Evaluarea modificărilor morfologice scheletale şi ale arcadelor la respiratori orali cu dentiţie mixtă

Abrevieri: SNA = unghiul dintre planul Sellea Nasion şi punctul A, care defineşte poziţia maxilarului faţă de baza craniului;  A-Nperp = distanţa dintre dreapta perpendiculară din Nasion şi punctul A; Co-A (mm) = distanţa de la punctul Condilion şi punctul A; SNB = unghiul dintre planul Sellea Nasion şi punctul B, care defineşte poziţia mandibulei faţă de baza craniului; Pg-Nperp (mm) = distanţa de la punctul Pogonion la dreapta perpendiculară din Nasion; Co-Gn (mm) = distanţa de la punctul Condilion la Gnation; ANB = diferenţa dintre unghiurile SNA şi SNB; AoBo (mm) = distanţa dintre Ao (proiecţia incisivului superior pe planul ocluzal) şi Bo (proiecţia incisivului mandibular pe planul ocluzal); SNGoGn = unghiul dintre planul bazal cranian şi dreapta formată de punctele Gonion-Gnation; FMA = unghiul dintre orizontala de la Frankfurt şi planul bazal mandibular; i.NA = poziţia incisivului central maxilar faţă de dreapta NA în grade şi mm; I.pl.bisp = I max. cu planul bispinal (poziţia incisivului central maxilar faţă de planul bispinal); i.NB = poziţia incisivului central mandibular faţă de dreapta NB, în grade şi mm; IMPA = unghiul format de axa incisivului central mandibular faţă de planul bazei mandibulare

Introducere

Dezvoltarea sistemului stomatognat este influenţată de diverşi stimuli exercitaţi prin funcţiile fundamentale, precum masticaţia, respiraţia şi deglutiţia, orice abatere de la normal a acestora având consecinţe ce pot fi identificate încă din copilărie. Unul dintre obiceiurile vicioase ce determină modificări morfologice scheletale şi malocluzii este respiraţia orală, o afecţiune în care respiraţia nazală este viciată, această funcţie fiind preluată de cavitatea orală.

Etiologia respiraţiei orale poate fi de natură obstructivă (hipertrofia amigdaliană şi deviaţia de sept) sau funcţională (rezultând prin permanentizarea respiraţiei orale după un edem tranzitoriu la nivelul mucoasei căilor aeriene superioare – rinită, respectiv prin disfuncţia musculaturii faciale)⁽¹⁾.

Respiratorul oral este caracterizat prin tulburări de dezvoltare generală, tipar longilin, hipoton, gracil, cu ţesut adipos slab reprezentat, anemic, astenic şi cu mo­di­ficări posturale craniocervicale, cu facies adenoidian lep­to­prozop, retrognatic, cu profil convex şi tipar dolicocefal. Se remarcă scăderea distanţei bizigomatice, cu faţa îngustă şi alungită, aripile nazale aplatizate şi hipotone, orificiile narinare pensate (semnul Gudin pozitiv), fanta labială întredeschisă, cu incisivii superiori vestibularizaţi şi spaţiaţi, buza superioară scurtă şi hipotonă, suspendată la pragul narinar, eventual buza inferioară poziţionată în spatele incisivilor superiori. Mentonul este retras şi şanţul labiomentonier este accentuat^(2,3).

Modificările ce pot fi decelate la examenul clinic intraoral se referă la: îngustarea în sens transversal şi alungirea în sens sagital a arcadei dentoalveolare superioare, bolta palatină adâncă, cu şanţuri paramediane şi torus palatin proeminent (figura 1). Inspecţia incisivilor superiori relevă un smalţ uscat, cu transluciditate dispărută. Subliniem prodenţia superioară (înclinaţie mai mult de 15º faţă de planul de ocluzie) dată de discrepanţa dintre baza coronară şi cea apicală, însoţită de meziopoziţia generalizată a dinţilor maxilari. Arcada inferioară este frecvent scurtată, îngustată simetric sau asimetric, de formă trapezoidală sau sub forma literei „M” sau „W”. Curba lui Spee este accentuată prin suprapoziţia grupului frontal şi prin dezvoltarea insuficientă în plan vertical a regiunilor laterale⁽⁴⁾.

În anul 2019, Jan Hourfar et al. au evaluat eficienţa aparatelor ortodontice funcţionale de tip activator, determinând pe teleradiografiile de profil modificările scheletale în sens vertical şi sagital, înainte şi după tratamentul anomaliei dentomaxilare⁽⁵⁾. În urma unei metaanalize din 2016, întocmită de Ricardo Nucera et al., s-a evidenţiat contribuţia pozitivă a activatorului în creşterea maxilarului în sens sagital⁽⁶⁾.

Obiectivul principal al acestui studiu este evaluarea parametrilor morfologici scheletali, respectiv ale arcadelor dentoalveolare la un grup de pacienţi respiratori orali trataţi cu aparate funcţionale de tip activator Andersen.

Metodă

Studiul prezent a fost realizat pe un lot de 20 de pacienţi respiratori orali, cu dentiţie mixtă, cu diagnosticul de anomalie de clasa II şi clasa I Angle, cu vârsta cuprinsă între 9 şi 11 ani, prezentaţi în clinică în vederea stabilirii unui tratament ortodontic.

Tuturor pacienţilor li s-au efectuat examen clinic, or­to­pan­tomografie şi teleradiografie de profil, res­pec­tiv modele de studiu iniţiale, stabilindu-se diag­nos­ticul ortodontic complet. Diagnosticul iniţial de res­pi­rator oral a fost confirmat prin consult interdisci­pli­nar ORL. Pentru a evalua modificările morfologice sche­le­tale, pe teleradiografiile de profil (figura 2) s-a efec­tuat analiza cefalometrică Ricketts, Steiner şi Tweed Merrifield, urmărind următorii indici angulari, respectiv liniari:

• Relaţia maxilarului faţă de baza craniului (unghiul SNA)

• Relaţia mandibulei faţă de baza craniului  (unghiul SNB)

• Relaţia intermaxilară – ANB

• Componenta verticală – SN.GoGn

• Componenta dentoalveolară maxilară – I max. la NA (po­zi­ţia incisivului central maxilar faţă de dreapta NA), în grade şi mm; I max. cu planul bispinal (poziţia incisivului central maxilar faţă de planul bispinal)

• Componenta dentoalveolară mandibulară – I mand. la NB (poziţia incisivului central mandibular faţă de dreapta NB) în grade şi mm, IMPA (unghiul format de axa incisivului central mandibular faţă de planul bazei mandibulare)

• Relaţia dentodentară – Overjet, Overbite, relaţia molară.

• Pe modelele de studiu (figura 3) s-au evaluat următorii parametri:

• Perimetria anterioară superioară

• Perimetria anterioară inferioară

• Distanţa intermolară superioară

• Distanţa intermolară inferioară

• Distanţa intercanină superioară

• Distanţa intercanină inferioară.

Planul de tratament al pacienţilor a inclus terapie or­to­dontică cu aparat mobil de tip activator. Evoluţia pacienţilor a fost monitorizată, activarea aparatului mobilizabil realizându-se la aproximativ 6-8 săptămâni prin şlefuiri spe­cifice şi ajustarea şurubului de ex­pan­siune. La finalul tra­ta­mentului ortodontic cu activator s-au efectuat telera­dio­grafii de control, res­pec­tiv modele de studiu, şi au fost re­luate măsurători­le iniţiale.
 

Datele au fost trecute în tabele şi analizate statistic descriptiv şi folosind testul Student t, cu nivel de semnificaţie p≤0,05.
 

Rezultate

Datele obţinute în urma măsurătorilor efectuate pe teleradiografiile de profil iniţiale, respectiv finale ale pacienţilor din grupul de studiu sunt prezentate în tabelul 1.
 

Astfel, următorii itemi au înregistrat o modificare semnificativă statistic: valorile unghiurilor SNA, ANB, i.NA, I.pl.bisp, IMPA şi ale distanţelor (în mm) A-N perp., i.NA, NA, i.NB, overjet, overbite şi relaţia molarilor.

În urma analizei datelor obţinute după realizarea măsurătorilor pe modele de studiu iniţiale şi finale, s-au obţinut următoarele rezultate prezentate în tabelul 2. Din tabelul 2 reiese faptul că doar valorile perimetriei anterioare inferioare şi ale indexului de iregularitate descris de Little prezintă relevanţă statistică, dată de p<0,05 (0,0000739).
 

Discuţie

În cazul unei anomalii de clasa II/1 Angle, diagnosticată în timpul dentiţiei mixte (9-12 ani), principalele motive pentru care un pacient se prezintă la medicul ortodontist sunt reprezentate de protruzia incisivilor, respectiv incompetenţa labială, elemente de diagnostic ce pot sugera necesitatea unei terapii cu activator Andersen (figura 4), aşa cum menţionează un studiu realizat de Robert Bohlin şi Andreas Bousios⁽⁷⁾.

Deşi unii autori susţin terapia în două faze (cu activator şi apoi cu aparat fix) în cazul pacienţilor respiratori orali diagnosticaţi cu malocluzie clasa II/1, sau exclusiv cu aparat fix⁽⁸⁾, studiul prezent susţine ipoteza eficienţei terapiei cu activator instituite precoce. Motivaţia este în acord cu studiul publicat de Marsan, conform căruia instituirea timpurie a terapiei previne frecventele traumatisme ale incisivilor superiori protrudaţi, precum şi repercusiunile psihologice cauzate de estetica deficitară conştientizată mai târziu⁽⁹⁾. De asemenea, puseul de creştere pubertar (10 ani) reprezintă un moment prielnic pentru intervenţia terapeutică, prin intermediul aparatelor funcţionale stimulându-se creşterea şi avansarea mandibulei, corectându-se astfel parametrii osoşi deficitari, în acord cu studiul prezent în care creşterea mandibulei, relevantă statistic, este evidenţiată prin diferenţa distanţei Co-Gn între momentul iniţial şi cel final⁽¹⁰⁾.

Îmbunătăţirea rapoartelor ocluzale este demonstrată prin reducerea overjetului, overbitului şi prin neutralizarea rapoartelor molare distalizate (A-N.perp., i.NA mm, NA, i.NB, overjet, overbite şi relaţia molarilor).

Vanarsdall  menţionează că aparatele funcţionale sunt cele mai eficiente în corectarea decalajului în sens anteroposterior între arcada superioară şi cea inferioară, mai ales la pacienţii care au o clasă a II-a scheletală uşoară spre moderată⁽¹¹⁾, modificare identificată şi în acest grup de respiratori orali, aflaţi în creştere, în cazul cărora activatorul şi-a dovedit eficienţa, contribuind la îmbunătăţirea relaţiilor scheletale (SNA, ANB, i.NA, I.pl.bisp, IMPA) şi la decondiţionarea obiceiurilor vicioase, respectiv competenţa labială (figura 5).

Concluzii

Activatorul Andersen aplicat în perioada de creştere scheletală a contribuit în cazurile menţionate la corectarea rapoartelor osoase şi dentare în malocluzia II/1 Angle.

Terapia ortodontică cu activator Andersen a contribuit la decondiţionarea obiceiului de respiraţie orală şi, alături de miogimnastică, la redobândirea competenţei labiale.  
 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.