Geanta doctorului

„Eram în mare încurcătură: aveam înaintea mea o călătorie urgentă; un bolnav grav mă aştepta într-un sat, la o depărtare de zece mile; un viscol puternic umplea spaţiul vast dintre mine şi el; aveam o trăsură, uşoară, cu roţi mari, tocmai bună pentru şoselele noastre; înfăşurat în şubă, ţinând geanta cu instrumente într-o mână, aşteptam în curte gata de drum; dar calul lipsea, calul. Propriul meu cal murise în noaptea precedentă, din cauză că se istovise peste măsură în această iarnă geroasă; slujnica umbla acum prin sat, ca să capete un cal de împrumut; dar fără speranţă, ştiam bine, iar eu adăstam acolo fără rost, tot mai acoperit de zăpadă, înlemnind tot mai mult de frig.”

(Franz Kafka, Un medic de ţară)

Detaliul cel mai sugestiv legat de imaginea medicului de familie din secolul al XIX-lea era, fără îndoială, geanta neagră cu care mergea la vizitele la domiciliu. Geanta doctorului a devenit simbolul medicului din comunitate. Desigur, erau vremuri în care medicul oferea consultaţii mai mult la domiciliul pacienţilor sau în diverse locuri unde era solicitat.

Medicul era chemat la consultaţii la orice oră din zi sau din noapte. Mai ales medicii care lucrau la ţară erau printre puţinii care aveau şaretă sau maşină. Se puteau deplasa mai uşor la domiciliul pacienţilor, decât aceştia la cabinetul medicului. „Nimic nu era mai liniştitor pentru pacienţi decât să vadă medicul de familie sosind cu mica lui geantă neagră. (...) Geanta medicului era un simbol al competenţei şi al dedicării”, cum frumos scria dr. Gerry Kenefick, într-un articol publicat în Canadian Family Physician⁽¹⁾ în 1992. Desigur, lucrurile s-au mai schimbat, pacienţii au devenit mai mobili, spitalele de urgenţă au preluat o parte din urgenţe, ambulanţele au devenit tot mai bine echipate. Aparent, vizitele la domiciliu au devenit mai puţin impresionante, dar, în principiu, orice medic care se respectă şi care efectuează consultaţii în afara cabinetului ar trebui să aibă o geantă pentru consultaţii la domiciliu.

Istoric

Desigur, putem începe periplul nostru de la Hipocrate. În „Decorum”, un tratat din Corpus Hippocraticum, datat înainte de anul 350 î.Hr., Hipocrate recomanda ca medicul să poarte în permanenţă la el o micuţă casetă în care să păstreze cele necesare în cazul vizitelor la pacienţi. Există, de asemenea, menţiuni din perioada Egiptului Antic cum că medicii purtau cu ei anumite leacuri şi instrumente atunci când mergeau să viziteze pacienţii⁽²⁾.

Şi Dimitrie Cantemir menţionează în Istoria ieroglifică faptul că doctorul practician avea cu el o cutie sau chichiţă, „văruită sau văpsită alb pe dinăuntru”, în care avea diferite „erbi, pilule şi alte preparate medicinale”, cu care îşi trata bolnavii. Cantemir adaugă: „Doftorul bun avea ştiinţa în cap, iar ierbile în câmp le are, şi unde chichiţele văruite şi pilulele şicuite sunt, acolo bolnavul să amăgeşte, iară nu să tămăduieşte”⁽³⁾. Desigur, pe vremea lui Cantemir, medicii nu aveau la dispoziţie prea multe instrumente medicale pe care să le poarte cu ei şi nici preparate miraculoase!

Prin secolul XVII-XVIII, odată cu dezvoltarea chirurgiei, geanta medicului conţinea diverse instrumente, de obicei din oţel, păstrate în cutii din lemn, precum: diverşi cleşti, forceps, cârlige, catetere, dar şi instrumente auxiliare, cum ar fi magnetul (pentru extragerea corpilor străini metalici), clistire etc. Printre instrumentele ascuţite se numărau cuţite, bisturie, lanţete, ferăstraie, foarfece, trocare, ace etc. Se preferau arderea şi cauterizarea (cu potasiu). Pansamentele erau confecţionate din bumbac, lână sau mătase⁽⁴⁾.

Samarian îl citează pe Ionescu Gion, care scria: „Încărcaţi cu aceste cutii, hirurgii alergau după clienţi din oraş în oraş”. Ionescu Gion spune că, până mai acum 80 de ani, prin oraşele Bulgariei se auzea strigându-se pe uliţe „birali, birali”. Era doctorul-chirurg-farmacist, care, cu o cutie în mână, intra pe unde era chemat⁽⁵⁾.

Până şi acei renumiţi „barefoot doctors” − medicii desculţi din China comunistă, consideraţi precursori ai medicilor de familie, aveau o gentuţă cu care umblau în comunitate, în care se găseau câteva ustensile şi medicamente⁽⁶⁾.

Bineînţeles, adevărata geantă a medicului, aşa cum o percepem astăzi, a început să fie utilizată în a doua jumătate a secolului al XIX-lea, când medicina deja avea o metodă ştiinţifică şi când au început să fie inventate noi instrumente. Pe de altă parte, începeau să se vândă diverse produse medicamentoase, astfel încât producă­to­rii de genţi medicale şi truse încercau să creeze modele diferite pentru a acoperi toate nevoile medicilor. Dacă ne uităm în Catalogul Weis⁽⁷⁾ de instrumente medicale din 1863, vom găsi mai mult instrumente chirurgicale, pesare, canule şi mai puţin instrumente de diagnostic, deoarece acestea încă nu intraseră în producţie de serie. Într-un catalog de instrumente⁽⁸⁾ din 1890 găsim şi câteva dintre primele instrumente de diagnostic: sfigmomanometrul Dudgeon (figura 1), care înregistra pulsul pe hârtie afumată, stetoscopul biauricular, termometrul de sticlă. Termometrul portabil, din sticlă, protejat într-o cutie din bachelită, a fost introdus de către englezul Clifford Allbutt în 1866.
 

Prin 1901, încep să apară diverse truse sub formă de genţi portabile: trusă pentru moşit, trusă pentru asistente, trusa de urgenţe, geanta pentru medicamente⁽⁹⁾ (figurile 2 şi 3).
 

Stetoscopul monoauricular a fost inventat de Laennec în 1816. Este posibil ca unii medici practicieni să fi avut în trusa lor un asemenea instrument (figura 4). Abia în 1851 este patentat primul stetoscop biauricular semnificativ. În catalogul de instrumente⁽⁸⁾ din 1890 găsim deja trei modele de stetoscoape biauriculare cu pâlnie (figura 5). De remarcat că la primul model se putea schimba partea distală cu o piesă cu două pâlnii (stetoscop diferenţial). Acest model permitea ascultarea a două locuri distincte pentru a compara sunetele. Practic, aceasta era o variantă de stetoscop monoauricular şi care a dispărut după introducerea stetoscopului biauricular. Modelul actual de stetoscop acustic cu cap interschimbabil a fost introdus prin anii ’40 de Rappaport şi Sprague, devenind standardul. Există în prezent şi modele de stetoscoape electronice, dar sunt mai puţin utilizate.
 

În 1896, Scipione Riva-Rocci a inventat primul sfigmomanometru cu mercur. Până în acel moment se putea măsura doar presiunea sistolică. Au mai trecut însă câţiva ani până când Nicolai Korotkoff a pus bazele măsurătorii tensiunii arteriale, după ce a descris în 1905 ceea ce poartă azi numele de sunete Korotkoff şi a pus la punct modul de măsurare a presiunii arteriale, aşa cum este utilizat şi în prezent⁽¹⁰⁾. De atunci, standardul de aur a rămas sfigmomanometrul cu mercur, dar sunt tot mai folosite şi cele aneroide, iar mai nou, cele electronice.

Ce se mai putea găsi prin geanta medicilor, mai ales a celor chinezi? Acea aşa-numită păpuşă pentru localizarea simptomelor, de obicei sculptată în fildeş (figura 6). Doctrina confuciană proteja sfinţenia corpului, astfel încât femeile chineze nu se puteau dezveli în timpul vizitei. Practic, era o reprezentare a corpului feminin pe care pacientele localizau diversele simptome care le supărau. Asemenea statuete au fost utilizate şi în Japonia.
 

Vizitele la domiciliu

În România, primul serviciu organizat pentru consultaţii la domiciliu a fost înfiinţat în 1832 (Ordinul 345 din 14 iunie 1832) şi finanţat de Eforia Spitalelor, până în 1847. Ulterior a fost desfiinţat şi reînfiinţat abia în 1890, dar a funcţionat doar doi ani. Cu această ocazie a fost aprobat un regulament pentru asistenţa medicală la domiciliu, serviciile fiind acordate de un doctor angajat pe circumscripţii şi doar pentru pacienţii sărăci⁽¹¹⁾.

Mai este nevoie de geanta medicului, acum, în secolul 21? Mai sunt vizitele la domiciliu o parte importantă a activităţii medicului de familie?

Un studiu publicat în 2001 de Boerma şi Groenewegen⁽¹²⁾ a descris şi comparat vizitele la domiciliu efectuate de medicii de familie din 18 ţări europene. Cei mai activi în acest domeniu par să fie medicii de familie din Belgia, care declarau, în medie, 44 de vizite la domiciliu pe săptămână, urmaţi de cei din Germania, cu 34, Austria − 28 şi Franţa − 27 (tabelul 1).
 

Studiul a arătat că în ţările în care medicii de familie au liste de pacienţi şi exercită un gatekeeping puternic, vizitele la domiciliu sunt o sarcină general acceptată, dar numărul de vizite este mai mic, ceea ce, evident, scade satisfacţia pacienţilor. Numărul mai mare al vizitelor în mediul rural, precum şi al praticilor individuale, a fost demonstrat doar în ţările în care medicii de familie nu-şi exercită rolul de gatekeeper. De asemenea, frecvenţa este mai mică la medicii de familie salariaţi decât la cei independenţi. Legat de structura listei de pacienţi, s-a observat o frecvenţă mai mare a vizitelor la domiciliu la cabinetele cu mulţi pacienţi vârstnici, dar nu şi în cazul pacienţilor cu probleme sociale. Legat de medicii de familie, s-a constatat, cum era de aşteptat, un număr mai mare al vizitelor la domiciliu la medicii de familie bărbaţi, iar în ceea ce priveşte vârsta medicilor, deşi s-a pornit de la ipoteza că medicii mai în vârstă, de şcoală veche, ar fi orientaţi către vizitele la domiciliu, uzura inerentă ar putea să creeze probleme. Rezultatele au fost exact invers, deşi şi-au exprimat intenţia de a rări numărul vizitelor la domiciliu; totuşi, s-au dovedit mai activi decât medicii mai tineri⁽¹²⁾.

România nu a fost inclusă în studiul prezentat anterior. Datele accesibile din raportul de activitate al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate din 2016 includ doar vizitele la domiciliu decontate de medicii de familie⁽¹³⁾. Numărul lor este destul de mic, 1.730.764 în 2016, ceea ce înseamnă o medie de 2,8 consultaţii la domiciliu pe săptămână. Pentru fiecare vizită la domiciliu, CNAS decontează 15 lei, ceea ce poate explică numărul mic de vizite decontate. În principiu, medicii de familie pot deconta în medie câte 10 consultaţii la domiciliu pe săptămână (maximum trei pe zi). Pe lângă valoarea mică decontată (echivalentă cu un drum mediu cu taxiul într-un oraş), există şi limitările impuse de obligaţia de a valida consultaţia cu cardul pacientului, ceea ce este aproape imposibil la domiciliul acestuia, complicând întreaga operaţie. Oricum, impresia generală este că, din cauza supraîncărcării birocratice a medicului de familie, vizitele la domiciliu sunt descurajate.

Semnalele sunt însă, în toate ţările, spre o scădere a interesului vizitelor la domiciliu, cu variaţii mari legate de mai mulţi factori. În Australia, de exemplu, Joyce şi Piterman raportează un declin evident al vizitelor la domiciliu în ultimele decade (cu 51%)⁽¹⁴⁾.

Pe de altă parte, medicii de familie consideră că vizitele la domiciliu sunt consumatoare de resurse, deşi sunt cunoscute problemele legate de pacienţii vulnerabili, greu deplasabili. Se consideră că o mai bună finanţare şi o delegare a unor sarcini către asistentele comunitare pot fi soluţii⁽¹⁵⁾.

Ce conţine geanta medicului în prezent?

Geanta medicului ar trebui să cuprindă echipamentul necesar pentru a efectua o consultaţie la domiciliu sau în caz de urgenţă. Conţinutul depinde de multe criterii, precum zona unde îşi desfăşoară medicul activitatea (urban/rural), interesul medicului, nivelul de competenţă şi, de ce nu, chiar de mijlocul de transport cu care se deplasează la domicilii. Majoritatea medicilor au o singură geantă pentru vizitele la domiciliu, în care au şi materialele necesare asigurării urgenţelor, dar există şi medici care au trusă/geantă suplimentară pentru urgenţe, separat de geanta utilizată pentru vizitele la domiciliu.

În România nu a existat o preocupare specială pentru a formula recomandări legate de geanta medicului. Există reglementări privind inventarul aparatului de urgenţă din cabinetul de medicina familiei, dar nu şi pentru geanta medicului. De aceea, există medici de familie care nu au o geantă specială pentru vizitele la domiciliu.

Standardul de acreditare a cabinetelor de medicină de familie dezvoltat de Societatea Regală de Medicina Familiei din Australia⁽¹⁶⁾ include un criteriu explicit legat de geanta medicului. Standardul recomandă ca geanta medicului să conţină:

• otoscop

• mănuşi de unică folosinţă

• echipament pentru menţinerea ventilaţiei la adulţi şi copii

• medicamente pentru urgenţe medicale

• formulare prescriptive

• cutie pentru obiecte înţepătoare

• tensiometru

• stetoscop

• seringi şi ace de unică folosinţă de mai multe mă­rimi

• termometru

• apăsător de limbă de unică folosinţă

• lanternă.

Societatea de Medicina Familiei din Olanda (Dutch College of General Practitioners − DCGP) recomandă, de asemenea, ca în cadrul vizitei la cabinet (Practice Vi­si­tatje), în vederea acreditării sau autorizării, să se ve­ri­fice conţinutul genţii doctorului, care trebuie să con­ţi­nă în jur de 10 medicamente pentru rezolvarea celor mai frecvente probleme în practica medicală: atropină, adre­nalină, un antihistaminic, diclofenac, glucagon sau glu­coză 90%, un opiaceu, un corticosteroid, un bronhodila­tator, un neuroleptic şi diazepam⁽¹⁷⁾. Pentru fiecare medicament din geanta medicului există o recomandare clară, astfel încât, practic, niciunul din cele 10 enunţate nu trebuie să lipsească. Se menţionează, de asemenea, că niciun medicament din geanta medicului nu trebuie să fie expirat şi că trebuie să existe o procedură care organizează verificarea şi înlocuirea sau completarea medicaţiei. În afară de medicaţia de urgenţă, DCGP recomandă ca geanta medicului să conţină formularele pentru reţete, bilete de trimitere, teste rapide urinare, teste rapide pentru glicemie, precum şi diverse echipamente ca: termometru, cateter urinar, aspirator de secreţii nazale, tampoane hemostatice nazale, nebulizator etc⁽¹⁷⁾.

În cadrul evaluării calităţii cabinetelor de medicină de familie, cu ajutorul instrumentului EPA (European Practice Assessment), care a fost testat şi în România, există o referire expresă la necesitatea existenţei genţii medicului, inclusiv a conţinutului ei. În cadrul evaluării cabinetului în cadrul EPA se verifică geanta medicului, care trebuie să conţină următoarele medicamente:

• acid acetilsalicilic

• adrenalină

• atropină

• tranchilizante injectabile (ex.: diazepam, lorazepam)

• diuretice (ex.: furosemid)

• nitrat (tablete sau spray, ex.: isosorbid dinitrat, tri­nitrat)

• morfină sau opioide.

La fiecare geantă a medicului se verifică dacă aceste medicamente există şi dacă sunt în termenul de valabilitate.

În cadrul pilotării instrumentului EPA pe circa 60 de cabinete de medicină de familie din România, 21% din cabinete aveau o listă cu inventarul genţii medicului, iar 54% aveau un protocol scris privind verificarea şi completarea medicamentelor.

Oxford Handbook of General Practice (ediţia a patra, 2014)⁽¹⁸⁾ are un capitol dedicat genţii doctorului. Conţinutul po­si­bil al genţii medicului este împărţit în patru categorii: echi­pa­mente de diagnostic, echipamente administrative, alte echipamente şi medicamente.

Echipamente pentru diagnostic:

• stetoscop

• tensiometru

• termometru

• mănuşi de unică folosinţă

• lanternă

• otoscop

• oftalmoscop

• apăsător de limbă

• peakflowmetru

• pulsoximetru

• test fluoresceină − benzi oftalmice pentru vizualizarea defectelor sau aberaţiilor epiteliului cornean

• teste rapide de urină

• glucometru

• garou

• seringi şi ace de unică folosinţă

• ciocan de reflexe

• cutii pentru probe

• specul vaginal+pensă porttampon

• stetoscop fetal/Doppler.

Echipamente de uz administrativ:

• telefon mobil+încărcător

• carnet pentru descărcarea medicamentelor cu prescriere controlată

• plicuri

• formulare cu antet

• harta localităţii

• bilete de trimitere

• reţetar

• lista cu telefoane utile

• vademecum medical

• calculator obstetrical

• diagrama peakflowmetrie

• carnet notiţe pentru vizitele la domiciliu

• lista farmaciilor din zonă

• fişe pentru automate de parcare.

Alte echipamente:

• echipamente de ventilaţie respiratorie manuală

• cilindru de oxigen cu mască

• defibrilator automat extern

• nebulizator

• canulă i.v.

• set perfuzie

• ace/seringi

• feşe

• tampoane

• plasturi adezivi

• foarfece

• stripuri plagă

• cateter urinar şi pungă

• antiseptic

• recipiente deşeuri înţepătoare-tăietoare

• comprese sterile.

Medicamente pentru geanta medicului:

• Injectabile:

  • adrenalină

  • naloxonă

  • benzilpenicilină injectabilă

  • cefotaxime injectabil

  • lorazepam/diazepam

  • antiiflamatoare nesteroide (ex.: diclofenac)

  • anestezic local (ex.: lidocaină)

  • analgezic opioid

  • terapie trombolitică (în cazul în care există un spital la o distanţă de până la 30 de minute)

  • antiemetic

  • antihistaminic

  • hidrocortizon injectabil

  • diuretic

  • syntometrine

  • glucagon+/-glucoză

  • tranchilizant major (haloperidol, clorpromazină).

• Medicaţie orală

  • antiacid

  • antibiotic (tablete adulţi şi de uz pediatric)

  • antihistamine

  • plicuri cu săruri de rehidratare orală

  • aspirină

  • lorazepam

  • paracetamol (tablete+suspensie)

  • prednisolon tablete

  • AINS – ex.: ibuprofen.

• Alte medicamente:

  • nitroglicerină spray

  • bronhodilatator pentru nebulizator

  • salbutamol inhaler

  • glucogel (glucoză gel)

  • supozitoare cu glicerină

  • diazepam, soluţie rectală

  • diclofenac, supozitoare

  • domperidone, supozitoare.

Desigur, lista de mai sus este extensivă, dar multe articole ar putea face parte din orice geantă a medicului. Fiecare medic îşi poate personaliza conţinutul genţii în aşa fel încât să aibă la îndemână instrumentele sau medicaţia de care ar putea avea nevoie.

De asemenea, o serie de articole din lista prezentată ar putea fi suplinite de un smartphone sau de o tabletă cu GPS şi legătură la Internet. Medicii din mediul rural, mai ales din zonele mai puţin accesibile, au o geantă do­ta­tă cu mai multe echipamente decât cei din regiunile ur­ba­ne. Desigur, un defibrilator extern automat portabil ri­di­că mai multe probleme, atât legate de costuri, cât şi de volumul deloc neglijabil, astfel încât este mai puţin pro­babil să existe în dotarea unui medic de familie.

La englezi, CQC recomandă ca fiecare medic să aibă o geantă pentru vizitele la domiciliu şi, de asemenea, să existe o evidenţă a stocurilor de medicamente din această geantă⁽¹⁹⁾. Recomandările menţionează că alegerea medicamentelor din geanta medicului se face în funcţie de problemele medicale cu care se confruntă acesta, de medicamentele cu care are experienţă, de condiţiile de stocare, de termenele de valabilitate, de existenţa sau nu a ajutorului posibil din partea sistemului de urgenţă în zonă, de distanţa până la cel mai apropiat spital şi de existenţa unei farmacii în zonă.

Câte truse-genţi trebuie să aibă un medic de familie?

În mod clar, răspunsul trebuie să şi-l dea fiecare medic, deoarece el cunoaşte cel mai bine condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea. Este însă unanim acceptat faptul că orice medic ar trebui să aibă o geantă care să îl însoţească la vizitele la domiciliul pacienţilor şi la urgenţe.

Un studiu interesant efectuat în 1989 pe 94 de medici de familie din Africa de Sud a arătat că 93% dintre respondenţi aveau o geantă a medicului cu caracter general⁽²⁰⁾. 20% declarau că aveau şi o trusă separată pentru urgenţe, iar 15% aveau o trusă separată în maşină. 11% dintre medici aveau toate trei tipurile de truse medicale. De remarcat faptul că, în mediul rural, practic toţi medicii aveau o geantă a medicului şi aproape jumătate dintre ei aveau şi o geantă separată pentru urgenţe.

Alte recomandări legate de geanta medicului

Se recomandă ca geanta medicului să poată fi încuiată şi să nu fie lăsată nesupravegheată în timpul vizitelor la domiciliul pacienţilor. Acest lucru este important mai ales dacă trusa va conţine medicamente eliberate pe bază de prescripţie medicală. De asemenea, se recomandă ca geanta să nu fie lăsată în maşină la vedere şi neîncuiată.

Legat de echipamente, în prezent există o multitudine de echipamente care, datorită miniaturizării, pot fi incluse în inventarul genţii medicului: tensiometru electronic, mini-ECG, pulsoximetru, otoscop/oftalmoscop etc. Nu trebuie omis faptul că şi echipamentele de măsură din geanta doctorului trebuie să fie etalonate şi verificate periodic, ca orice alt echipament din cabinetul medicului.

Un aspect deloc de neglijat este cel legat de condiţiile în care sunt expuse medicamentele din geanta medicului. Unele medicamente ar putea suferi dacă geanta este expusă la temperaturi crescute, mai ales în timpul când geanta este lăsată în maşină⁽²¹⁾. Locurile din maşină cu cea mai scăzută temperatură sunt pe podea în faţă şi pe scaun în spate⁽²²⁾. Cele mai expuse locuri la temperaturi crescute sunt sub fereastra din spate şi în portbagaj. Genţile clasice de culoare neagră, evident, au prezentat temperaturi mai crescute decât genţile pe care s-a pulverizat vopsea argintie, diferenţele fiind între 8 şi 16^oC⁽²¹⁾. Cel mai frecvent efect al temperaturii a fost observat asupra preparatelor de tipul supozitoarelor. Acest aspect a fost rezolvat prin utilizarea unor cutii izotermice, ce pot asigura o temperatură mai bine controlată a preparatelor medicamentoase din geanta medicului. Toate lucrările legate de geanta medicului subliniază un aspect obligatoriu de a fi luat în calcul de către medici. Medicaţia din geantă trebuie verificată periodic, pentru a înlocui preparatele utilizate, dar mai ales pentru a verifica termenele de valabilitate ale fiecărui produs. Oxford Handbook of General Practice⁽¹⁸⁾ chiar sugerează ca modalitate de rezolvare a acestei sarcini utilizarea unui software online (https://www.doctorsbaguk.com). Utilizatorii acestui site pot să-şi creeze inventare ale genţilor sau chiar ale aparatului de urgenţă (figura 7). Programul poate fi utilizat la managementul fiecărui medicament, astfel încât medicul este anunţat când un medicament se apropie de perioada de expirare. Evident, programul permite şi auditul medicamentelor utilizate de medic în cadrul vizitelor la domiciliu sau în urgenţe. Poate cineva va crea un asemenea program şi în România.
 

Concluzii

Geanta doctorului a rămas un element care face parte din arsenalul medicului de familie. Desigur, ea poate fi configurată în funcţie de nevoile medicului şi de comunitatea în care îşi desfăşoară activitatea. Este totuşi important ca fiecare medic să aibă o geantă pentru vizitele la domiciliu şi/sau pentru urgenţele din afara cabinetului. Trebuie reţinute câteva detalii legate de inventarul genţii şi de verificarea periodică a medicamentelor din geantă, mai ales în ceea ce priveşte termenul de valabilitate al acestora. 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.