Managementul vărsăturilor la copil
Management of vomiting in children
Abstract
Introduction. Vomiting is a protective reflex that leads to forced ejection of gastric contents through the mouth, caused by the closure of the pylorus, the relaxation of the cardia and the appearance of antiperistaltic gastric waves. They have a protective biological effect, but can also have a pathological importance that is determined by the number of vomiting. We will classify the vomiting in such a way that it can help us in the medical practice, namely: acute vomiting, which has a sudden onset, in full health, but which can easily cause electrolyte imbalances; occasional vomiting, which are benign, but these do not cause serious clinical manifestations; and chronic vomiting, which lasts a variable time, alters the general condition, and can be of digestive or extradigestive causes. What do we do when a child is admitted in the doctor’s office with vomiting and what should we follow in the clinical examination? Results. In the current epidemiological context, if we exclude gastrointestinal conditions, we can highlight vomiting that is part of other pathological diseases. Conclusions. All children with frequent, repeated, jet vomiting or associated with signs and symptoms highlighted in the clinical examination should be supervised and investigated to exclude causes that may endanger their life. At the same time, causes that are nonpathological, such as motion sickness,which is due to the movement of fluids present in the middle ear, should only be supervised, because without an organic cause this symptom can be of a psychological nature. It appears from the classification that there are vomiting that require further investigations, but it must be stressed, I think, the possibility of treatment of certain categories in the doctor’s office.Keywords
vomitingchildrensigns and symptomsdoctor’s officeRezumat
Introducere. Vărsăturile sunt un reflex protector care duce la ejecţia forţată a conţinutului gastric prin gură, determinată de închiderea pilorului, relaxarea cardiei şi de apariţia unor unde gastrice antiperistaltice. Acestea au un efect biologic protector, dar pot avea şi o importanţă patologică, determinată de numărul de vărsături. Vom clasifica vărsăturile astfel încât să ne poată ajuta în practica medicală, şi anume: vărsăturile acute, care au debut brusc, în plină stare de sănătate, dar care pot determina uşor dezechilibre electrolitice; vărsăturile ocazionale, care sunt benigne, însă acestea nu determină manifestări clinice grave; şi vărsăturile cronice, care durează un timp variabil, alterează starea generală şi pot fi de cauze digestive sau extradigestive. Cum procedăm în momentul în care se prezintă un copil în cabinetul medical/ambulatoriu cu vărsături şi ce trebuie să urmărim la examenul clinic? Rezultate. În contextul epidemiologic actual, dacă excludem afecţiunile gastrointestinale, putem evidenţia vărsăturile care fac parte din alte boli patologice. Concluzii. Toţi copiii cu vărsături frecvente, repetate, în jet sau asociate cu semne şi simptome evidenţiate la examenul clinic trebuie supravegheaţi şi investigaţi pentru excluderea unor cauze care pot pune în pericol viaţa acestora. Totodată, cauzele care sunt nepatologice, cum ar fi răul de mişcare, din cauza mişcării lichidelor prezente în urechea medie, trebuie doar supravegheate, deoarece, fără o cauză organică, acest simptom poate fi de natură psihologică. În urma clasificării reiese că există vărsături ce necesită investigaţii suplimentare, dar trebuie subliniată, consider eu, posibilitatea tratării în ambulatoriu a unor categorii.Cuvinte Cheie
vărsăturicopiisemne şi simptomeambulatoriuVărsăturile sunt un reflex protector care duce la ejecţia forţată a conţinutului gastric prin gură, determinată de închiderea pilorului, relaxarea cardiei şi de apariţia unor unde gastrice antiperistaltice. Acestea au un efect biologic protector, dar pot avea şi o importanţă patologică, determinată de numărul de vărsături.
Vom clasifica vărsăturile astfel încât să ne poată ajuta în practica medicală, şi anume: vărsăturile acute, care au debut brusc, în plină stare de sănătate, dar care pot determina uşor dezechilibre electrolitice; vărsăturile ocazionale, care sunt benigne, însă acestea nu determină manifestări clinice grave; şi vărsăturile cronice, care durează un timp variabil, alterează starea generală şi pot fi de cauze digestive sau extradigestive.
Vărsăturile pot fi cauzate de o varietate de tulburări digestive şi extradigestive. Gastrita acută şi gastroenterita sunt principala cauză a vărsăturilor acute la copii.
Cauze importante care pun viaţa în pericol în copilărie la diferite categorii de vârstă: la sugari, avem gastroenterită, reflux gastroesofagian, supraalimentare, obstrucţie, infecţie sistemică, otită medie, intoleranţă congenitală la lactoză sau gluten; la copilul mic putem suspiciona gastroenterită, infecţie sistemică, gastrită, ingestie de substanţe toxice/medicamente, sinuzită, otită medie, boală de reflux gastroesofagian, obstrucţie, esofagită eozinofilică, celiachia; la adolescenţi se pot întâlni gastroenterită, boală de reflux gastroesofagian, infecţie sistemică, ingestie de substanţe toxice/medicamente, gastrită, sinuzită, apendicită, migrene, sarcină, bulimie.
Cauze mai puţin frecvente, dar de evidenţiat sunt: sindrom Reye, tumoră craniană, hipoplazie suprarenală congenitală, uropatie obstructivă, sepsis, meningită, encefalită severă, stenoză hipertrofică de pilor, hepatită, ulcer peptic, pancreatită, insuficienţă renală cronică.
Cum procedăm în momentul în care un copil se prezintă în cabinetul medical/ambulatoriu cu vărsături şi ce trebuie să urmărim la examenul clinic?
Evaluarea iniţială vizează evaluarea căilor respiratorii, a respiraţiei şi circulaţiei, evaluarea stării de hidratare şi a semnelor grave (vărsături bilioase sau sângeroase, aspect toxic/septic, plâns de neconsolat sau iritabilitate excesivă, deshidratare severă). Istoricul şi examinarea fizică ghidează abordarea individuală a fiecărui pacient.
Investigaţiile sunt necesare la orice copil cu semne de deshidratare sau de afectare orofaringiană, pentru a diagnostica cauzele. Priorităţile de management includ tratamentul deshidratării, oprirea fluidelor orale şi decompresia stomacului cu tub nazogastric la pacienţii cu vărsături bilioase.
Astfel, putem avea diferite categorii de vărsături, asociate sau nu cu alte semne şi simptome. Dintre acestea le amintim pe cele mai frecvente:
-
Episoade frecvente de vărsături la bebeluşi, care apar de regulă după alimentarea acestora, prin eliminarea unor cantităţi mici de lapte, denumite regurgitaţii. Acestea nu sunt patologice, dar pot deveni dacă creşte frecvenţa apariţiei lor şi astfel se poate dezvolta esofagita. Regurgitarea este mişcarea fără efort a conţinutului stomacului în esofag şi gură. Sfincterul esofagian inferior previne refluxul conţinutului gastric în esofag. Regurgitarea este un rezultat al refluxului gastroesofagian printr-un sfincter esofagian inferior incompetent sau, la sugari, imatur. Regurgitarea trebuie diferenţiată de vărsături, ceea ce denotă un proces reflex activ, cu un diagnostic diferenţial extins.
-
Episoade de vărsături explozive şi în jet la bebeluşi în primele zile de viaţă, în care starea generală denotă agitaţie, cu un apetit capricios, iar aceştia nu cresc în greutate; în acest caz ne putem gândi la stenoză hipertrofică de pilor.
-
Simptomatologia specifică pentru intoleranţa la lactoză este dată de vărsături, diaree cronică şi steatoree, care pot debuta după 8 luni de viaţă.
-
Vărsătură cu debut brusc, dar fără alte semne/simptome patologice; în acest caz ne putem gândi la faptul că micuţul a înghiţit un corp străin.
-
Vărsătură severă cu apariţie bruscă, la care se adaugă dureri abdominale şi apariţia scaunului cu sânge; ne putem orienta spre ocluzie intestinală.
-
Vărsături repetate, iar la examenul clinic se constată o umflătură în partea inferioară a abdomenului; acestea pot fi semne ale unei hernii inghinale.
-
Vărsături de cauze chirurgicale, la care se adaugă dureri abdominale şi o temperatură uşor crescută; acestea ne orientează spre vărsături reflexe care includ: apendicită (vărsătura îşi schimbă ulterior aspectul şi devine verzuie), peritonită, ulcer peptic perforat.
-
Vărsăturile urmate de dureri abdominale cu sau fără febră pot fi semn al infecţiei intestinale, cel mai adesea cauzate de rotavirus, dar şi de gastroenterită sau intoxicaţii alimentare. Infecţia intestinală şi gastroenterita reprezintă un pericol pentru copii, din cauza dezechilibrelor electrolitice.
-
Vărsăturile asociate cu tuse cu sau fără inflamaţie/dureri în gât reprezintă semne ale faringitei/amigdalitei, care apar în urma iritării receptorilor senzoriali.
-
Accesele de vărsături, greaţă şi dureri abdominale care apar periodic şi repetitiv la un copil aparent sănătos, dar şi dispar în lipsa unui tratament pot fi semne ale sindromului de vărsături ciclice, puţin dezbătut în literatură.
-
Vărsăturile care apar periodic în contextul unui eveniment stresant sau datorat unei emoţii puternice nu necesită tratament, deoarece se opresc în momentul în care evenimentul/emoţiile respective trec.
-
În caz de vărsături în jet, apărute în special dimineaţa, înainte de alimentaţie, sau care trezesc copilul din somn, după care se asociază durerea de cap, fără o cauză bine precizată, trebuie să excludem tumorile extracraniene.
În concluzie, toţi copiii cu vărsături frecvente, repetate, în jet sau asociate cu semne şi simptome evidenţiate la examenul clinic, trebuie supravegheaţi şi investigaţi pentru excluderea unor cauze ce pot pune în pericol viaţa acestora.
Totodată, cauzele care sunt nepatologice, cum ar fi răul de mişcare, din pricina mişcării lichidelor prezente în urechea medie, trebuie doar supravegheate, deoarece, fără o cauză organică, acest simptom poate fi de natură psihologică.
În urma clasificării reiese că există vărsături ce necesită investigaţii suplimentare, dar trebuie subliniată, consider eu, posibilitatea tratării în ambulatoriu a unor categorii.
Bibliografie
-
Ciofu EP, Ciofu C. Esenţialul în pediatrie, ed. a 2-a, 2002:336-341.
-
Marcdante KJ, Kliegman RM. Nelson Essentials of pediatrics, vol. 2, part XVII, section 1, cap. 332, 2019.
-
Amarilyo G, Alper A, Ben-Tov A, Grisaru-Soen G. Diagnostic accuracy of clinical symptoms and signs in children with meningitis. Pediatr Emerg Care. 2011;27:196–9.
-
Alhashimi D, Al-Hashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database of System Rev. 2009;2:CD005506.
-
Freedman SB, Powell EC, Nava-Ocampo AA, Finkelstein Y. Ondansetron dosing in pediatric gastroenteritis. Pediatr Drugs. 2010;12:405–10.
-
http://pathways.nice.org.uk/pathways/diarrhoea-and-vomiting-in-children NICE Pathway last updated: 10 January 2019