Evaluarea percepţiei medicului de familie privind mecanismul de compensare a vaccinurilor în România

Introducere

Începând cu 1 septembrie 2023, accesul populaţiei adulte din România la vaccinuri în regim gratuit sau compensat este lărgit. Astfel putem vorbi de instituirea unui mecanism nou de achiziţie a vaccinurilor, alături de mecanismul existent prin Programul Naţional de Imunizare (PNI) cu vaccinuri destinate şi adultului. Prin Ordinul nr. 3120/2023 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 832/15.09.2023, apar schimbări semnificative. Acest ordin se referă la aprobarea segmentelor populaţionale care beneficiază de prescrierea, eliberarea şi decontarea în regim de compensare a medicamentelor imunologice folosite pentru producerea imunităţii active sau pentru prevenirea unor boli transmisibile. Noul mecanism de compensare reprezintă o nouă provocare pentru asistenţa medicală primară. Alături de medicii de familie, în activitatea de vaccinare a populaţiei sunt implicaţi, de această dată, medicii din alte specialităţi, aflaţi în relaţie contractuală cu casele judeţene de asigurări de sănătate, şi farmaciştii.

Grupul de Vaccinologie al Societăţii Naţionale de Medicina Familiei (SNMF) a lansat în luna martie 2024 un chestionar adresat medicilor de familie din România prin care a dorit să înţeleagă care este percepţia medicilor de familie în contextul implementării noului mecanism de compensare a vaccinurilor, cum a influenţat acesta activitatea cabinetelor lor, care sunt beneficiile, dar şi barierele întâmpinate.

Materiale şi metodă

În luna martie 2024, Grupul de Vaccinologie al Societăţii Naţionale de Medicina Familiei a lansat un chestionar online, „Evaluarea percepţiei medicului de familie legată de procesul de compensare al vaccinurilor”, în Formulare Google, cu 31 de întrebări, destinat medicilor de familie din România. Linkul a fost distribuit prin mijloacele electronice de comunicare accesate de aceştia: Facebook, WhatsApp, grupuri profesionale şi ale asociaţiilor locale sau naţionale de medici de familie, pentru completare. Criterii de includere: medici de familie care practică medicina de familie într-un cabinet în contract cu Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate (CJAS), iar ca specialitate au fost incluşi medici rezidenţi, specialişti şi medici primari în specialitatea medicină de familie, dar şi medici de medicină generală. Nu au fost incluse răspunsuri ale medicilor din alte specialităţi. Pentru fiecare participant a fost acceptat un singur răspuns.

Rezultate

În perioada 4-14 martie 2024, au răspuns la chestionarul lansat 437 de medici de familie (dintre care 297 îşi desfăşoară activitatea în mediul urban, 126 în rural, iar 14 în urban şi rural), reprezentând 4,13% din totalul medicilor de familie din România, conform datelor publicate de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) în raportul de activitate pentru anul 2022⁽¹⁾. Ca repartizare pentru mediul rural/urban, procentual, numărul respondenţilor a fost comparat cu rezultatele din raportul pentru 2022 al CNAS (figura 1).

Această raportare a fost analizată şi pentru specializarea şi gradul profesional al respondenţilor (figura 2).

Respondenţii au fost din toate judeţele ţării, cu cele mai multe răspunsuri din Bucureşti, Dolj şi Iaşi (figura 3). Nu am avut răspunsuri din judeţele Botoşani şi Harghita.

Prima parte a chestionarului a avut ca obiectiv identificarea modului prin care medicii au fost informaţi despre schimbarea tipului de prescriere a vaccinurilor. La începutul lunii octombrie, la debutul perioadei de vaccinare antigripală, modificările au fost comunicate de către grupurile de discuţii ale medicilor de familie, din partea Grupului de Vaccinologie al SNMF şi de organizaţia profesională locală. Direcţiile de sănătate publică (DSP) sau casele judeţene de asigurări de sănătate (CJAS) au transmis cu întârziere, prin e-mail, despre aceste modificări legislative. Doar opt dintre respondenţi au fost instruiţi prin şedinţă organizată de DSP şi/sau CJAS. Unii s-au informat din Monitorul Oficial, de la firme producătoare de medicamente, softurile de cabinet sau chiar din surse mass-media. În următoarele luni, informaţiile au venit sub formă de e-mail, mai mult sau mai puţin detaliat, de foarte multe ori au fost doar informaţii livrate într-un ataşament, fără alte detalii. Medicii de familie au fost nevoiţi să se informeze cum au putut, fără a avea un suport consistent din partea DSP sau a CJAS (cu foarte puţine excepţii) – figura 4.

Dificultăţile întâmpinate în funcţionalitatea prescrip­ţiei electronice în prima parte a lunii octombrie şi dis­func­ţionalitatea Sistemului Informatic Unic Integrat (SIUI) au îngreunat eliberarea reţetelor compensate, astfel că vaccinarea în sistem compensat a avut un start greoi. Deşi softurile private au fost pregătite pentru prescrierea reţetelor cu vaccin, SIUI a îngreunat la început eliberarea reţetelor (figura 5). În general, nu au fost probleme cu eliberarea vaccinurilor de către farmacii sau cele care au fost s-au rezolvat uşor în majoritatea cazurilor. Aceste aspecte s-au răsfrâns asupra vaccinării antigripale din acest an.

Analizând vaccinarea antigripală din sezonul actual (2023/2024) comparativ cu cele cinci sezoane anterioare (perioada octombrie 2018 – martie 2023)⁽²⁾, se observă că în acest sezon au fost administrate şi înregistrate în Registrul Electronic Naţional de Vaccinări (RENV) cele mai puţine doze de vaccin antigripal în regim compensat (aproximativ 1050000 de doze), dar aproape 25000 de doze au fost înregistrate în RENV ca provenind din achiziţie proprie. Cele mai multe doze gratuite au fost distribuite de Ministerul Sănătăţii (MS) în sezonul 2020/2021, în pandemia de COVID-19 (figura 6).

Numărul săptămânal al dozelor de vaccin antigripal administrate în sezoanele anterioare a variat, depinzând de aprovizionarea DSP-urilor cu dozele distribuite de MS, care la rândul lor au efectuat distribuţia către medicii de familie din teritoriu, în mai multe tranşe şi în cantităţi variabile. De menţionat că, în sezoanele anterioare, debutul vaccinării era pentru personalul medico-sanitar, primele doze fiind distribuite în spitalele publice. De anul acesta, vaccinarea a fost efectuată prin medicul de familie pentru toate grupele populaţionale la risc (figura 7). După un debut timid al vaccinării, probabil din cauza adaptării la schimbare a tuturor celor implicaţi în vaccinare, numărul de doze administrate a urmat un curs firesc, cele mai multe doze fiind administrate în lunile octombrie şi noiembrie, apoi a urmat un trend descrescător.

Am identificat diverse obstacole în ceea ce priveşte furnizarea vaccinului antigripal de către farmacii. Dacă la început unele dintre ele nu s-au aprovizionat cu toate produsele existente pe piaţă, medicii respondenţi au sesizat solicitări din partea farmaciilor de modificare a reţetei şi prescrierea vaccinurilor disponibile la acel moment în respectivele farmacii. Informaţiile despre importanţa menţinerii lanţului de frig în cazul vaccinurilor nu au fost oferite de fiecare dată şi nici dispozitive pentru transportul vaccinului. Unele farmacii nu au dorit să elibereze vaccinurile dacă pacienţii nu s-au vaccinat la ei, pe loc, altele au manifestat o atitudine rigidă, limitativă, legată de motivul prescrierii pe denumire comercială. Anumite momente când nu existau vaccinuri pe stoc la furnizori şi aprovizionarea deficitară a farmaciilor independente au afectat vaccinarea.

Pentru pacienţi, noul program de compensare a însemnat implicarea lor în procurarea vaccinului. 38,1% dintre pacienţi nu au ştiut despre acest lucru decât din informaţiile oferite de medicul lor de familie, 54,8% s-au plâns că trebuie să facă mai multe drumuri, totuşi s-au vaccinat, însă 10,4% nu au dorit să procure vaccinul refuzând vaccinarea (figura 8).

Pentru zonele urbane, în care pacienţii au la dispoziţie foarte multe farmacii, nu a fost foarte dificil să îşi ridice vaccinul. De cele mai multe ori, ei s-au întors în aceeaşi zi la cabinet, unde au fost vaccinaţi. Dar, mai ales în rural, vaccinul a fost greu sau foarte greu accesibil pentru pacienţi. Niciunul dintre respondenţi nu a avut suportul autorităţilor locale pentru accesibilitatea oamenilor la vaccinare. Pentru pacienţii lor care şi-au dorit acest lucru, medicii de familie s-au ocupat de procurarea vaccinului, asigurând procurarea dozelor solicitate. La 17,6% dintre răspunsuri, pacienţii au fost indiferenţi privind această modalitate de procurare a vaccinului antigripal, ei fiind hotărâţi să se vaccineze oricum. Probabil, o mare parte dintre pacienţii care şi-au cumpărat anul acesta vaccinul erau cei care în anii anteriori se ocupau din timp de comandarea lui în farmacii, nesperând că în acest an vor fi suficiente doze în farmacii. Pentru copii, anul acesta vaccinul antigripal sub forma de prezentare spray nazal a fost gratuit, ceea ce a sporit acceptarea vaccinării, dar stocul de vaccin antigripal spray nazal a fost incorect apreciat, fiind disponibil în farmacii pentru o perioadă foarte scurtă de timp, ceea ce a însemnat pentru mulţi copii vaccinare cu schema incompletă sau chiar nevaccinare. Un plus al programului compensat din acest an a fost gratuitatea pentru toţi copiii, indiferent dacă aceştia făceau sau nu parte dintr-o grupă de risc pentru complicaţiile gripei. Pacienţii vârstnici, de peste 65 de ani, cu două comorbidităţi, au beneficiat anul acesta de vaccinare cu vaccinul antigripal cu doză mare de antigene, gratuită, aşa cum sunt recomandările autorităţilor internaţionale abilitate în acest domeniu – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)⁽³⁾.

Activitatea zilnică în cabinetele medicilor de familie a fost amprentată de particularităţile acestui sezon de vaccinare antigripală, mai ales în primele două săptămâni. O parte dintre medicii de familie au reuşit să se informeze din timp şi să se organizeze, astfel încât au făcut faţă schimbării (28% dintre răspunsuri). Pentru 15,6%, vaccinarea a fost la fel ca în sezoanele anterioare, dar pentru 14,5% dintre medici acest sistem a însemnat mult mai puţine solicitări. Majoritatea au răspuns însă că activitatea la cabinet a fost mult îngreunată de aglomeraţia creată prin revenirea la cabinet cu vaccinul pentru administrare, a fost dificil pentru că au avut acces cu greu la informaţiile necesare sau unii dintre respondenţi şi-au prelungit programul de lucru la cabinet pentru a face faţă solicitărilor din partea pacienţilor (figura 9).

După eliberarea de către medicul de familie a reţetei compensate, pacientul a trebuit să aducă vaccinul de la farmacie pentru a fi administrat şi înregistrat în RENV. Pentru că numărul de doze înregistrate în RENV a fost mai mic comparativ cu cel din anii precedenţi, chestionarul a inclus întrebări pentru a analiza acest aspect. 375 dintre medici au afirmat că au administrat 100% sau peste 90% dintre vaccinurile prescrise. Au fost însă respondenţi care au administrat sub 50% dintre vaccinurile pentru care au eliberat reţete. În aceste cazuri, 54,2% au afirmat că vaccinarea a fost efectuată de alte persoane, 13,4% nu erau decişi pentru vaccinare, dar au acceptat reţeta, iar un număr mic de pacienţi nu s-au mai întors la vaccinare din cauza distanţei de parcurs până la farmacie sau a faptului că vaccinul nu era disponibil în farmacie. La întrebarea „Cine a administrat vaccinul gripal pacienţilor care nu au fost vaccinaţi la cabinetul dumneavoastră?”, 41% au răspuns că vaccinul a fost administrat de către cunoştinţe, rude, vecini, alţi membri ai familiei, sau chiar şi l-au administrat singuri (5,9%), iar 9,9% au răspuns că pacienţilor li s-a administrat vaccinul în farmacii şi 10,4% au optat pentru administrarea la alt medic de familie sau medic de altă specialitate. Dintre aceştia, doar cei vaccinaţi în farmacii au avut vaccinul introdus în RENV.

Din perspectiva medicilor de familie, răspunsurile despre percepţia vaccinării în sezonul 2023/2024 au fost diferite: pentru 47 dintre medici, noul sistem nu a adus modificări în vaccinare, însă 133 au putut să vaccineze mult mai devreme, pacienţii având acces la vaccin prin farmacie şi nu au depins de distribuţia prin DSP, 46 apreciază că au vaccinat mai mult şi vaccinarea continuă, vaccinul fiind în continuare disponibil în farmacii, însă 161 dintre medicii de familie au vaccinat mai puţin pentru că nu au mai avut vaccinul în frigiderul din cabinet.

Protocoalele de prescriere compensată a vaccinurilor menţionează la rubrica medici prescriptori medici de toate specialităţile aflaţi în contract cu casele de asigurări de sănătate, însă doar 10% dintre medicii respondenţi au avut pacienţi care au primit reţetă compensată pentru vaccinul antigripal eliberată de alte specialităţi. Foarte puţini dintre medicii de alte specialităţi au eliberat reţete compensate pentru vaccinuri: cinci răspunsuri pentru specialitatea pediatrie, patru pentru pneumologie, câte două pentru specialităţile medicină internă, obstetrică-ginecologie şi boli infecţioase şi doar câte unul pentru diabet zaharat, nefrologie şi neurologie.

Începând cu 1 decembrie 2024, pacienţii asiguraţi în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România au şi următoarele vaccinuri compensate: pneumococic polizaharidic, meningococic, varicelic viu atenuat, diftero-tetano-pertussis acelular (dTpa), rubeolic-rujeolic-urlian (ROR), hepatitic B şi papilomavirus (HPV). Medicii de familie au eliberat deja reţete pentru aceste vaccinuri care se supun protocoalelor de prescriere în regim compensat (figura 11).

Pentru unele dintre aceste vaccinuri, criteriile de includere pentru compensare sunt foarte limitate. Am observat printre răspunsuri că sunt prescrieri pentru vaccinul varicelic într-un număr mare comparativ cu indicaţiile extrem de reduse. De aceea subliniem verificarea acestor protocoale din Anexa publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1082/29.11.2023⁽⁴⁾. Pentru pacienţi, argumentul compensării a fost foarte important (277 dintre răspunsuri), acceptând mai uşor vaccinarea doar pentru acest motiv (117 răspunsuri), iar în 119 răspunsuri medicii au apreciat că sistemul de compensare nu a constituit un argument solid, ci au refuzat vaccinarea. Pentru celelalte vaccinuri, altele decât cel antigripal, au fost mai puţine dificultăţi în eliberarea din farmacie sau dificultăţile întâmpinate au fost mult mai uşor rezolvate.

La final, medicii de familie au fost rugaţi să-şi exprime opinia faţă de beneficiile pentru pacienţi ale noului sistem de compensare. 68,6% dintre medicii de familie consideră că actualul mecanism de compensare aduce beneficii pacienţilor în foarte mare măsură sau în mare măsură. Totuşi, există aproximativ 10% dintre medici care consideră că programul nu aduce beneficii. În opinia lor, medicii de familie respondenţi apreciază că acest sistem permite conştientizarea vaccinării adultului, sunt mai multe categorii de risc care beneficiază de vaccinare compensată, presupun costuri mult reduse pentru accesul la vaccinare şi o accesibilitate crescută pentru mai multe de tipuri de vaccinuri, nu doar pentru vaccinul gripal.

Discuţie

Activitatea zilnică în cabinetele medicilor de familie a fost amprentată de particularităţile acestui sezon de vaccinare antigripală, mai ales în primele două săptămâni.

Dificultăţile întâmpinate în funcţionalitatea pre­scrip­ţiei electronice în prima parte a lunii octombrie şi disfuncţionalitatea Sistemului Informatic Unic Integrat (SIUI) au îngreunat eliberarea reţetelor compensate, astfel că vaccinarea în sistem compensat a avut un start greoi. Deşi softurile private au fost pregătite pentru prescrierea reţetelor cu vaccin, SIUI a îngreunat la început eliberarea reţetelor (figura 5). În general, nu au fost probleme cu eliberarea vaccinurilor de către farmacii sau cele care au fost s-au rezolvat uşor în majoritatea cazurilor. Aceste aspecte s-au răsfrâns asupra vaccinării antigripale din acest an.

Pentru copii, anul acesta, vaccinul antigripal sub forma de prezentare spray nazal a fost gratuit, ceea ce a sporit acceptarea vaccinării, dar stocul de vaccin antigripal spray nazal a fost incorect apreciat, astfel că el a fost disponibil în farmacii pentru o perioadă foarte scurtă de timp, ceea ce a însemnat pentru mulţi copii vaccinare cu schema incompletă sau chiar nevaccinare. Un plus al programului compensat din acest an a fost gratuitatea pentru toţi copiii, indiferent dacă aceştia făceau sau nu parte dintr-o grupă de risc pentru complicaţiile gripei. Pacienţii vârstnici, de peste 65 de ani, cu două comorbidităţi, au beneficiat anul acesta de vaccinare cu vaccinul antigripal cu doză mare de antigene, gratuită, aşa cum sunt recomandările autorităţilor internaţionale abilitate în acest domeniu – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)⁽⁵⁾.

Cifrele raportate în acest sezon de vaccinare antigripală este necesar să fie analizate pe grupe la risc, dar şi ca repartiţie urban-rural, iar rezultatele compensării vor fi relevante după compararea sezoanelor anterioare cu două-trei sezoane care vor urma.

Sistemul de compensare nou implementat presupune acest circuit de la eliberarea reţetei compensate, apoi eliberarea de către farmacie a vaccinului şi finalizarea vaccinării în majoritatea cazurilor la medicul de familie. Conform legislaţiei în vigoare, medicul vaccinator are obligaţia introducerii în RENV a vaccinării efectuate. Pentru că vaccinările au fost efectuate de alte persoane decât medicul de familie, este posibil ca cifrele referitoare la dozele administrate, conform datelor disponibile în RENV, să fie mai mici decât numărul real al dozelor administrate. Pentru o analiză corectă ar fi utile analiza datelor din punctul de vedere al numărului de reţete eliberate de către medicii de familie, dar şi cifrele care să detalieze cantitatea de vaccin eliberată din farmacie. Sunt necesare conştientizarea importanţei actului vaccinal efectuat în locuri destinate vaccinării şi responsabilizarea personalului vaccinator, altul decât medicul de familie.

Prescrierea vaccinurilor în sistem compensat trebuie susţinută de toţi medicii, nu doar de către medicii de familie, pentru facilitarea accesului la vaccinuri în sistem compensat, chiar dacă finalizarea vaccinării va fi efectuată în cabinetul medicilor de familie sau de către cei cu atestat în vaccinologie. Pentru unele dintre aceste vaccinuri, criteriile de includere pentru compensare sunt foarte limitate. Am observat printre răspunsuri că sunt prescrieri pentru vaccinul varicelic într-un număr mare comparativ cu indicaţiile extrem de reduse. De aceea subliniem verificarea acestor protocoale din Anexa publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1082/29.11.2023.

Pentru farmacii au fost identificate unele bariere din punctul de vedere al aprovizionării cu toate tipurile de vaccin în cantităţi suficiente. Este necesar ca instructajul pacienţilor referitor la lanţul de frig pentru vaccinuri să fie susţinut prin informaţii suficiente oferite celor care ridică vaccinul, alături de oferirea unui minim necesar pentru transportul vaccinului.

Concluzii

Noul mecanism de compensare a vaccinurilor nu a întâmpinat dificultăţi majore. În general, acesta a fost bine primit de medicii de familie şi pacienţi.   

Autor pentru corespondenţă: Anca Lăcătuş E-mail: ancalacatus2004@yahoo.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.