Managementul bolii cronice de rinichi: rolul dapagliflozinului în practica medicului de familie

1. Introducere

Boala cronică de rinichi este definită prin anomalii ale structurii sau funcției renale, persistente cel puțin trei luni, cu implicații asupra stării de sănătate. Diagnosticul este susținut de estimarea ratei filtrării glomerulare (eRFG) (1,2).

O valoare izolată a creatininei nu exclude boala cronică de rinichi (BCR). eRFG cuantifică funcția renală, iar RACu exprimă afectarea glomerulară și contribuie independent la estimarea riscului renal și cardiovascular. La categoriile G1-G2, eRFG singură nu stabilește diagnosticul; este obligatorie prezența persistentă a unui marker de afectare renală⁽¹⁾.

BCR poate evolua ani întregi fără simptome. Medicul de familie este, de aceea, esențial pentru identificarea persoanelor cu risc, confirmarea cronicității, controlul factorilor de progresie și coordonarea colaborării cu nefrologul, diabetologul și cardiologul. Obiectivul actual nu este simpla corectare a unei creatinine crescute, ci reducerea riscului cardio-reno-metabolic global.

2. Cine trebuie evaluat activ pentru BCR în medicina de familie

Depistarea țintită trebuie efectuată prioritar la adulții cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, boală cardiovasculară sau insuficiență cardiacă, antecedente de leziune renală acută, litiază ori obstrucție urinară recurentă, boli sistemice cu potențial renal, infecții urinare recurente, antecedente familiale de boală renală, expunere repetată la medicamente nefrotoxice și la persoanele vârstnice sau cu factori multipli de risc^(1,2).

Evaluarea inițială include creatinina serică cu calculul eRFG și RACu dintr-o probă spontană de urină, preferabil prima urină de dimineață. În funcție de context se adaugă sumar de urină și sediment, hemoleucogramă, potasiu, sodiu, bicarbonat, glicemie/HbA1c, profil lipidic și ecografie renală. Albuminuria poate preceda scăderea eRFG, motiv pentru care RACu nu trebuie omisă la pacientul cu creatinină aparent normală.

Un rezultat anormal trebuie interpretat în context. Febra, efortul fizic intens, infecția urinară, menstruația, hiperglicemia marcantă, decompensarea cardiacă sau o afecțiune acută pot modifica tranzitoriu albuminuria ori funcția renală. În absența unei urgențe, persistența se confirmă prin repetarea investigațiilor pe parcursul a cel puțin trei luni. O creștere rapidă a creatininei impune evaluarea unei leziuni renale acute și nu trebuie etichetată automat drept BCR^(1,3).

În practică, frecvența screeningului se individualizează. Pentru diabet, hipertensiune sau boală cardiovasculară este rezonabilă evaluarea cel puțin anuală; intervalul se scurtează dacă există anomalii, comorbidități multiple sau expuneri intercurente cu risc renal.

3. Clasificarea BCR și stratificarea riscului

Clasificarea KDIGO utilizează cauza bolii, categoria eRFG (G1-G5) și categoria albuminuriei (A1-A3). Asocierea dintre o categorie G mai joasă și o categorie A mai înaltă indică un risc mai mare de progresie renală, evenimente cardiovasculare și mortalitate. Această încadrare orientează frecvența monitorizării, intensitatea tratamentului și momentul trimiterii către nefrologie⁽¹⁾.

*În G1-G2, diagnosticul de BCR necesită un marker persistent de afectare renală.

**Risc scăzut în absența altor markeri de afectare renală; în această situație, G1-G2 nu reprezintă BCR.

4. Managementul multifactorial al pacientului cu BCR

Managementul eficient combină măsuri nonfarmacologice, tratament nefroprotector și controlul comorbidităților. Intensitatea intervențiilor se adaptează categoriei de risc, tolerabilității, fragilității și preferințelor pacientului⁽¹⁾.

4.1. Măsuri nonfarmacologice

• Renunțarea la fumat și evitarea expunerii pasive la tutun.
• Activitate fizică de intensitate moderată, adaptată capacității pacientului, cu țintă de aproximativ 150 de minute pe săptămână și reducerea sedentarismului.
• Reducerea aportului de sodiu la
• Aport proteic în jur de 0,8 g/kg/zi la adulții cu BCR G3-G5 și evitarea dietelor hiperproteice (>1,3 g/kg/zi); restricțiile mai mari necesită supraveghere nutrițională pentru a preveni malnutriția.
• Optimizarea greutății, alimentație predominant bazată pe alimente minim procesate și individualizarea aportului de potasiu și fosfați în funcție de analize și stadiu.
• Evitarea automedicației cu AINS, a suplimentelor potențial nefrotoxice și adaptarea medicației la eRFG; prevenție vaccinală și tratarea promptă a infecțiilor.

4.2. Medicația nefroprotectoare și controlul riscului cardiovascular

Controlul tensiunii arteriale este central. Ținta trebuie individualizată, cu măsurare standardizată și atenție la hipotensiunea ortostatică, vârstă și fragilitate. Inhibitorii enzimei de conversie sau sartanii sunt recomandați în BCR albuminurică, în doza maximă tolerată, cu monitorizarea creatininei și potasiului. Asocierea IECA-sartan nu este recomandată.

Inhibitorii SGLT2 reprezintă în prezent una dintre bazele nefroprotecției. KDIGO 2024 îi recomandă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, BCR și eRFG ≥20 ml/min/1,73 m², precum și la adulții cu BCR, eRFG ≥20 ml/min/1,73 m² și RACu ≥200 mg/g sau cu insuficiență cardiacă, indiferent de albuminurie. Pragul RACu ≥200 mg/g nu este însă o condiție universală: la adulții cu eRFG 20-45 ml/min/1,73 m² și RACu (1,9).

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și albuminurie persistentă în pofida tratamentului standard, antagoniștii nesteroidieni ai receptorului mineralocorticoid pot fi indicați dacă potasiul este normal și eRFG permite. Agoniștii receptorului GLP-1 contribuie la controlul metabolic și la reducerea riscului cardiovascular la pacienții eligibili. Statina este indicată pentru reducerea riscului cardiovascular la majoritatea adulților cu BCR, în funcție de vârstă și profilul de risc. Acidoza metabolică, anemia, tulburările minerale și hiperpotasemia necesită evaluare și tratament specific.

5. De la antidiabetic la medicament nefroprotector

Dapagliflozinul a fost dezvoltat inițial ca medicament antihiperglicemiant. Ulterior, studiile cardiovasculare și cardiorenale au evidențiat beneficii care nu puteau fi explicate doar prin scăderea glicemiei. În DECLARE-TIMI 58, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dapagliflozinul a redus spitalizarea pentru insuficiență cardiacă și a oferit semnale favorabile asupra obiectivelor renale⁽⁴⁾. DAPA-HF a demonstrat reducerea agravării insuficienței cardiace și a decesului cardiovascular la pacienții cu fracție de ejecție redusă, indiferent de prezența diabetului⁽⁵⁾.

DAPA-CKD a reprezentat momentul decisiv pentru nefrologie: beneficiul renal și de supraviețuire a fost demonstrat la pacienți cu BCR, cu sau fără diabet⁽⁶⁾. Aceste rezultate au fost integrate progresiv în recomandările KDIGO pentru diabet și BCR, iar ghidurile actuale poziționează inhibitorii SGLT2 drept terapie modificatoare de prognostic, nu doar medicamente hipoglicemiante^(1,7).

Mecanistic, inhibarea reabsorbției glucozei și sodiului în tubul proximal crește aportul de sodiu la macula densa, restaurează feedbackul tubuloglomerular și reduce presiunea intraglomerulară și hiperfiltrarea. După inițiere poate apărea o mică scădere reversibilă a eRFG, urmată de o pantă mai lentă a declinului funcției renale.

6. Dapagliflozinul în BCR și protocolul românesc actual

Conform informațiilor europene ale produsului, dapagliflozinul este indicat la adulți pentru tratamentul BCR, în doză de 10 mg o dată pe zi. Nu necesită titrare și nu se ajustează doza în funcție de funcția renală. RCP-ul european actual nu recomandă inițierea la eRFG (8).

În România, prescrierea compensată pentru indicația BCR urmează protocolul terapeutic național, care este mai restrictiv decât limita din RCP. Protocolul actual permite inițierea la eRFG ≥25 ml/min/1,73 m² și include pacienții cu sau fără diabet zaharat de tip 2, de regulă sub tratament nefroprotector standard cu inhibitor al SRAA în doza maximă tolerată, exceptând contraindicația sau intoleranța⁽⁹⁾.

6.1. Ce poate iniția medicul de familie

Începând cu actualizarea din iulie 2026, medicul de familie sau medicul de medicină internă poate iniția dapagliflozinul pentru BCR cu risc moderat în următoarele categorii⁽⁹⁾:

• G3aA1 – eRFG 45-59 ml/min/1,73 m², cu RACu
• G1A2 – eRFG ≥90 ml/min/1,73 m² și RACu 30-200 mg/g;
• G2A2 – eRFG 60-89 ml/min/1,73 m² și RACu 30-200 mg/g.

La inițiere sunt necesare valori actuale ale eRFG și RACu care să documenteze categoria. Pentru pacienții cu risc crescut sau foarte crescut incluși în protocol, inițierea aparține nefrologului. Medicul de familie poate continua tratamentul inițiat de nefrolog, în doza și pe durata recomandate. Criteriile protocolului și RCP-ul trebuie verificate la momentul prescrierii, deoarece pot fi actualizate^(8,9).

7. DAPA-CKD și semnificația clinică a rezultatelor

DAPA-CKD a fost un studiu randomizat, dublu-orb, controlat placebo, care a inclus 4304 pacienți cu BCR, eRFG 25-75 ml/min/1,73 m² și RACu 200-5000 mg/g. Participanții au primit dapagliflozin 10 mg o dată pe zi sau placebo, pe lângă tratamentul standard⁽⁶⁾.

Obiectivul primar a urmărit primul eveniment dintre: scăderea susținută a eRFG cu cel puțin 50%, apariția bolii renale în stadiu terminal sau decesul de cauză renală ori cardiovasculară. Obiectivele secundare au evaluat separat compozitul renal, compozitul deces cardiovascular/spitalizare pentru insuficiență cardiacă și mortalitatea de orice cauză⁽⁶⁾.

După o urmărire mediană de 2,4 ani, obiectivul primar a apărut la 9,2% dintre pacienții tratați cu dapagliflozin și la 14,5% dintre cei care au primit placebo (HR 0,61; IC 95%; 0,51-0,72; p<0,001). Reducerea relativă a riscului a fost de 39%, iar reducerea absolută, de aproximativ 5,3 puncte procentuale. Beneficiul a fost comparabil la pacienții cu și fără diabet⁽⁶⁾.

NNT reprezintă numărul de pacienți care trebuie tratați într-un interval definit pentru a preveni un eveniment suplimentar față de comparator. În DAPA-CKD, NNT a fost 19 pentru aproximativ 2,4 ani: tratarea a 19 pacienți similari populației studiate ar preveni, în medie, un eveniment din obiectivul primar. NNT nu este o proprietate fixă a medicamentului; depinde de riscul inițial al populației, de durata urmăririi și obiectivul ales.

8. Inițiere, monitorizare și siguranță

Abordarea practică are trei etape: confirmarea BCR, evaluarea siguranței înaintea inițierii dapagliflozinului și monitorizarea activă după luarea în evidență.

8.1. Confirmarea diagnosticului și evaluarea înaintea inițierii

Diagnosticul BCR necesită eRFG (1,10).

După confirmarea diagnosticului, înaintea prescrierii se verifică:

• tensiunea arterială, statusul volemic, potasiul și tratamentele concomitente, în special diureticele, IECA/sartanii și AINS;
• diabetul zaharat de tip 1, sarcina/alăptarea, infecția urinară activă și situațiile cu risc crescut de cetoacidoză;
• la pacientul cu diabet, tratamentul cu insulină sau secretagoge, antecedentele de cetoacidoză, aportul alimentar foarte redus, dieta ketogenică, consumul excesiv de alcool și boala pancreatică;
• înțelegerea de către pacient a reacțiilor adverse, igienei genitale, hidratării și regulii de întrerupere temporară.

8.2. Monitorizarea activă după inițierea dapagliflozinului

Monitorizarea este organizată în trei momente. Fiecare etapă are un obiectiv distinct, astfel încât investigațiile, controlul terapeutic și decizia de continuare să nu fie repetate inutil⁽¹⁰⁾.

După inițiere poate apărea o mică scădere hemodinamică a eRFG. O reducere de peste 30%, hipotensiunea, deshidratarea sau deteriorarea clinică impun evaluarea hipovolemiei, a medicației concomitente și a unei posibile leziuni renale acute. Se urmăresc infecțiile genitale micotice, depleția volemică și, rar, cetoacidoza euglicemică; suspiciunea de gangrenă Fournier impune oprirea tratamentului și evaluare urgentă^(1,8,9).

Decizia de trimitere. Criteriile sunt prezentate detaliat în capitolul 11. În cadrul monitorizării, trimiterea este indicată pentru cei cu risc crescut sau foarte crescut, hematurie nonurologică, progresie accelerată, posibilă leziune renală acută, hipertensiune necontrolată ori complicații ale BCR; aceste semnale se aplică și pacientului încadrat inițial la risc moderat^(1,10).

Creatinina serică cu estimarea eRFG (cod 2.1014) și RACu dintr-un eșantion spontan de urină (cod 2.2622.1) sunt investigațiile de bază pentru diagnosticul și stadializarea BCR și pot fi recomandate și de medicii de familie⁽¹⁰⁾.

8.3. Regula sick-day

Dapagliflozinul se întrerupe temporar atunci când pacientul are vărsături sau diaree, febră cu aport hidric redus, deshidratare, post prelungit, boală acută severă, intervenție chirurgicală majoră ori pregătire pentru investigații care implică restricție alimentară și hidrică. Pacientul trebuie să mențină aportul de lichide dacă este posibil, să monitorizeze glicemia și, la diabeticii cu risc, cetonele și să nu întrerupă insulina bazală fără indicație medicală.

Greața, vărsăturile, durerea abdominală, respirația dificilă, somnolența sau starea generală alterată pot sugera cetoacidoză chiar dacă glicemia nu este foarte crescută și necesită evaluare urgentă. Tratamentul se reia numai după remiterea bolii acute, reluarea alimentației și hidratării normale și stabilizarea clinică; conform protocolului românesc, evenimentele intercurente care impun precauții necesită reevaluare rapidă de către nefrolog pentru decizia de continuare și durata întreruperii^(8,9).

9. Algoritm practic pentru cabinet

PASUL 1. Identifică riscul: diabet, hipertensiune, boală cardiovasculară/insuficiență cardiacă, antecedente renale sau alte condiții de risc.

PASUL 2. Evaluează prin două teste: eRFG și RACu; creatinina izolată este insuficientă.

PASUL 3. Confirmă cronicitatea: anomalii persistente ≥3 luni, în absența unei situații acute explicative.

PASUL 4. Clasifică G și A: estimează riscul global și caută semnale de alarmă sau cauze reversibile.

PASUL 5. Optimizează tratamentul multifactorial: tensiune, blocada SRAA când este indicată, control metabolic, risc cardiovascular, stil de viață și evitarea nefrotoxicelor.

PASUL 6. Verifică eligibilitatea pentru dapagliflozin: RCP, protocolul național actual, categoria care permite inițierea de către medicul de familie și contraindicațiile.

PASUL 7. Educă și monitorizează: reacții adverse, hidratare, sick-day rule și urmărire adaptată riscului.

PASUL 8. Colaborează cu nefrologul: risc crescut/foarte crescut, progresie, etiologie neclară, complicații sau evenimente intercurente relevante.

10. Caz clinic orientativ

Un pacient de 66 de ani, cu hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2, se prezintă la control. eRFG este 48 ml/min/1,73 m², iar RACu 420 mg/g, valorile fiind confirmate în dinamică în afara unui episod acut. Încadrarea este BCR G3aA3, categorie cu risc foarte crescut, care necesită intervenție activă și evaluare nefrologică.

În cabinet se verifică tensiunea arterială, potasiul, tratamentul antihipertensiv și antidiabetic, statusul volemic, aderența și expunerea la AINS. Se optimizează terapia nefroprotectoare și se trimite pacientul la nefrolog pentru inițierea dapagliflozinului în cadrul protocolului românesc. Ulterior, medicul de familie poate continua tratamentul în doza și pe durata recomandate, monitorizând tolerabilitatea și aplicând regula sick-day în situații acute. Cazul ilustrează valoarea RACu: dacă evaluarea s-ar fi limitat la creatinină, riscul ar fi fost subestimat.

11. Când și cum colaborăm cu nefrologul

Trimiterea nu se bazează exclusiv pe creatinină. Este indicată în următoarele situații: eRFG 20% ori declin rapid; RACu >700 mg/g sau albuminurie severă persistentă; hematurie asociată albuminuriei ori suspiciune de boală glomerulară; hipertensiune rezistentă; tulburări persistente ale potasiului, acidoză, anemie sau boală mineral-osoasă; cauză incertă, boală ereditară, litiază recurentă ori anomalii structurale⁽¹⁾.

Trimiterea devine urgentă în leziune renală acută, declin rapid al funcției renale, sindrom nefritic/nefrotic, hiperkaliemie severă, edem pulmonar, hipertensiune malignă sau suspiciune de vasculită. Pentru dapagliflozin, nefrologul inițiază tratamentul la pacienții cu risc crescut și foarte crescut din protocol și reevaluează pacientul după un eveniment intercurent important care a impus întreruperea temporară⁽⁹⁾.

O scrisoare medicală utilă trebuie să precizeze diagnosticul și cauza probabilă, categoriile G și A, dinamica eRFG/RACu, potasiul, tensiunea, tratamentele și tolerabilitatea, motivul trimiterii și întrebarea clinică. După consult, medicul de familie rămâne implicat în controlul tensiunii și diabetului, asigurând educație, aderență, monitorizarea funcției renale și identificarea precoce a evenimentelor acute.

12. Concluzii

Medicul de familie poate modifica prognosticul BCR prin depistare activă, confirmarea cronicității și inițierea precoce a nefroprotecției. eRFG și RACu trebuie evaluate împreună, iar clasificarea G/A trebuie folosită pentru deciziile de monitorizare și trimitere.

Dapagliflozinul este o terapie modificatoare de prognostic renal și cardiovascular, nu doar un antidiabetic. DAPA-CKD a demonstrat o reducere relativă de 39% a obiectivului primar și un NNT de 19 în aproximativ 2,4 ani, cu beneficii atât la pacienții cu diabet, cât și la cei fără diabet. În România, protocolul din 2026 extinde rolul medicului de familie, permițând inițierea în categoriile de risc moderat G3aA1, G1A2 și G2A2 definite de protocol, precum și continuarea tratamentului inițiat de nefrolog^(6,9).

Prescrierea sigură presupune evaluarea statusului volemic și a riscului de cetoacidoză, educație privind reacțiile adverse și aplicarea regulii sick-day. Colaborarea structurată dintre medicina de familie și nefrologie rămâne esențială pentru pacienții cu risc crescut, progresie sau complicații.

Mesaje-cheie pentru medicul de familie

• Diagnosticul de BCR presupune eRFG
• eRFG și RACu sunt complementare; creatinina serică izolată nu este suficientă.
• Riscul crește pe măsură ce eRFG scade și albuminuria crește; categoria G/A orientează monitorizarea și trimiterea.
• Nefroprotecția include stil de viață, control tensional și metabolic, blocada SRAA când este indicată, inhibitori SGLT2 și controlul riscului cardiovascular.
• Dapagliflozinul 10 mg/zi reduce evenimentele renale și cardiovasculare la pacienții eligibili, inclusiv fără diabet.
• Protocolul românesc din 2026 îi permite medicului de familie inițierea în anumite categorii cu risc moderat și continuarea tratamentului prescris de nefrolog.
• Sick-day rule, recunoașterea cetoacidozei euglicemice, prevenirea depleției volemice și reevaluarea rapidă în evenimente acute sunt componente obligatorii ale prescrierii sigure.

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licența CC-BY.