Experienţa medicului de familie în contextul actual al compensării vaccinurilor pneumococice

Introducere

Începând din septembrie 2023, un nou mecanism de compensare a vaccinărilor pentru adulţi a creat privilegiul şi pârghiile necesare medicilor de a avea o populaţie mai sănătoasă, prevenind astfel complicaţiile atât de frecvente în rândul pacienţilor cu afecţiuni cronice.

România se alătură astfel ţărilor dezvoltate şi aprobă în decembrie 2023 un program de vaccinare a adultului, program care înainte era aproape necunoscut şi cu extrem de puţine produse de imunizare ce se utilizau în rândul adulţilor.

Materiale şi metodă

Pentru a obţine informaţii privind beneficiile şi recomandările oficiale cu privire la vaccinarea antipneumococică, s-au efectuat căutări în literatura de specialitate, în PubMed şi pe alte site-uri web publice, ca de exemplu: Centers for Disease Control and Prevention, National Library of Medicine, Institutul Naţional de Sănătate Publică din România.

De asemenea, s-a analizat situaţia actuală a vaccinărilor antipneumococice în cabinetul medicului de familie de la introducerea prescripţiei şi până la momentul actual, aprilie 2024, o statistică pe o perioadă de cinci luni, prioritizându-se copiii care urmează să împlinească 19 ani şi bolnavii cu afecţiuni cronice.

Rezultate şi discuţie

Infecţiile acute respiratorii bacteriene au cel mai frecvent implicat ca agent etiologic pneumococul (Streptococcus pneumoniae). Acesta este o bacterie oportunistă, condiţionat patogenă, care se întâlneşte în tractul respirator (nazofaringe). Fiind extrem de invaziv, el reprezintă cauza majoră de morbiditate şi mortalitate la nivel global, provocând cele mai multe decese de cauză infecţioasă⁽¹⁾.

Înainte de introducerea vaccinurilor pneumococice conjugate, Streptococcus pneumoniae a fost agentul patogen cel mai frecvent izolat în cazurile de pneumonie diseminată comunitar în Europa^(4,5). După introducerea vaccinului, Streptococcus pneumoniae rămâne în primii trei cei mai frecvenţi agenţi etiologici ai pneumoniei comunitare, clasându-se pe locul al treilea, după rinovirus şi virusul gripal de tip A sau B⁽⁶⁾.

Până în acest moment au fost identificate peste 90 de serotipuri de pneumococ⁽³⁾, conform literaturii de specialitate⁽⁴⁾, cele mai invazive serotipuri fiind 1, 4, 5, 7f, 8, 12f, 14, 18c şi 19a. Transmiterea se realizează prin picături/aerosoli de la o persoană la alta, iar colonizarea nazofaringiană este o condiţie prealabilă pentru boala pneumococică.

Copiii reprezintă cea mai importantă categorie de purtători de bacterii la nivel nazofaringian⁽²⁾, iar adulţii cu copii mici acasă au o rată de transport crescută.

Riscul de pneumonie pneumococică este influenţat de factori ce ţin atât de gazdă, cât şi de mediu^(1-6). Factorii care ţin de gazdă sunt vârsta şi condiţiile patologice ale acesteia. Factorii ce ţin de mediu sunt reprezentaţi de fumat, alcool şi rezidenţa în case sociale.

Persoanele aflate la risc pentru a face complicaţii din cauza pneumoniilor pneumococice sunt:

• copiii cu vârste mai mici de 2 ani;
• copiii cu boli cronice, indiferent de vârstă (boli cronice cardiace, pulmonare sau renale, cei cu fistule cerebrospinale, cu diabet zaharat, implant cohlear, HIV, afecţiuni oncologice, posttransplant de organ, afecţiuni imunosupresoare, sindrom nefrotic, cu afecţiuni splenice sau asplenism);
• adulţii de peste 65 de ani;
• toţi adulţii cu boli cronice (aceleaşi ca şi în cazul copiilor, la care se adaugă alcoolismul şi tabagismul).

Infecţiile pneumococice sunt clasificate în două categorii, în funcţie de gradul de severitate:

1. Infecţii pneumococice neinvazive – otita medie, bronşitele, sinuzita acută.

2. Infecţii pneumococice invazive – pneumonia, meningita, septicemia, artrita septică, osteomielita.

Povara bolii pneumococice a fost studiată de-a lungul timpului în studii realizate în rândul populaţiilor la risc, demonstrând faptul că bolnavii cu afecţiuni cronice au fost cei mai expuşi îmbolnăvirilor şi complicaţiile asociate au pus de cele mai multe ori viaţa acestora în pericol. De exemplu, un studiu realizat în Marea Britanie, în Nottingham, între anii 2008 şi 2010, a arătat că spitalizările au crescut exponenţial odată cu înaintarea în vârstă⁽⁷⁾.

Un alt studiu, realizat în 2016, a demonstrat că pa­cienţii cu astm bronşic prezintă o creştere de cinci ori mai mare a numărului de spitalizări asociate astmului în rândul adulţilor cu vârsta cuprinsă între 18 şi 49 de ani, astmul fiind singura lor comorbiditate, şi o creştere de două ori a numărului de vizite în unitatea de primiri urgenţe asociate astmului după spitalizarea pentru pneumonie indiferent de cauză⁽⁸⁾.

În cazul pacienţilor cu BPOC, riscul este de 10 ori mai mare de a dezvolta pneumonie⁽⁹⁾, faţă de populaţia sănătoasă de aceeaşi vârstă, şi 33% din exacerbările acute din BPOC care necesită spitalizare sunt asociate cu pneumonia⁽¹⁰⁾.

În cazul bolnavilor cu diabet zaharat spitalizaţi pentru o infecţie oarecare, unul din trei a avut pneumonie⁽¹¹⁾, aceasta numărându-se printre cele mai frecvente cauze de spitalizare cauzate de infecţii.

Adulţii spitalizaţi cu pneumonie pneumococică au prezentat un risc crescut de evenimente cardiace majore⁽¹²⁾, aşa cum arată un studiu efectuat timp de cinci ani, între 2001 şi 2005, timp în care au fost studiate fişele medicale ale tuturor pacienţilor care au fost internaţi pentru pneumonie pneumococică, pentru a-i identifica pe cei care au avut infarct miocardic, fibrilaţie atrială sau tahicardie ventriculară, ICC nouă la debut sau agravată la momentul respectiv. S-a evidenţiat faptul că 33 din 170 de pacienţi au avut cel puţin un eveniment cardiac major asociat, demonstrându-se astfel că mortalitatea a fost mai mare la pacienţii cu pneumonie pneumococică şi un eveniment cardiac acut în comparaţie cu cei care au avut doar pneumonie pneumococică.

De asemenea, riscul de accident vascular cerebral a fost mai crescut în primul an la pacienţii care au fost spitalizaţi pentru pneumonie pneumococică, indiferent de comorbidităţile asociate⁽¹³⁾. Aceasta o demonstrează un studiu de cohortă efectuat în perioada 2004-2007, în Taiwan, care a supus analizei o cohortă de studiu şi o cohortă de comparaţie. Cohorta de studiu a inclus toţi pacienţii care au fost spitalizaţi cu un diagnostic principal de pneumonie pneumococică. Cohorta de control a inclus populaţia generală, aceasta fiind selectată dintre cei 1000000 de subiecţi aleatoriu înscrişi. Concluzia finală a fost că pacienţii cu pneumonie pneumococică prezintă un risc considerabil crescut de a face un accident vascular cerebral în primul an după pneumonie faţă de populaţia generală, indicele de risc fiind 3,2 la cei fără comorbidităţi, comparativ cu 5 la cei cu afecţiuni asociate⁽¹³⁾.

Asocierea dintre pneumonia pneumococică şi gripă reprezintă un risc suplimentar pentru întreaga populaţie, mai ales pentru cei care au mai multe comorbidităţi. Până la 35% din cazurile de gripă prezintă o infecţie bacteriană concomitentă⁽¹⁴⁾, ceea ce poate duce la o morbiditate crescută şi la decese⁽¹⁵⁾, S. pneumoniae fiind cel mai frecvent agent patogen, reprezentând 35% din bacteriile identificate în coinfecţii⁽¹⁴⁾.

Toate aceste implicaţii cu consecinţe negative asupra populaţiei au dus la decizia înţeleaptă de a avea un mecanism de protecţie – şi anume, o imunizare corectă a populaţiei adulte împotriva unei infecţii ce creşte morbiditatea şi mortalitatea atât în rândul copiilor, cât şi al adulţilor, vaccinarea antipneumococică cu vaccinul pneumococic fiind cea mai eficientă metodă de prevenţie a infecţiilor pneumococice.

ORDINUL pentru aprobarea segmentelor po­pu­la­ţio­nale care beneficiază de prescrierea, eliberarea şi de­contarea în regim de compensare a medicamentelor imunologice folosite pentru producerea imunităţii active sau pentru prevenirea unor boli transmisibile, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 832/15.09.2023, reglementează categoriile de persoane care beneficiază de prescripţia în regim compensat 100%. Aceste categorii de persoane sunt:

• Toţi copiii <19 ani, născuţi înainte de 1.10.2017
• Persoane ≥65 de ani
• Personalul de specialitate medico-sanitar şi auxiliar
• Persoanele ≥19 ani şi <65 de ani aflate în una din următoarele situaţii:

- Boli cardiovasculare/boli respiratorii cronice/boli renale cronice/hepatopatii cronice

- Asplenie

- Persoane cu infecţie HIV/SIDA

- Siclemie

- Implant cohlear

- Terapie imunosupresoare/imunosupresie con­genitală/transplant

- Diabet zaharat

- Drenaj ventricular extern

- Leucemii/limfoame/mielom multiplu.

Copiii mici până la vârsta de 1 an beneficiază gratuit de trei doze de vaccin pneumococcic prin Planul Naţional de Vaccinare.

Există două tipuri de vaccin pneumococic disponibile şi în România:

• vaccin pneumococic conjugat (PCV13, PCV15, PCV20)
• vaccin pneumococic polizaharidic (PPV23).

Diferenţa dintre vaccinurile conjugate^(16-18) şi vaccinurile polizaharidice (PCV versus PPV) constă în faptul că această conjugare permite stimularea răspunsului imun dependent de limfocitele T, răspuns necesar atât pentru un răspuns amplificat în ceea ce priveşte secreţia de anticorpi, cât şi pentru generarea limfocitelor B de memorie, permiţând astfel apariţia răspunsului de rapel la reexpunerea la bacterie.

Scheme de vaccinare antipneumococică

1. PCV13/PCV15/PCV20 – la adulţi cu vârsta de peste 18 ani şi vârstnici – o singură doză. Necesitatea revaccinării cu o nouă doză de PCV13 nu a fost stabilită.

2. PPV23 – o singură doză. Revaccinarea la adulţii sănătoşi nu trebuie efectuată de rutină⁽¹¹⁾. Revaccinarea se ia în calcul la persoanele cu risc de infecţie pneumococică gravă, la care s-a administrat PPSV23 cu mai mult de cinci ani înainte, la cei la care se observă o scădere rapidă a titrurilor de anticorpi antipneumococici. Revaccinarea la trei ani se ia în calcul la pacienţii cu risc crescut de infecţii pneumococice letale (asplenici, siclemie, sindrom nefrotic).

Vaccinul pneumococic poate fi administrat în orice perioadă a anului, concomitent cu vaccinul antigripal sau cu vaccinul anti-COVID-19, în locuri diferite de administrare.

Vaccinul poate fi prescris pe reţetă compensată 100% de orice medic aflat în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate, iar inocularea se face de medicul vaccinator, care poate fi medicul de familie, medicul epidemiolog, medicul infecţionist, medicul pediatru sau orice medic care deţine atestat de vaccinologie.

Experienţa din cabinetul de medicină de familie evidenţiază nevoia de informare a populaţiei, cât este de important ca pacientul să cunoască toate aspectele bolii pneumococice, complicaţiile pe care aceasta le poate produce asupra unui organism deja tarat, cu multiple afecţiuni cronice, precum diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, bolile pulmonare, precum astmul bronşic sau bronhopneumopatia cronică obstructivă, boli renale etc.

În cadrul unei statistici efectuate pe o perioadă de patru luni de la momentul introducerii reţetei compensate 100%, între 1 octombrie 2023 şi până la momentul actual, aprilie 2024, într-un cabinet de medicină de familie, din 445 de bolnavi cronici, toţi eligibili pentru vaccinare antipneumococică, au fost eliberate 137 de reţete gratuite, din care s-au administrat 87 de vaccinuri pacienţilor. Iar dintre tinerii eligibili până la vârsta de 19 ani, adică născuţi înainte de 1 octombrie 2017, eligibili pentru recuperarea vaccinului antipneumococic într-o singură doză, în acelaşi cabinet de medicină de familie au fost evidenţiaţi 214 tineri. Dintre aceştia, 57 au primit reţeta de vaccin antipneumococic şi 30 au fost vaccinaţi (figura 2).

Motivele pentru care cei mai mulţi pacienţi care au primit reţeta nu s-au întors pentru vaccinare au fost stocul deficitar în farmacii (în oraşele mici din România, aprovizionarea farmaciilor este îngreunată), administrarea de către aparţinători la domiciliu sau pacienţi care urmează să revină pentru vaccinare.

Printre impedimentele demersului de vaccinare, se numără necunoaşterea vaccinului antipneumococcic de către părinţi/beneficiari. Însă discuţiile continue, înţelegerea atitudinilor părinţilor, argumentarea corectă a  beneficiilor vaccinării, precum şi prezentarea complicaţiilor bolii pneumococice, evidenţierea balanţei dintre o prevenţie adecvată şi un tratament îndelungat au dus la acceptarea imunizării corecte a acestora. S-au evidenţiat, de asemenea, nevoia de cunoaştere a populaţiei, nevoia de informare corectă, din surse documentate, dar şi nevoia de a avea un sprijin în medicul de familie.

Concluzii

Prevenţia bolilor pneumococice invazive este mult mai eficientă decât tratamentul.

Boala pneumococică este prevenibilă prin vaccinare încă de acum mai bine de 45 de ani, când a fost aprobat PPV14 prima dată. Ulterior, progresele în medicină au dus la introducerea vaccinurilor conjugate, primul vaccin autorizat fiind vaccinul polizaharidic conjugat de primă generaţie, heptavalent, în anul 2000, acesta fiind destinat imunizării sugarilor şi a copiilor mici până la vârsta de 5 ani. În 2009 s-a introdus vaccinul polizaharidic conjugat din a doua generaţie, PPV13, destinat imunizării sugarilor şi copiilor sub 2 ani.

Siguranţa vaccinurilor pneumococice şi mai ales beneficiul adus întregii populaţii prin scăderea incidenţei bolilor pneumococice şi a complicaţiilor acestora, atât în rândul copiilor, cât şi al adulţilor, au fost demonstrate cu prisosinţă.

Experienţa acumulată de cabinetul meu în acest interval de timp arată că este necesar a se asigura o aprovizionare susţinută pentru a obţine o acoperire vaccinală cât mai ridicată.   

Autor pentru corespondenţă: Carmen-Monica Curelea E-mail: cureleamonica@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.