Prima referire la boala produsă de noul tip de coronavirus îi aparţine Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi datează din 31 decembrie 2019 (în urmă cu 4 luni). Iniţial s-a vorbit de „Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 – SARS-CoV-2”, afecţiunea fiind identificată în rândul cazurilor cu infecţii respiratorii din oraşul Wuhan, provincia Hubei, din centrul Chinei. Ulterior s-a preferat denumirea de COVID-19 (coronavirus disease 2019). La 30 ianuarie 2020, OMS declară stare de urgenţă, iar la 11 martie 2020 este declarată oficial începerea pandemiei de COVID-19 (ultima pandemie declarată oficial a fost cea din 2009, fiind declanşată de virusul gripal H1N1)(4).
Semne şi simptome
Manifestările COVID-19 variază de la formele asimptomatice sau cu simptome uşoare până la forme severe de boală şi chiar deces. De regulă, simptomele apar în intervalul de două zile – două săptămâni de la expunerea la virus. Datele de până acum relevă o perioadă de incubaţie medie de 5 zile, 97,5% din cazuri dezvoltând simptomele în primele 11,5 zile de la contact(4). Simptomele comune sunt febra, tusea, mialgia şi oboseala. Mai pot să apară cefaleea, tusea productivă, diareea, starea de rău, tahipneea şi detresa respiratorie. Anosmia şi pierderea gustului au fost descrise retrospectiv de cei mai mulţi pacienţi cu forme uşoare de COVID-19(4).
Studiind cazurile din China, s-a observat că 81% din pacienţi dezvoltă o formă medie (fără pneumonie sau cu o formă uşoară de pneumonie), 14% dezvoltă forme severe (cu hipoxie, dispnee, peste 50% din aceste cazuri evoluând cu afectare pulmonară în următoarele 24-48 de ore), 5% au forme critice (cu şoc, insuficienţă respiratorie şi insuficienţă multiorgan), iar 2,3% dintre pacienţi fac forme fatale(4).
Observaţiile clinice de ultimă oră relevă manifestări speciale ale infecţiei cu coronavirus: dermatologice şi neurologice. Conform Academiei Americane de Dermatologie, manifestările dermatologice din COVID-19 pot fi: rash cutanat, erupţie urticariformă extinsă, hipersensibilitate la unele medicamente, erupţie veziculoasă varicela-like, manifestări ischemice şi echimoze(9). Într-un studiu efectuat în Lombardia la 88 de pacienţi cu COVID-19 s-a observat că 18 dintre ei (20,4%) au prezentat şi manifestări cutanate: 8 pacienţi aveau aceste manifestări cutanate încă de la debutul bolii, iar ceilalţi 10 au prezentat erupţii tegumentare postspitalizare. Erupţiile au fost predominant pe trunchi, de tip rash eritematos (14 pacienţi), urticarie extinsă (3 pacienţi) şi eruptive varicela-like (un pacient)(9,10,11,12).
În cazul formelor severe şi letale de COVID-19 au fost descrise şi manifestări de tip ischemic, cu echimoze la nivelul extremităţilor. Se pare că aceste manifestări sunt de tip vasculitic generalizat, produse fie prin mediere inflamatorie imună, fie prin acţiunea directă a virusului, fie prin hipoxia celulară. Se presupune că există o încărcare virală ridicată la nivelul celulelor endoteliale din cauza numărului mare de receptori Angiotensin-Converting Enzyme 2 (ACE-2) de la acest nivel, receptori prin care virusul intră în celule. Prin implicarea mecanismului imunologic se explică de ce AINS ar fi contraindicate în tratamentul simptomatic (inhibă prostaglandina 2 şi agravează disfuncţia endotelială). Pe de altă parte, statinele şi vitamina C par să stabilizeze endoteliul vascular, având astfel un rol protector. Tot la nivel endotelial s-a remarcat un status procoagulant, prin implicarea sindromului antifosfolipidic, ceea ce explică trombozele observate în aceste cazuri în teritoriul vaselor mici(1,13).
Mai rare sunt manifestările neurologice, mediate în special prin mecanism imunologic (mai puţin prin acţiunea directă a virusului). Au fost descrise cazuri de sindrom Miller Fisher şi polinevrită craniană, ambele fiind considerate variante ale sindromului Guillain-Barré. Manifestările neurologice raportate au fost: anosmie şi ageuzie, pareza nervilor oculomotori cu diplopie, ataxie, scăderea ROT până la areflexie. De regulă, simtomele s-au remis la două săptămâni de la debut (cu excepţia unei anosmii reziduale)(3,5).
Diagnostic
Clinic, se poate lua în considerare COVID-19 la pacienţii cu simptome respiratorii şi cu debut recent de febră sau la cei cu simptome pulmonare fără o cauză clară (a nu se uita şi contextul epidemiologic). Testul de laborator este necesar pentru a stabili diagnosticul pozitiv al COVID-19. La ora actuală, evidenţierea SARS-CoV-2 este posibilă prin două metode principale: depistarea moleculară a virusului şi testarea serologică la răspunsul imunologic la infecţie.
Depistarea moleculară a coronavirusului are la bază evidenţierea acestuia în probele de secreţie recoltate din mucoasa nazoorofaringiană, prin reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR). Cu toate că în 50% din cazurile de COVID-19 virusul poate fi decelat şi în materiile fecale, în practica uzuală nu se testează materiile fecale (teoretic, această testare ar fi utilă în special în cazul pacienţilor cu manifestări digestive). Virusul mai poate fi depistat prin această metodă şi în lavajul bronhopulmonar(7,8).
Testarea serologică depistează titrul de anticorpi produs de organism ca răspuns la infecţia cu coronavirus. IgM trebuie să crească la o săptămână de la infecţie, iar IgG trebuie să poată fi detectaţi în sânge la 10-14 zile de la infecţie şi să atingă un nivel maxim la circa 28 de zile. Prezenţa IgM şi a IgG în sânge indică o infecţie cu SARS-CoV-2, dar absenţa lor nu exclude infecţia. Mai mult, conform declaraţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii din 24 aprilie 2020, „în prezent nu există dovezi că persoanele care s-au vindecat de COVID-19 şi au anticorpi sunt protejate de o a doua infecţie”, în practică existând din păcate numeroase cazuri de reinfectare(7,8).
Infecţia cu coronavirus la copii
Studiile iniţiale efectuate până la începutul lunii martie 2020 în China au relevat că cei mici dobândesc virusul de la membrii familiei şi că, în general, ei fac forme mai uşoare, având un prognostic mai bun decât al adulţilor, cu o perioadă de recuperare mai scurtă, de 1-2 săptămâni de la debutul bolii. S-a presupus că acest fapt se datorează imaturităţii sistemului imunitar (în cazult adulţilor tineri şi fără o patologie asociată se consideră că injuriile tisulare şi decesul s-ar produce prin răspunsul imunologic excesiv al organismului)(2,14).
Un raport mai recent privind cazurile de COVID-19 la copiii din Chicago confirmă datele din China: copiii fac forme mai uşoare, mai rar dezvoltă complicaţii şi rar cazurile se soldează cu deces. Conform studiului din Chicago, 73% dintre pacienţii <18 ani cu COVID-19 au prezentat febră, tuse, tahipnee (comparativ cu 93% din pacienţii de 18-65 de ani) şi doar 20% au avut nevoie de spitalizare, comparativ cu 33% dintre adulţi. Pe grupe de vârstă, în rândul copiilor s-a remarcat o creştere a internărilor în spital la adolescenţi şi la sugari comparativ cu celelalte grupe de copii(2).
Un studiu cu prelevare de probe de pe mucoasa ano-rectală, efectuat pe copiii la care testele de pe mucoasa nazală erau negative, a relevat prezenţa semnificativă a coronavirusului la acest nivel, sugerând o posibilă cale de transmitere fecal-orală, similară transmiterii virusului poliomielitic(2).
Ţinând cont de aceste date (copiii fac forme mai uşoare, multe nefiind depistate), unii autori ai acestor studii sugerează ideea că populaţia pediatrică ar putea deveni un rezervor al infecţiei cu coronavirus.
COVID-19 la gravide
Acest subiect este deosebit de sensibil, întrucât virusul poate contamina două persoane aflate într-o stare delicată: gravida/parturienta/lăuza şi nou-născutul. Din fericire, studiile de până acum relevă existenţa unor forme mai uşoare de COVID-19 atât la mame, cât şi la copii. Testarea lichidului amniotic, a sângelui din cordonul ombilical, a picăturilor de tuse ale nou-născutului şi a laptelui matern a relevat absenţa virusului. Din păcate, infectarea virală a nou-născutului poate surveni ulterior naşterii, în perioada puerperală.
Profilaxia
Cea mai frecventă cale de transmitere a coronavirusului implicat în COVID-19 sunt picăturile respiratorii emise în timpul tusei şi al strănutului (picăturile Flügge). Ele pot infecta în mod direct altă persoană aflată până la o distanţă de 1,5-2 m, prin contact direct cu mucoasele nazofaringiene şi orofaringiene. La nivelul acestor mucoase are loc incubarea virusului, aici putând fi detectat în primele 8-37 de zile de la infectare. Studiile arată că incubarea medie este de 20 de zile la nivelul acestor mucoase, în 90% din cazuri virusul nemaifiind depistat după această perioadă.
De asemenea, virusul poate persista pe suprafeţe de la câteva ore până la câteva zile, putând fi luat cu mâna sau cu alte obiecte şi inseminat pe mucoase.
Cea mai importantă cale de transmitere fiind cea aerogenă, prin picăturile Flügge, prima indicaţie de prevenire a transmiterii virusului este de a strănuta sau a tuşi în batiste de unică folosinţă sau în plica cotului. Următoarea indicaţie profilactică este de a folosi masca. Studiile privind eficacitatea măştilor au arătat o scădere semnificativă a cantităţii de virus în aerul expirat sau eliminate prin tuse, în funcţie de tipul măştilor folosite. Autorii studiilor au concluzionat că purtarea măştilor chirurgicale de către persoanele cu virus (simptomatice sau asimptomatice) are un rol important în controlul infecţiei cu SARS-CoV-2.
O altă metodă de scădere a numărului de cazuri cu coronavirus este cea a distanţării sociale (poate că mai corect ar fi fost să fie denumită „metoda distanţării fizice”, întrucât „distanţarea socială” presupune mult mai mult decât o distanţare fizică). Ca argument amintim aici doar cazul Suediei, care până acum nu a cerut populaţiei să se „distanţeze social”, iar la mijlocul lunii mai avea de 7 ori mai multe decese la 1 milion de locuitori comparativ cu România.
Profilaxia vaccinală încă nu este posibilă şi se pare că nici nu va fi pe deplin posibilă. Urmează ca următoarele cercetări să aducă mai multe informaţii în acest sens.
Tratamentul
Până la ora actuală nu există un tratament etiologic antiviral specific. Tratamentul COVID-19 este simptomatic (antipiretic, antialgic, anticoagulant, antiagregant, antitusiv, antidiareic etc.) şi de susţinere a funcţiilor organelor afectate în cazurile severe (intubare cu positive end-expiratory pressure – PEEP)(6).
OMS a demarat un „megatrial” global ambiţios, numit SOLIDARITATE, în care cazurile confirmate de COVID-19 sunt randomizate pentru stabilirea unui standard terapeutic eficient bazat pe asocierea de antivirale cu antiinflamatoare (remdesivir, cloroquină sau hidroxiclorochină, lopinavir/ritonavir sau lopinavir/ritonavir plus interferon beta-1a).
La ora actuală s-a demarat administrarea de plasmă prelevată de la persoanele vindecate de COVID-19 la pacienţii cu forme grave de boală pentru a le creşte acestora titrul de anticorpi anti-SARS-CoV-2.
Urmează ca viitoarele cercetări să lămurească multe din aspectele neclare ale acestei pandemii, timpul de doar 6 luni de la apariţia bolii nefiind suficient pentru lămurirea deplină a mecanismelor fiziopatologice şi pentru dezvoltarea unui tratament cu eficienţă ridicată.
Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.