Incidenţa complicaţiilor la pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică

Introducere

Ciroza hepatică reprezintă stadiul final al diverselor boli hepatice cronice, fiind caracterizată de o fibroză extensivă şi de apariţia nodulilor de regenerare. Deşi incomplet elucidată, aceasta are la bază moartea he­pa­to­ci­tară, producerea colapsului parenchimului, cu apariţia fi­bro­zei, ultimul element patogenetic fiind regenerarea hepatocitară⁽¹⁾. Printre celulele implicate în iniţierea şi progresia fibrozei şi a cirozei hepatice se pot aminti citokinele şi molecule de ARN necodificate. Activarea celulelor hepatice stelate este un element esenţial în dezvoltarea fibrozei, iar defenestrarea şi capilarizarea celulelor endoteliale sinusoidale contribuie semnificativ la instalarea disfuncţiei hepatice în ciroză. Celulele Kupffer activate distrug hepatocitele şi stimulează activarea celulelor stem hematopoietice. Astfel, ciclurile repetate de apoptoză şi regenerare hepatocitară au o contribuţie majoră în patogeneza cirozei hepatice. La nivel molecular, o serie de citokine sunt implicate în medierea căilor care reglează activarea celulelor stem hematopoietice şi fibrogeneza.

Pentru aprecierea prognosticului la pacienţii cu ci­ro­ză hepatică, se calculează scorul Child-Pugh. În ceea ce priveşte complicaţiile, acestea apar în faza de de­com­pen­sare a bolii.

Principalele complicaţii care apar la aceşti pa­cienţi sunt: encefalopatia hepatică, situaţie în care su­­pra­­vieţuirea pe termen lung rămâne scăzută; hi­per­­tensiunea portală (HTP), marcând tranziţia de la faza pre­cli­nică la cea clinică a cirozei hepatice; varicele esofagiene sau gastrice; ascita; peritonita bacteriană spontană; sindromul hepato-renal; hepatocarcinomul; şi, nu în ultimul rând, hemoragia variceală, una dintre cele mai frecvente cauze de deces^(2,4-8).

Astfel, se poate afirma că modificările mor­fo­func­ţionale caracteristice procesului cirogen care apar în fazele avansate ale bolii sunt, de fapt, aşa-nu­mi­tele complicaţii ale acesteia. Standardul de aur în diag­nos­ti­carea cirozei este reprezentat de biopsia hepatică, însă, având în vedere că este o metodă invazivă, cu risc he­mo­ragic, se efectuează mai rar în practică⁽¹⁾. Astfel, pen­tru a diagnostica corect ciroza hepatică şi eventualele com­plicaţii ale acesteia, trebuie dovedită existenţa unei fibroze hepatice extinse, cu prezenţa nodulilor de regenerare sau a consecinţelor acestora, precum hiper­ten­siunea portală şi/sau insuficienţa hepatică^(1-3).

Materiale şi metodă

Am efectuat un studiu de tip retrospectiv ob­ser­va­­ţio­nal ce a inclus 144 de pacienţi diagnosticaţi cu ciroză hepatică, internaţi în Clinica de gas­­tro­­en­terologie a Spitalului Clinic Judeţean de Ur­gen­­ţă Târgu-Mureş în perioada 1 ianuarie 2019 – 31 de­cem­brie 2019. Criteriile de includere au fost: pa­cien­ţi internaţi cu diagnosticul de ciroză hepatică, acor­dul informat al pacientului privind participarea la stu­dii de cercetare. Criteriile de excludere au fost lipsa ob­ţi­ne­rii consimţământului informat al pacienţilor privind par­ti­ci­parea la studii clinice, cei cu date clinice şi pa­ra­cli­nice insuficiente pentru studiul de faţă şi pa­cien­ţii cu diagnosticul principal altul decât ciroza he­pa­tică. Pacienţii au fost împărţiţi în trei loturi, în funcţie de scorul Child-Pugh. Grupul (lotul) 1: Child-Pugh A (A); grupul (lotul) 2: Child-Pugh B (B); gru­pul (lotul) 3: Child-Pugh C (C). În cadrul fiecărui lot de pacienţi s-au urmărit etiologia care a condus la declanşarea patologiei, complicaţiile apărute, mo­di­fi­cările analizelor de laborator şi rata deceselor. Obiectivul acestui studiu a fost de a crea o imagine de ansamblu asupra complicaţiilor asociate fie­că­rei categorii Child-Pugh, ceea ce va conduce la o mo­ni­to­rizare mai atentă şi la o abordare terapeutică ţintită, adaptată şi individualizată.

Rezultate

Din cei 144 de participanţi la acest studiu, ma­jo­ritatea au fost bărbaţi, în proporţie de 69%, cu un raport bărbaţi/femei de 2,27. Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 35 şi 88 de ani, media fiind de 61 de ani. După mediul de provenienţă, s-a observat o prevalenţă mai mare a celor care provin din mediul rural, respectiv 58%. Rata globală de mortalitate a fost de 27%, vârsta medie a pacienţilor decedaţi fiind de 67 de ani.

Distribuţia în funcţie de scorul Child-Pugh a fost de 47% pentru clasa C, 29% pentru clasa B şi 24% pentru clasa A. În ceea ce priveşte etiologia afecţiunii hepatice, cea mai implicată a fost cea etanolică, în proporţie de 71%, urmată de cea virală (20%) şi de alte cauze (9%).
 

Grupul 1: Child-Pugh A

Cel mai des întâlnită cauză a fost cea etanolică, ur­ma­tă de etiologia virală.

Cea mai întâlnită complicaţie la pacienţii cu ciroză Child-Pugh A a fost hipertensiunea portală, în proporţie de 89%. Dintre aceştia, 81% aveau şi varice esofagiene obiectivate.

Complicaţiile precum peritonita bacteriană spontană şi sindromul hepato-renal nu au fost depistate la aceşti pacienţi.

Alte manifestări, precum ascita, varicele gastrice, hemoragia variceală şi hepatocarcinomul, au avut o prevalenţă semnificativ mai scăzută – 14%.

În ceea ce priveşte modificările analizelor de la­bo­rator, 71% dintre pacienţii cu Child-Pugh A sunt trom­­bo­citopenici.

52% dintre pacienţii cu trombocitopenie asociază şi anemie, la 48% se decelează sindrom icteric, iar pro­por­ţia celor cu trombocitopenie, anemie şi sindrom icteric este de 14%.

Din totalul pacienţilor încadraţi în clasa A, s-a observat un singur caz fără nicio complicaţie şi fără modificări ale hemoglobinei, trombocitelor sau bilirubinemiei totale.

Nu a fost înregistrat niciun deces la pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică clasa Child-Pugh A.

Grupul 2: Child-Pugh B

La fel ca în grupul precedent, cirozele de etiologie etanolică predomină, însă într-o proporţie mai mare, respectiv 71%.

Cea mai întâlnită complicaţie rămâne hipertensiunea portală, la pacienţii cu ciroză clasa B, în proporţie de 76%.

Dintre cei cu HTP, 61% asociază şi ascită, iar 81% au varice esofagiene. 48% dintre pacienţii acestui grup asociază triada de complicaţii menţionată anterior.

Nu a fost înregistrat niciun caz în această categorie fără cel puţin o complicaţie.  39% dintre pacienţi au prezentat cel puţin un episod de encefalopatie hepatică. Alte complicaţii, precum peritonita bacteriană spontană, varicele gastrice, hemoragia variceală, sindromul hepato-renal şi hepatocarcinomul, au apărut la aceşti pacienţi în proporţie de 22%.

În ceea ce priveşte modificările analizelor de laborator, 73% dintre pacienţi au prezentat sindrom icteric. Dintre aceştia, 60% asociază şi trombocitopenie, la 53% se decelează anemie, iar proporţia celor cu trombocitopenie, anemie şi sindrom icteric este de 27%. Decesele au fost în proportie de 7%.

Grupul 3: Child-Pugh C

Cel mai mare procentaj de ciroze hepatice de cauză etanolică a fost depistat la pacienţii din clasa Child-Pugh C.

Manifestarea secundară predominantă la aceşti pa­cienţi este ascita, în proporţie de 88%.

Dintre cei cu ascită, 40% asociază hipertensiune por­ta­lă, encefalopatie hepatică şi varice esofagiene.

Hemoragiile variceale depistate la pacienţii cu ciroză Child-Pugh C au fost în proporţie de 15%, jumătate din­tre aceştia prezentând stop cardiorespirator pe parcursul in­ternării. Nu a fost înregistrat niciun caz la această ca­tegorie fără cel puţin o complicaţie.

Cel mai rar întâlnite complicaţii la aceşti pacienţi au fost peritonita bacteriană spontană, varicele gastrice şi hepatocarcinomul.

În ceea ce priveşte modificările analizelor de la­bo­ra­tor, 97% dintre pacienţii încadraţi în clasa C au pre­zen­tat sindrom icteric. 68% dintre aceştia asociază şi trombocitopenie, la 74% se decelează anemie, iar pro­por­ţia celor cu trombocitopenie, anemie şi sindrom icteric este de 47%.

O proporţie de 47% din totalul numărului de pacienţi încadraţi în clasa C de ciroză hepatică au decedat.

Discuţie

În studiile realizate până în momentul efectuării prezentei lucrări, cea mai frecventă cauză descrisă a cirozelor hepatice a fost etilismul cronic^(9,11-13). Deşi poate avea cauze multiple, acest toxic biopsihosocial, consumat în foarte multe ţări de pe glob, reprezintă principala cauză de insuficienţă hepatică. Prezenta lucrare întăreşte această ipoteză, în toate cele trei cazuri analizate predominând cirozele de cauză alcoolică.

Studiul „Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: A Danish population‐based cohort study” descrie în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică de etiologie etanolică o prevalenţă crescută a complicaţiilor şi o mortalitate la 5 ani ridicată, respectiv 85%, arătând implicaţiile grave ale consumului de alcool şi importanţa sistării acestuia⁽¹⁴⁾.

O altă analiză privind implicaţiile alcoolului în dezvoltarea cirozei hepatice şi a complicaţiilor acesteia, respectiv „Alcohol drinking pattern and risk of alcoholic liver cirrhosis: A prospective cohort study”, concluzionează că riscul dezvoltării afecţiunii hepatice este semnificativ crescut în cazul pacienţilor care consumă zilnic băuturi alcoolice, vinul prezentând cel mai scăzut risc de dezvoltare a cirozei hepatice⁽¹⁵⁾.

Dezechilibrele produse de consumul cronic de alcool afectează milioane de indivizi în toată lumea. Consumul de etanol se asociază cu afectare hepatică şi cu o mortalitate crescută. Afectarea hepatică de cauză etanolică poate îmbrăca forma unei manifestări acute precum hepatita acută alcoolică sau se poate manifesta prin afectare hepatică cronică, respectiv steatoză, fibroză şi ciroză hepatică. Severitatea şi prognosticul patologiei hepatice induse de consumul de alcool depind de cantitatea, durata şi tipul de băuturi alcoolice consumate, asociate cu prezenţa inflamaţiei hepatice, dieta, statusul nutriţional şi predispoziţia genetică. În timp ce steatoza hepatică reprezintă o afectare benignă, ciroza hepatică se asociază cu o morbiditate şi mortalitate marcantă. Media supravieţuirii în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică este de 1-2 ani. Abstinenţa absolută reprezintă baza terapeutică a bolilor hepatice etanolice acute sau cronice, tratamentul hepatoprotectiv nefiind eficient în tratarea propriu-zisă a afecţiunii hepatice din cauza consumului de alcool. De asemenea, până în prezent nu există o medicaţie eficientă împotriva efectelor produse de alcool asupra ficatului⁽¹⁶⁾.

Child-Pugh este principalul scor prognostic folosit în ciroză, care ia în calcul valoarea INR, a bilirubinemiei totale, a albuminemiei, prezenţa ascitei şi a encefalopatiei hepatice. În funcţie de rezultatul acestui scor, pacienţii sunt incluşi în una dintre cele trei clase, reuşind astfel să avem o imagine de ansamblu asupra prognosticului fiecărui pacient. Clasa A Child-Pugh are rata cea mai mare de supravieţuire pe termen mediu-lung, în timp ce pacienţii din clasa C sunt cei cu ciroză hepatică decompensată vascular şi parenchimatos, cu prognostic rezervat. În literatura de specialitate sunt descrise cazuri în care s-a obţinut o reversibilitate tratând cauza care a dus la dezvoltarea afecţiunii hepatice, astfel încât se poate realiza o regresie de la un scor Child-Pugh superior la unul inferior.

După cum se poate observa, pacienţii din grupul 1 analizat, deşi au prezentat o serie de complicaţii, prevalenţa acestora a fost cea mai scăzută. Consecinţa fiziopatologică majoră rămâne hipertensiunea portală, urmată de complicaţiile acesteia, precum ascita şi varicele esofagiene. Ascita, varicele gastrice, hemoragia variceală şi hepatocarcinomul au avut cea mai scăzută prevalenţă în rândul celor cu patologie cirotică clasa A, dovada faptului că decompensarea hepatică nu este atât de marcată. Peritonita bacteriană spontană şi sindromul hepato-renal sunt singurele complicaţii care nu au fost prezente în rândul pacienţilor din această categorie. De asemenea, nu s-a înregistrat niciun deces la aceste cazuri.

Pacienţii din clasa Child-Pugh B au avut ca principale manifestări hipertensiunea portală, ascita, varicele esofagiene şi encefalopatia hepatică. Toţi pacienţii au prezentat cel puţin o complicaţie, iar rata deceselor a fost scăzută, în concordanţă cu datele deja existente în literatura de specialitate privind prognosticul acestor pacienţi.

A treia categorie, respectiv pacienţii din clasa Child-Pugh C, a prezentat într-o foarte mare proporţie ascită în cantitate mare, refractară la tratament, asociind cel mai frecvent hipertensiune portală, encefalopatie hepatică şi varice esofagiene. Cea mai mare prevalenţă a hemoragiilor variceale s-a înregistrat la aceşti pacienţi, iar rata deceselor a fost de 50%.

Astfel, pe măsură ce gradul cirozei avansează, com­pli­caţiile devin mai frecvente şi se asociază multiple manifestări secundare, ceea ce ghidează medicul curant către investigaţii şi abordări terapeutice adaptate fiecărui caz. Cea mai gravă manifestare a pacienţilor cu ciroză hepatică este hemoragia variceală, reprezentând principala cauză de deces.

Un alt instrument folosit pentru prognosticul pa­cien­ţilor cu ciroză hepatică este scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease). Acesta asociază variabile pre­cum bilirubinemia, creatinina serică, sodiul seric şi prezenţa sau absenţa a cel puţin o şedinţă de he­mo­dializă în ultima săptămână. Studiul „Child-Pugh Versus MELD Score for the Assessment of Prognosis in Liver Cirrhosis – A Systematic Review and Meta-Ana­lysis of Observational Studies” compară cele două me­tode de calcul al prognosticului. În cadrul acestei ana­lize s-a ajuns la concluzia că scorul Child-Pugh are o sensibilitate mai mare, dar o specificitate mai mică decât scorul MELD la pacienţii cu disfuncţie hepatică cro­nică acutizată. Totuşi, în cele mai multe dintre cazuri, prog­nosticul oferit de cele două scoruri a fost similar⁽¹⁰⁾.

Concluzii

Consumul de alcool în rândul pacienţilor cu afectare hepatică este predominant, reprezentând principala cauză de ciroză hepatică.

În ceea ce priveşte complicaţiile asociate fiecărui grad de ciroză, s-a observat o creştere a prevalenţei aces­to­ra pe măsură ce creşte rezultatul scorului Child-Pugh. Managementul pacienţilor cu ciroză trebuie să ia în cal­cul acest scor, cu scopul de a preveni apariţia com­pli­ca­ţiilor şi pentru tratarea lor cât mai precoce.

În urma analizei prezentate în acest studiu, pro­ble­ma­­­ti­ca cirozei rămâne un subiect de actualitate. Atât pro­to­coalele de prevenţie, cât şi cele de tratament ne­ce­si­tă o abordare ţintită şi individualizată, în funcţie de simp­to­ma­tologia fiecărui pacient, posibilitatea de schim­ba­re a încadrării pacienţilor de la o clasă Child-Pugh la alta fiind reală şi realizabilă.