Indicele gleznă-braţ aparent normal la un pacient cu diabet și ulcer plantar – când scleroza Mönckeberg maschează boala arterială periferică

Introducere

Piciorul diabetic reprezintă una dintre complicațiile majore ale diabetului zaharat, fiind asociat cu un risc crescut de infecție, spitalizare și amputație a membrului inferior. Apariția ulcerațiilor este favorizată de asocierea neuropatiei diabetice periferice, bolii arteriale periferice (BAP), deformărilor piciorului și traumatismelor repetitive^(1-3).

Indicele gleznă-braț (ankle-brachial index – ABI) este o metodă neinvazivă, recomandată pentru screeningul bolii arteriale periferice. Cu toate acestea, la pacientul cu diabet zaharat, calcificarea mediei arteriale, specifică sclerozei Mönckeberg, poate determina rigidizarea și incompresibilitatea pereților vasculari, cu scăderea acurateței diagnostice a ABI^(4-6).

Prezentăm cazul unui pacient cu diabet zaharat de tip 2 și ulcer plantar, la care valorile aparent normale ale ABI au mascat o boală arterială periferică infrapoplitee severă. Cazul subliniază necesitatea interpretării ABI în context clinic și rolul ecografiei Doppler arteriale în evaluarea pacienților diabetici cu suspiciune de ischemie a membrelor inferioare. Utilizarea exclusivă a ABI poate întârzia diagnosticul și tratamentul de revascularizare^(4-6).

Prezentarea cazului

Un pacient de sex masculin, în vârstă de 58 de ani, provenit din mediul rural, cunoscut cu diabet zaharat de tip 2 de 16 ani, tratat cu metformin și inhibitor SGLT2, cu sevraj tabagic de 24 de ani și IMC de 26 kg/m², s-a prezentat pentru evaluarea unei ulcerații plantare superficiale la nivelul piciorului stâng, cu evoluție de aproximativ două luni, asociată cu durere de repaus.

Examenul neurologic a evidențiat neuropatie diabetică periferică. Testarea cu monofilamentul de 10 g a relevat sensibilitate anormală la nivelul capetelor metatarsienelor I și V, diminuarea sensibilității vibratorii (6/8) și termice (6/10), hipoestezie plantară și parestezii cu distribuție „în șosetă”, cu motilitatea degetelor păstrată.

Pulsurile femurale și poplitee erau palpabile bilateral, însă pulsurile tibiale posterioare erau absente. La nivelul plantei stângi, în dreptul articulației metatarsofalangiene III, era prezentă o ulcerație superficială Wagner de grad 1, cu margini hiperkeratozice, fără semne clinice de infecție sau afectare osoasă.

Indicele gleznă-braț (ABI) a avut valori aparent normale: 1,05 la membrul inferior drept și 1,07 la cel stâng, la o tensiune arterială brahială de 140/76 mmHg. Discordanța dintre valorile ABI și tabloul clinic, caracterizat prin durere de repaus și absența pulsului tibial posterior, a ridicat suspiciunea unei boli arteriale periferice subestimate prin calcificarea mediei arteriale.

Investigațiile biologice au evidențiat un control glicemic suboptimal (HbA1c 7,4%) și hiperlipidemie mixtă, cu LDL-colesterol de 133 mg/dl și trigliceride de 171 mg/dl. Funcția renală era păstrată.

Ecografia Doppler arterială a membrelor inferioare a evidențiat permeabilitatea arterelor femurale superficiale și poplitee, ocluzia proximală a arterei femurale profunde, calcificări vasculare difuze și leziuni aterosclerotice infrapoplitee severe, multietajate, cu flux monofazic la nivelul arterelor tibiale bilateral și colateralizare redusă.

Ecocardiografia a evidențiat ventricul stâng de dimensiuni normale, cu funcție sistolică globală păstrată (fracție de ejecție de 60%), fără tulburări de cinetică segmentară, asociind hipertrofie ventriculară stângă concentrică și funcție diastolică păstrată.

Arteriografia a confirmat afectarea arterială distală severă, cu stenoză de 80-90% a segmentului distal al arterei tibiale anterioare stângi, stenozări etajate ale arterei peroniere și arteră tibială posterioară filiformă, cu ocluzie proximală.

S-a efectuat angioplastia arterei tibiale anterioare stângi și a arterei peroniere stângi, cu ameliorarea semnificativă a fluxului arterial distal și a perfuziei arcadei plantare.

Postintervențional s-a instituit dublă antiagregare plachetară cu acid acetilsalicilic și clopidogrel, precum și tratament hipolipemiant intensiv cu atorvastatină 80 mg/zi, concomitent cu optimizarea controlului metabolic și cardiovascular.

La 10 zile după intervenție, durerea de repaus s-a ameliorat semnificativ, iar ulcerația prezenta țesut de granulație fără semne de infecție sau progresie ischemică. Vindecarea completă a leziunii a fost obținută la aproximativ 20 de zile după revascularizare.

Discuție

Boala arterială periferică (BAP) reprezintă o complicație macrovasculară importantă a diabetului zaharat și un factor implicat în apariția ulcerațiilor, întârzierea vindecării și în creșterea riscului de amputație. Pacienții cu diabet prezintă frecvent leziuni arteriale infrapoplitee, multisegmentare și bilaterale, iar circulația colaterală poate fi slab dezvoltată sau afectată. Acest tip de afectare explică posibilitatea existenței unei ischemii severe chiar și în absența unor leziuni semnificative ale arterelor proximale și justifică evaluarea vasculară completă a pacientului cu ulcer diabetic^(1,2).

Evaluarea circulației arteriale reprezintă o etapă esențială în examinarea piciorului diabetic. Durerea de repaus, absența pulsurilor periferice sau vindecarea întârziată a unei ulcerații trebuie să ridice suspiciunea de ischemie și să determine efectuarea unor investigații suplimentare^(1,3).

Cazul prezentat evidențiază limitele indicelui gleznă-braț (ABI) în evaluarea bolii arteriale periferice la pacientul cu diabet zaharat. Deși valorile ABI au fost normale (1,05 și 1,07), pacientul prezenta durere de repaus și absența bilaterală a pulsului tibial posterior. Continuarea investigațiilor, prin ecografie Doppler și, ulterior, arteriografie, a evidențiat afectarea arterială infrapoplitee severă și a permis stabilirea indicației de revascularizare.

Scleroza Mönckeberg, descrisă de Johann Georg Mönckeberg în anul 1903, reprezintă o formă de calcificare vasculară caracterizată prin depunerea de calciu la nivelul tunicii medii a arterelor mici și medii.

Spre deosebire de ateroscleroză, care afectează predominant intima și determină îngustarea lumenului vascular, calcificarea medială produce în principal rigidizarea peretelui arterial. Astfel, arterele devin dificil de comprimat în timpul măsurării ABI, ceea ce poate determina supraestimarea presiunilor sistolice și obținerea unor valori fals normale sau crescute^(4,6).

Patogenia calcificării mediale este complexă. Hiperglicemia cronică, stresul oxidativ, inflamația și acumularea produșilor finali ai glicării avansate (AGEs) favorizează transformarea celulelor musculare netede vasculare într-un fenotip cu caracteristici osteoblastice și mineralizarea progresivă a peretelui arterial. Procesul este favorizat de diabetul zaharat de lungă durată, neuropatia autonomă, boala renală cronică și tulburările metabolismului fosfocalcic. În prezent, scleroza Mönckeberg este considerată un proces activ de remodelare vasculară, nu doar o modificare degenerativă asociată vârstei^(6-8).

O consecință clinică importantă a sclerozei Mönckeberg este riscul de subdiagnosticare a ischemiei membrelor inferioare prin interpretarea eronată a ABI. De asemenea, calcificările arteriale extinse pot îngreuna atât investigațiile diagnostice, cât și procedurile intervenționale.

Tratamentul sclerozei mediale este nespecific, neexistând în prezent terapii care să inverseze calcificările constituite. Managementul urmărește controlul factorilor de risc cardiovascular, optimizarea controlului glicemic și lipidic, controlul tensiunii arteriale, renunțarea la fumat și revascularizarea atunci când ischemia o impune.

În cazul prezentat, angioplastia a determinat ameliorarea durerii de repaus și vindecarea ulcerației plantare, confirmând importanța identificării și tratării precoce a ischemiei, înaintea apariției necrozei și a riscului de amputație^(2,3,10).

Concluzii

Un indice gleznă-braț aparent normal nu exclude existența unei boli arteriale periferice semnificative la pacientul cu diabet zaharat și semne clinice de ischemie. Rezultatul trebuie interpretat în context clinic și completat prin investigații vasculare suplimentare atunci când există suspiciunea de ischemie.

Ecografia Doppler arterială reprezintă investigația imagistică de primă intenție în cazul unei neconcordanțe între tabloul clinic și valorile ABI, iar angiografia permite confirmarea diagnosticului și stabilirea indicației de revascularizare.

Cazul prezentat subliniază importanța diagnosticului precoce și a revascularizării la timp pentru favorizarea vindecării ulcerației și reducerea riscului de amputație.

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licența CC-BY.