Managementul pacienţilor cu boală diareică în cabinetul medicului de familie

Introducere

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) şi UNICEF, există aproximativ 2 miliarde de cazuri de boală diareică la nivel mondial în fiecare an şi 1,9 milioane de copii cu vârsta mai mică de 5 ani decedează anual din cauza diareei, în special în ţările în curs de dezvoltare. Aceasta reprezintă 18% din totalul de decese în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 5 ani, ceea ce înseamnă că peste 5.000 de copii mor zilnic din cauza bolii diareice⁽¹⁾.

În ultimele trei decenii, aprovizionarea cu apă şi igiena personală au contribuit la scăderea ratei de mortalitate de cauză diareică în ţările în curs de dezvoltare. Există anumite mijloace prin care diareea poate fi prevenită. În această categorie s-ar încadra alăptarea exclusivă, alăptarea până la vârsta de 24 de luni şi îmbunătăţirea alimentaţiei complementare, împreună cu o mai bună igienă, care se aşteaptă să reducă atât mortalitatea, cât şi morbiditatea în cadrul bolii diareice⁽¹⁾.

Definiţie

Dicţionarul explicativ al limbii române defineşte diareea ca fiind o stare patologică manifestată prin eliminarea frecventă de materii fecale moi sau lichide.

Există autori care definesc diareea în funcţie de greutatea scaunelor pe o perioadă de o zi. În mod normal, la un adult sănătos, greutatea scaunului variază între 100 şi 300 de grame pe zi, iar în cazul copiilor, această greutate este de 10 g/kg pe zi, desigur variind în funcţie de cantitatea de substanţe alimentare neabsorbabile ingerate⁽²⁾.

Cea mai apropiată definiţie de conceptul clinic a fost propusă încă din 1924 de Roux şi Ryle, care descriu dia­reea ca fiind o evacuare prea rapidă a unor scaune prea li­chi­de, definiţie care subliniză prezenţa simultană a două elemente de fiziopatologie majore: prezenţa vo­lu­mu­lui de apă excesiv şi persistenţa acestuia în tractul in­tes­tinal, respectiv tulburarea de motilitate⁽³⁾.

În ciuda acestor definiţii destul de simple, diareea înseamnă trăiri diferite pentru fiecare individ în parte⁽⁴⁾.

Clasificarea diareei în funcţie de etiologie, fiziopatologie şi aspectul clinic

Definirea etiologiei oricărui caz de diaree este complicată de o listă mare de potenţiali enteropatogeni, de rezistenţa la metodele convenţionale curente de tratament şi de apariţia infecţiilor mixte.

Diareea poate fi clasificată în funcţie de multiple as­pec­te: în funcţie de durată (acută şi cronică), de volumul pier­derilor (mare şi mic), fiziopatologic (secretorie şi osmotică), în funcţie de caracteristicile scaunului (apos, gras sau inflamator – cu mucus, puroi, sânge) şi de epi­de­mio­logie (epidemică, legată de călătorii – diareea călătorului, legată de imunosupresie sau imunodeficienţă – SIDA)⁽⁵⁾.

Pentru medicul curant, clasificarea diareei are im­por­tanţă numai în măsura în care ajută la stabilirea unui diagnostic şi a conduitei terapeutice pentru pacientul respectiv. Din acest punct de vedere, nicio clasificare nu este perfectă, iar un medic cu experienţă le va îmbina pe toate pentru binele pacientului⁽⁵⁾.

Din punct de vedere etiologic, putem vorbi despre diaree infecţioasă sau neinfecţioasă, de alte cauze. În ţările în curs de dezvoltare, enteropatogenii bacterieni şi paraziţii re­pre­zintă principala cauză de diaree infecţioasă. Apro­xi­mativ 75.000 de persoane se îmbolnăvesc anual din cauza infecţiei cu E. coli enterohemoragic, în timp ce infecţia cu C. difficile rămâne principala cauză de îm­bol­nă­vire în condiţii nozocomiale. Din punctul de vedere al du­ratei, diareea bacteriană variază de la câteva ore până la câteva săptămâni⁽⁶⁾.

O altă formă de diaree infecţioasă este cea de etiologie virală. Agenţii patogeni cel mai frecvent implicaţi sunt re­pre­zentaţi de rotavirus, norovirus, sapovirus, astro­vi­rus, coronavirus şi unele adenovirusuri enterice⁽⁶⁾.

Diareea de origine parazitară diferă de celelalte două tipuri de diaree infecţioasă. De exemplu, diareea cauzată de giardia are un debut lent şi poate dura câteva luni, în timp ce majoritatea infecţiilor de origine bacteriană sau virală sunt limitate la 1-2 săptămâni. În plus, paraziţii sunt agenţi mai mari ca mărime şi mai complecşi decât vi­ru­surile şi bacteriile; totodată, sunt mai greu de era­di­cat din cauza asemănărilor cu gazda. De fapt, nu este ni­mic ieşit din comun ca paraziţii să-şi producă propriile ver­siuni de proteine; de exemplu, serotonina şi PGE2 sunt produse de Entamoeba histolytica⁽⁶⁾.

Diareea neinfecţioasă sau de alte etiologii are la ori­gine medicamente (antibiotice, antiacide cu conţinut de Mg), unele alimente (căpşuni, fasole, brânză dulce, suc de mere etc.), boli endocrine (diabet zaharat, hiper­ti­roi­die), boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, RCUH), cancerul de colon sau colita de iradiere^(2,5).

Din punct de vedere fiziopatologic, putem vorbi despre diaree osmotică şi diaree secretorie. Diareea osmotică este cauzată de substanţe precum polietilen glicolul, sărurile de magneziu şi fosfatul de sodiu, substanţe folosite ca laxative. Aceste substanţe neabsorbabile, hidrosolubile, rămân în intestin şi reţin apa. Diareea osmotică poate să apară în caz de intoleranţă la carbohidraţi sau ingestie de cantităţi mari de hexitoli folosiţi ca substituenţi de zahăr, deoarece aceştia au o absorbţie lentă. Totodată, consumul exagerat al unor fructe – de exemplu, mere, pere sau struguri – poate provoca apariţia diareei os­mo­tice⁽²⁾. Diareea secretorie se caracterizează printr-o can­titate mai mare de electroliţi produşi în lumenul in­tes­tinal subţire, simultan cu o secreţie mai mare de apă decât cea reabsorbită. Următoarele motive conduc la apariţia diareei secretorii: boli infecţioase, incluzând ho­le­ra şi infecţiile alimentare, intoxicaţia acută cu ar­se­nic, insecticide sau compuşi organofosforici, unele tu­mori neuroendocrine, cum ar fi gastrinomul sau mas­to­citomul⁽⁷⁾.

Din punctul de vedere al semnelor şi simptomelor, principala trăsătură a bolilor diareice constă în creşterea frecvenţei şi modificarea aspectului scaunelor. Pe lângă acestea se pot asocia crampe şi dureri abdominale, ame­ţeli, greaţă, vărsături, febră sau frisoane.

Diareea de cauză virală – aspecte clinice

Boala diareică de origine virală este o infecţie in­tes­tinală marcată de diaree apoasă, crampe abdominale, greaţă sau vărsături şi uneori febră. Cea mai frecventă modalitate de a dezvolta gastroenterită virală este prin contact direct cu o persoană infectată sau ingerarea de alimente sau apă contaminate. Pacienţii anterior sănătoşi în marea majoritate a cazurilor se recuperează fără complicaţii. Sugarii, vârstnicii şi persoanele cu un sistem imunitar compromis necesită atenţie sporită deoarece gastroenterita virală poate fi fatală în cazul lor.

Pacienţii cu boală diareică de origine virală prezintă, de obicei, o perioadă de incubaţie intermediară de apro­xi­mativ 24 până la 60 de ore şi vărsături cu frecvenţă ridicată. Durata diareei variază în funcţie de agentul patogen cauzal. În cazul infecţiei cu rotavirus, debutul bolii este marcat de vărsături, urmat de diaree apoasă. Durata bolii variază de obicei între 5 şi 7 zile. Pe de altă parte, infecţiile cu norovirusuri, de exemplu, dacă sunt simptomatice, se manifestă prin greaţă, vărsături şi diaree. În cazul acestora, perioada de incubaţie este de 12-48 de ore, iar boala propriu-zisă durează aproximativ 1-3 zile. Adenovirusurile enteropatogene reprezintă o altă cauză de boală diareică virală, în cazul cărora perioada de incubaţie este mult mai lungă, de 8 până la 10 zile, şi poate fi prelungită până la două săptămâni⁽⁸⁾.

Relaţia diaree – COVID-19

SARS-CoV-2 este în prezent cea mai presantă ame­nin­ţare asupra sănătăţii publice din lume şi are un impact semnificativ asupra oamenilor. SARS-CoV-2 este un virus ARN monocatenar, încărcat pozitiv, aparţinând genului beta coronavirus. SARS-CoV-2 intră în celule prin receptorul enzimei de conversie a angiotensinei 2 (ACE2). Studiile din literatură au raportat că ACE2 este puternic exprimat în celulele epiteliale esofagiene şi enterocitele absorbante din ileon şi colon, aceasta sugerând o posibilă transmisie fecală⁽⁹⁾.

Infecţia cu SARS-CoV-2 se poate prezenta într-o formă asimptomatică sau poate fi asociată cu boala coronavirusului 2019 (COVID-19). COVID-19 are un spectru larg de manifestări clinice, care variază de la febră, tuse uscată şi dispnee până la pneumonie, edem pulmonar, sindrom de detresă respiratorie acută şi disfuncţii multiple ale organelor, manifestări ce necesită spitalizare în unităţi de terapie intensivă şi care, în cazuri grave, pot determina chiar decesul pacientului. Boala asociază şi alte simptome, mai puţin frecvente, cum ar fi cefaleea, hemoptizia, greaţa, vărsăturile şi diareea⁽¹⁰⁾. Numărul pacienţilor cu diaree în cadrul COVID-19 este în creştere, deşi iniţial diareea a reprezentat un procent mic, nesemnificativ, în rândul simptomelor⁽¹¹⁾. Conform studiilor bazate pe analiza simptomelor, diareea a fost prezentă numai în cazul pacienţilor care au fost simptomatici, pe o durată mai lungă de 10 zile. Totodată, timpul scurs de la debutul simptomelor şi până la spitalizarea pacienţilor a fost semnificativ mai lung în cazul pacienţilor care au prezentat simptome gastrointestinale, decât în cazul celor care nu au avut manifestări digestive⁽¹⁰⁾.

Cu toate că nu s-au detectat cazuri de boală diareică severă în rândul pacienţilor infectaţi cu SARS-CoV-2, totuşi studiile au raportat o relaţie clinică între diaree şi agravarea simptomatologiei COVID-19⁽¹⁰⁾.

Populaţia pediatrică nu este scutită de această boală, iar tabloul clinic, în cazul acesteia, prezintă anumite aspecte specifice. Studiile au arătat că 22-28% din copiii confirmaţi pozitiv cu SARS-CoV-2 au fost asimptomatici^(12,13). Un alt studiu a arătat că în rândul copiilor simptomele sunt mai uşoare, comparativ cu cele ale adulţilor, şi prezintă mai puţine modificări ale exa­mi­nărilor de laborator şi imagistice⁽¹⁴⁾. Acest fapt a fost dovedit şi de un alt studiu, care a arătat că 13% din copiii incluşi în studiu au prezentat diaree, în timp ce prezenţa acesteia a fost de 31% la cazurile raportate la nivelul populaţiei adulte⁽¹⁵⁾.

Abordarea cazurilor cu diaree
în contextul epidemiologic actual

Diareea acută este în majoritatea cazurilor infecţioasă şi de cele mai multe ori de origine virală. Medicul curant trebuie să fie preocupat de întregul tablou clinic al pacientului, iar anamneza poate avea un rol deosebit de important. Îndrumarea pacientului către serviciile de specialitate oferite în clinicile de boli infecţioase trebuie făcută în cazurile în care această recomandare este foarte bine fundamentată.

Diareea de origine bacteriană de obicei produce tablouri clinice mult mai severe. De exemplu, un studiu a descoperit că în rândul unor adulţi, de altfel sănătoşi, diagnosticaţi cu boală diareică severă, în 87% din cazuri a fost identificat un agent patogen bacterian⁽¹⁶⁾.

Estimările globale referitoare la agenţii patogeni implicaţi în cadrul diareei bacteriene apreciază că E. coli este responsabilă pentru 10-25% din cazuri, Shigella pentru 10% din cazuri, Salmonella pentru 3%, iar Campylobacter pentru 3-6% din cazuri^(17,18).

Deşi contextul epidemiologic actual ne de­ter­mină să excludem în primul rând infecţia cu SARS-CoV-2, care, aşa cum au arătat unele studii, se poate manifesta şi prin scaune diareice, nu trebuie să uităm de ponderea pe care o are diareea bacteriană, care poate fi tratată cu succes şi de medicul de familie.

Rolul medicului de familie
în managementul diareei

Obiectivele medicului în caz de boală diareică includ ameliorarea simptomelor pacientului şi atenuarea po­ten­ţialelor complicaţii, dintre care cea mai importantă este deshidratarea. Totodată, investigarea şi excluderea acelor afecţiuni care pot provoca diaree autolimitantă, iar, în final, prescrierea unui tratament patogenetic şi simptomatic corect reprezintă, de asemenea, obiective ale medicului curant.

Un obiectiv particular în ceea ce priveşte boala dia­reică este prevenirea acesteia. Diareea călătorului este o boală frecventă, care poate fi întâlnită atât în cadrul călătoriilor în regiuni cu nivel economic redus, dar şi în regiuni bogate în resurse. Acest tip de diaree poate fi cauzat de o varietate de organisme, printre care bacterii, virusuri sau paraziţi, acestea fiind transmise cel mai adesea prin apă şi alimente contaminate.

Conform unor studii randomizate controlate, s-a dovedit, în urma unor testări, că rifaximina-alfa este benefică în tratamentul diareei călătorilor, având efecte de reducere a duratei bolii^(19,20).

Abordarea pacientului diareic cunoaşte patru obiec­ti­ve: terapia suportivă – rehidratarea şi combaterea dez­echi­librelor hidroelectrolitice; tratament simptomatic antidiareic, pentru a reduce frecvenţa scaunelor şi simptomele asociate, cum ar fi durerea abdominală; te­ra­pia medicamentoasă antisecretorie, pentru a reduce pier­derile prin materiile fecale, şi, nu în ultimul rând, tera­pia antimicrobiană specifică, pentru a reduce durata şi severitatea bolii.

Terapia de rehidratare orală a reprezentat o im­por­tantă descoperire medicală datorită milioanelor de vieţi salvate. Consumul de alimente în timpul diareei trebuie continuat. Chiar şi sugarii pot fi alimentaţi la cerere. Continuarea dietei chiar din faza acută a bolii scade modificările per­mea­bilităţii intestinale cauzate de infecţie, reduce durata bolii şi îmbunătăţeşte rezultatele nutriţionale.

Medicamentele care modifică motilitatea intestinală pot agrava colonizarea sau invazia organismelor in­fec­ţioa­se şi astfel pot prelungi timpul de excreţie al agen­tu­lui patogen. Subsalicilatul de bismut este sigur şi eficient în tratamentul diareei infecţioase de cauză bac­te­ria­nă.

Mai nou, primesc o atenţie sporită microorganismele nepatogene benefice pentru organismul-gazdă din compoziţia probioticelor. Acest lucru este extrem de im­portant, mai ales că o mare majoritate a micro­or­ga­nismelor au dezvoltat rezistenţă la antibiotice, ceea ce conduce la necesitatea unor tratamente alternative. Probioticele acţionează prin stimularea sistemului imunitar şi prevenirea infecţiilor gastrointestinale.

Utilizarea de rutină a antibioticelor nu este re­co­mandată pentru tratarea diareei, mai ales la persoanele imunocompetente din ţările dezvoltate, deoarece cauza predominantă a bolii este reprezentată de virusuri, iar agenţii antimicrobieni nu vor scurta durata acestora. Totodată, tratamentul antibiotic poate creşte şi costurile terapiei, poate prelungi starea de purtător în unele infecţii (de exemplu, Salmonella) şi, nu în ultimul rând, duce la creşterea rezistenţei. Atunci când este absolut necesar, se recomandă a se folosi ciprofloxacină, trimetoprim/sulfametoxazol sau eritromicină, până la rezultatele antibiogramei, însă aceste recomandări implică şi riscurile enunţate. În acest context, rifaximina-alfa este un agent ideal pentru tratamentul diareei infecţioase, deoarece are activitate excelentă împotriva unei game largi de enteropatogeni şi nu se absoarbe, explicând lipsa apariţiei rezistenţei la acest agent. Numeroase studii clinice au demonstrat eficacitatea excelentă a rifaximinei asupra diareei infecţioase. Pe lângă faptul că scurtează durata diareei călătorilor, are efecte benefice şi asupra diareilor cauzate de E. coli enterotoxigenice şi enteroagregative, respectiv Shigella sonnei, fără alterarea majoră a florei aerobe şi fără apariţia unor efecte adverse nedorite.