precizarea tipului clinic al durerii de cap(9).

Motivul principal al efectuării unei investigaţii de neuroimagistică este detectarea leziunilor semnificative şi tratabile care afectează calitatea vieţii, existând totuşi şi alte considerente importante. Neuroimagistica poate ameliora anxietatea pacientului, generată de teama de a avea o afecţiune severă. Prin urmare, neuroimagistica poate îmbunătăţi satisfacţia generală a pacienţilor şi îngrijirea medicală(10). Un studiu controlat randomizat, efectuat pe 150 de pacienţi cu cefalee cronică zilnică, a arătat că pacienţii care au beneficiat de rezonanţă magnetică nucleară au prezentat o scădere a anxietăţii la 3 luni, dar această scădere nu s-a menţinut şi la un an(11) dacă episoadele de cefalee au reapărut. Pacienţii cu un scor mare pe scara de anxietate/depresie care nu au beneficiat de evaluare prin rezonanţă magnetică nucleară au avut costuri semnificativ mai mari în ceea ce priveşte asistenţa medicală în general din cauza accesării în special a serviciilor de psihiatrie şi psihologie, comparativ cu pacienţii care au beneficiat de investigaţii imagistice CT sau RMN(11).

Gestionarea cefaleei în practica medicală generală cuprinde anumite puncte de bază ce trebuie avute în vedere în cadrul managementului acestei afecţiuni. Este foarte important ca în primul rând să excludem cefaleea secundară. Investigaţiile neuroimagistice nu sunt indicate la pacienţii cu cefalee recurentă, mai ales dacă prezintă un istoric personal patologic cu migrene şi investigaţii neurologice repetate în trecut. Primul pas în asistenţa cefaleei este anamneza detaliată, cu descrierea istoricului medical al pacientului, împreună cu examinarea fizică neurologică. Este foarte important ca examenul fizic al pacientului cu cefalee să cuprindă un examen neurologic amănunţit (cu identificarea statusului mintal, examinarea nervilor cranieni, examenul fundului de ochi, al mişcărilor globului ocular, evaluarea câmpului vizual, evaluarea mişcărilor faciale pentru descoperierea unor asimetrii). În acelaşi timp, este foarte importantă şi măsurarea tensiunii arteriale a pacientului(12).

În această primă fază a managementului pacientului cu cefalee, intervine rolul important al medicului de familie. Cu toate că medicul de familie are timp limitat pentru dialogul cu pacientul, iar cefaleea reprezintă o condiţie patologică foarte complexă, este foarte importantă luarea unei decizii corecte în legătură cu trimiterea pacientului către un alt specialist sau prescrierea unui tratament simptomatic în funcţie de acuzele acestuia.

Examinările neuroimagistice nu sunt justificate în cazul în care nu influenţează stabilirea diagnosticului sau planul terapeutic, respectiv în cazul în care este improbabil să evidenţieze anomalii relevante. Acest lucru poate fi justificat şi printr-un studiu prospectiv din literatură, în care pacienţi cu cefalee de mai mult de patru săptămâni au fost evaluaţi imagistic şi au fost descoperite anomalii semnificative doar la 0,4% dintre cei cu migrenă, la 0,8% dintre cei cu cefalee de tip tensiune şi la 5% dintre cei cu cefalee cluster(11).

În momentul în care se decide trimiterea pacientului la o investigaţie neuroimagistică, este foarte importantă alegerea corectă între tomografia computerizată şi RMN. RMN-ul este examinarea care permite identificarea leziunilor de la nivelul substanţei albe, precum şi a anomaliilor vasculare, fiind mai util decât tomografia computerizată atunci când dorim să excludem aceste cauze secundare ale cefaleei. Există opinii conform cărora examinarea prin RMN ar fi mai sensibilă decât examinarea CT în identificarea unor anomalii nesemnificative, dar tomografia computerizată este eficientă în identificarea patologiei relevante din punct de vedere clinic pentru cauzele de cefalee(13). Tomografia computerizată trebuie efectuată la pacienţii cu cefalee care prezintă semne neurologice neexplicate, cu excepţia situaţiei în care istoricul sugerează că este indicată rezonanţa magnetică nucleară. Opinia experţilor sugerează că rezonanţa magnetică nucleară trebuie avută în vedere la pacienţii cu hemicranie paroxistică, cefalee cluster sau cefalee de scurtă durată unilaterală neuralgiformă cu injecţie conjunctivală şi lăcrimare(13).

Prezenţa semnelor de alarmă asociate cefaleei impune efectuarea unor investigaţii suplimentare. Semnele de alarmă reprezentate de incertitudinea diagnosticului după o evaluare corespunzătoare, diagnosticul de cefalee cluster, suspiciunea de cefalee de tip secundar severă sau cazuri la care sunt necesare investigaţii pentru a exclude o patologie importantă necesită trimiterea pacientului la un alt medic specialist, cel mai frecvent într-un serviciu de neurologie. Totodată, orice cefalee nouă sau neaşteptată la un anumit pacient, dar în special dacă este o cefalee „în lovitură de trăznet” nou apărută (cefalee intensă cu debut brusc sau exploziv), sau cefalee nou apărută la un pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani, sau cefalee nou apărută la un pacient cu istoric de neoplasm, infecţie cu HIV sau imunodeficienţă, trebuie diagnosticată în cel mai scurt timp posibil de către un medic din cadrul ambulatoriilor de specialitate.

În cazul în care pacientul este cunoscut cu migrenă, acesta se trimite la examinare de specialitate, în con­di­ţiile în care migrena apare cu aură neobişnuită. Prin aură neobişnuită înţelegem aura cu durată mai mare de o oră, aura ce se manifestă prin deficit motor, aura fără ce­fa­lee în absenţa unui istoric de migrenă cu aură sau când aura apare pentru prima dată la folosirea an­ti­concepţionalelor orale combinate.

Constituie semne de alarmă şi cefaleea cu agravare progresivă în decurs de săptămâni sau mai mult, cefaleea asociată cu febră inexplicabilă sau alte comorbidităţi care necesită tratament de specialitate. Consultul de specialitate se impune şi în cazul prezenţei factorilor de risc pentru boala coronariană, care necesită evaluare cardiologică înainte de folosirea unor medicaţii specifice pentru cefalee, medicaţie cu posibile efecte secundare negative asupra sistemului cardiovascular.

Medicul de familie are un rol-cheie în managementul cazurilor de cefalee deoarece cunoaşte atât antecedentele patologice ale pacientului, cât şi cele heredocolaterale, iar de foarte multe ori cunoaşte şi statutul social şi eventualele probleme profesionale şi familiale ale acestuia. Având toate aceste informaţii, pe care le poate integra în rezultatele investigaţiilor spre care a îndrumat pacientul, medicul de familie poate gestiona cel mai eficient nu doar planul de investigaţii, dar şi echipa medicală multidisciplinară de care are nevoie pacientul.

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. McIntosh J. What is causing this headache?, Medical News Today, 2017, Available from url: https://www.medicalnewstoday.com/articles/73936.
  2. Olesen J et al. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38(1):1-211.
  3. Grecu MB, Grecu DS. Cefaleea: Ghid de diagnostic şi tratament în structurile de primire urgenţe, Recomandări şi Protocoale în Anestezie, Terapie Intensivă şi Medicină de Urgenţă, Timişoara, 2009; 573-590.
  4. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study, 2015. Lancet. 2016; 388: 1659-1724.
  5. Schwartz BS, Stewart WF et al. Epidemiology of Tension-Type Headache. JAMA. 1998; 279(5): 381-383.
  6. Chowdhury D. Tension type headache. Ann Indian Acad Neurol. 2012; 15(1): 83-88.
  7. Gooriah R, Buture A et al. Evidence-based treatments for cluster headache. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2015; 11:1687-1696.
  8. Duncan WC. Neuroimaging and other investigations in patients presenting wirh headache. Ann Indian Acad Neurol. 2012; 15(1):23-32.
  9. Sempere AP, Porta-Etessam J et al. Neuroimaging in patients with non-acute headache. Cephalalgia. 2004; 25:30-35.
  10. Frishberg BM et al. Evidence-Based Guidelines in the Primary Care Setting: Neuroimaging in Patients with Nonacute Headache, ResearchGate, 2000.
  11. Sempere AP, Porta-Etessam J, Medrano V, Garcia Morales I, Conception L, Ramos A et al. Neuroimaging in patients with non-acute headache. Cephalalgia. 2005; 25(1):30-35.
  12. Becker WJ, Findlay T, Moga C et al. Guideline for primary care management of headache in adults. Canadian Family Physiacian. 2015; 61:670-679.
  13. US Headache Consortium. Evidence-based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with nonacute headache Available from url: http://www.americanheadachesociety. org/proffesionalresources/ USHeadacheConUSHeadacheConsort.asp.

Articole din ediţiile anterioare

SINTEZE CLINICE | Ediţia 3 135 / 2020

Rolul şi importanţa medicului de familie în diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice

Remus Şipoş, Emese Orban

Fibroza pulmonară idiopatică reprezintă una dintre cele mai provocatoare boli pentru clinician. Este o formă specifică de pneumopatie interstiţială...

28 mai 2020
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 6 / 2016

Fibrilaţia atrială - rigorile ghidurilor din perspectiva medicului de familie

Ileana Brânză

Prevalența în ţările dezvoltate este de aproximativ 1,5-2% din populaţia generală (FiA afectează peste 4,5 milioane de europeni, iar în 2050 număru...

08 martie 2016
CERCETARE ORIGINALA | Ediţia 1 133 / 2020

Abordarea pacientului fumător în cabinetul medicului de familie

Remus Şipoş, Edith-Simona Ianoşi, Andreea-Anamaria Buraciuc, Emese Orban

Introducere. Deoarece fumatul reprezintă o adicţie răs­pân­di­tă în rândul oamenilor din întreaga lume, iar rolul medicilor de familie în consilier...

25 martie 2020
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 4 118 / 2017

Studiu transversal de evaluare a prevalenţei bolii arteriale periferice prin utilizarea indicelui gleznă-braţ la pacienţii cu risc crescut, în cabinetul medicului de familie

Daciana Toma, Rodica Tănăsescu, Sandra Adalgiza Alexiu, Alina Ștefania Luiceanu

Determinarea prevalenței bolii arteriale periferice (BAP) la pacienții cu risc crescut și identificarea celor mai frecvenți factori de risc, în cab...

18 septembrie 2017