Obezitatea și rinichiul – consecinţele unei pandemii metabolice

Introducere

Prevalența obezității a crescut dramatic în ultimele decenii, transformând această afecțiune într-o veritabilă pandemie metabolică. Consecințele cardiovasculare și metabolice ale obezității sunt bine cunoscute, însă relația sa cu boala cronică de rinichi (BCR) a primit, până relativ recent, mai puțină atenție.

Raportul conferinței KDIGO dedicate relației dintre obezitate și BCR, publicat în 2026, subliniază că cele două afecțiuni sunt interconectate prin mecanisme atât indirecte, cât și directe.

Obezitatea favorizează apariția diabetului zaharat de tip 2 și a hipertensiunii arteriale, doi dintre principalii determinanți ai BCR, dar poate produce afectare renală și independent de aceștia. Durata expunerii la obezitate pare de asemenea relevantă, persoanele cu obezitate precoce și persistentă acumulând un risc renal mai mare⁽¹⁾.

Această schimbare de perspectivă are consecințe importante pentru practica medicală. Rinichiul nu trebuie evaluat doar atunci când pacientul cu obezitate dezvoltă diabet, hipertensiune severă sau o reducere evidentă a RFGe. Afectarea renală poate începe mai devreme, într-o etapă caracterizată prin hiperfiltrare glomerulară și/sau albuminurie, când creatinina serică poate fi încă aparent normală.

Conceptul recent de boală cronică de rinichi asociată obezității (Ob-CKD) încearcă să surprindă tocmai acest continuum al afectării renale⁽²⁾.

Evaluarea obezității – dincolo de indicele de masă corporală

Indicele de masă corporală (IMC), calculat ca raport între greutatea corporală exprimată în kilograme și pătratul înălțimii exprimate în metri (kg/m²), rămâne instrumentul antropometric cel mai utilizat în practica clinică.

IMC are însă limite importante. Nu diferențiază masa adipoasă de masa musculară, nu descrie distribuția țesutului adipos și poate caracteriza insuficient riscul metabolic individual. La pacientul cu BCR avansată, retenția hidrosalină poate modifica suplimentar greutatea corporală și interpretarea IMC⁽¹⁾.

Distribuția țesutului adipos este relevantă, deoarece adipozitatea viscerală și ectopică pare să aibă o relație mai strânsă cu riscul metabolic și renal decât excesul ponderal izolat. Din acest motiv, evaluarea IMC poate fi completată în cabinet prin măsurarea circumferinței abdominale.

Pentru populațiile europoide, criteriile International Diabetes Federation utilizează drept praguri pentru obezitatea abdominală o circumferință a taliei ≥94 cm la bărbați și ≥80 cm la femei⁽⁴⁾. Aceste valori trebuie interpretate însă în contextul populației și al ghidului utilizat, deoarece există diferențe între sistemele de clasificare.

Un parametru suplimentar, ușor de calculat, este raportul talie/înălțime (waist-to-height ratio; WHtR). Date recente sugerează că indicii care includ circumferința abdominală pot furniza informații suplimentare față de IMC asupra adipozității ectopice și a riscului renal. Într-un studiu imagistic publicat în 2026, WHtR s-a asociat cu acumularea de țesut adipos în sinusul renal independent de IMC, iar proporția grăsimii din sinusul renal s-a asociat independent cu RFGe⁽⁵⁾. Date observaționale recente au identificat, de asemenea, o asociere între WHtR crescut și declinul funcției renale, deși aceste rezultate nu justifică utilizarea izolată a WHtR ca instrument diagnostic pentru BCR⁽⁶⁾.

Prin urmare, două persoane cu același IMC nu au obligatoriu același profil de risc renal.

În practică, evaluarea pacientului cu obezitate ar trebui deci să răspundă la două întrebări distincte: „Cât exces adipos există și cum este distribuit?” și „A produs deja acest exces adipos complicații metabolice, cardiovasculare sau renale?”

Cum afectează obezitatea rinichiul?

Relația dintre obezitate și afectarea renală este multifactorială. Pe lângă diabet și hipertensiune, există mecanisme renale directe^(1,7).

Hiperfiltrarea glomerulară

Creșterea masei corporale și a necesarului metabolic determină adaptări hemodinamice renale, cu creșterea fluxului plasmatic renal și a filtrării glomerulare. Inițial, hiperfiltrarea poate reprezenta un mecanism compensator. Persistența acesteia crește însă presiunea intraglomerulară și stresul mecanic asupra barierei de filtrare.

Astfel, o valoare normală sau chiar crescută a RFGe la o persoană cu obezitate nu exclude afectarea renală precoce.

Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și retenția de sodiu

Obezitatea este asociată cu activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, hiperactivitate simpatică, retenție de sodiu și cu modificări ale hemodinamicii intrarenale. Aceste mecanisme contribuie atât la apariția hipertensiunii arteriale, cât și la creșterea presiunii intraglomerulare.

Inflamația cronică și disfuncția țesutului adipos

Țesutul adipos este un organ endocrin activ. În obezitate, secreția modificată de adipokine și citokine proinflamatorii contribuie la inflamația sistemică de grad redus, stres oxidativ, disfuncție endotelială și la insulinorezistență.

La nivel renal, aceste mecanisme pot favoriza lezarea podocitelor, expansiunea mezangială și fibroza tubulointerstițială.

Lipotoxicitatea și grăsimea ectopică

Depozitarea ectopică de lipide poate afecta rinichiul prin mecanisme metabolice, inflamatorii și mecanice. Grăsimea perirenală și cea din sinusul renal au atras atenția în ultimii ani ca posibili mediatori ai relației dintre adipozitatea viscerală, hipertensiune și disfuncția renală^(5,7).

În ansamblu, aceste mecanisme explică de ce obezitatea poate reprezenta un factor etiologic renal, nu doar un marker al riscului metabolic.

De la hiperfiltrare la Ob-CKD și glomerulopatia asociată obezității

Consensul S.E.N.-SLANH-SEEDO, publicat în 2025, propune conceptul de Ob-CKD pentru a descrie spectrul larg al afectării renale asociate obezității⁽²⁾:

• hiperfiltrare glomerulară și/sau albuminurie, chiar în absența unor leziuni ultrastructurale demonstrate;
• glomerulopatie asociată obezității (obesity-related glomerulopathy – ORG);
• asocierea obezității cu alte boli renale;
• BCR avansată, inclusiv pacienții aflați în dializă;
• particularitățile pacientului cu obezitate și transplant renal.

Glomerulopatia asociată obezității se caracterizează histologic prin glomerulomegalie, leziuni podocitare și, la unii pacienți, glomeruloscleroză focală și segmentară. Evoluția poate include proteinurie progresivă și reducerea RFGe.

Pentru medicul de familie, mesajul important nu este identificarea histologică a ORG, ci recunoașterea fenotipului clinic care necesită evaluare renală și, după caz, trimitere la nefrolog.

Cum depistăm precoce afectarea renală?

Evaluarea funcției renale exclusiv prin creatinina serică poate rata o parte dintre pacienții aflați în stadii precoce ale bolii.

KDIGO recomandă evaluarea BCR prin integrarea RFGe și a albuminuriei, iar diagnosticul de BCR presupune existența unor anomalii ale structurii sau funcției renale prezente timp de cel puțin trei luni⁽⁸⁾.

• A1:
• A2: 30-300 mg/g – moderat crescută;
• A3: >300 mg/g – sever crescută.

Terminologia A1-A3 este preferabilă termenilor tradiționali „microalbuminurie” și „macroalbuminurie”.

RFGe se clasifică în categoriile G1-G5, iar riscul pacientului rezultă din combinația dintre categoria G și categoria A. Un pacient poate avea, de exemplu, RFGe păstrată, dar albuminurie semnificativă și risc renal/cardiovascular crescut.

La pacientul cu modificări recente ale RFGe sau RACU trebuie exclusă o cauză tranzitorie și confirmată cronicitatea înaintea etichetării ca BCR.

Există și o particularitate suplimentară la pacientul cu obezitate: creatinina este influențată de masa musculară, dietă și modificările compoziției corporale. În situațiile în care estimarea precisă a filtrării glomerulare este importantă și RFGe bazată pe creatinină este considerată nesigură, KDIGO recomandă utilizarea cistatinei C în combinație cu creatinina, atunci când aceasta este disponibilă⁽⁸⁾.

Rolul medicului de familie în România

Cadrul actual din România oferă medicului de familie un rol important în depistarea și managementul precoce al BCR.

Normele actuale prevăd, pentru evaluarea inițială a cazului nou depistat, anamneză și examen clinic, creatinină cu estimarea RFGe, sumar de urină, RACU – cu repetarea determinării conform cadrului prevăzut – și ecografie renală. Evaluarea include stabilirea gradului de risc, a obiectivelor terapeutice și inițierea terapiei, inclusiv intervenții asupra stilului de viață și tratamentul factorilor ce contribuie la progresia bolii⁽⁹⁾.

Pentru adulții asimptomatici care prezintă factori de risc precum boală cardiovasculară, hipertensiune arterială sau diabet zaharat, normele prevăd determinarea RFGe și RACU dacă acestea nu au fost efectuate în ultimele șase luni⁽⁹⁾.

Obezitatea nu este enumerată explicit în această formulare a normelor din România ca indicație autonomă de screening, astfel încât ar fi incorect să afirmăm contrariul. Totuși, datele internaționale actuale privind Ob-CKD justifică o vigilență renală crescută la persoana cu obezitate, mai ales când sunt prezente obezitate abdominală, HTA, diabet/prediabet, boală cardiovasculară sau alți factori de risc.

Această distincție este importantă: recomandarea clinică derivată din dovezile actuale nu trebuie confundată cu formularea administrativă a normei.

Tratamentul obezității ca strategie de nefroprotecție

Scăderea ponderală poate ameliora mai multe dintre mecanismele care întrețin afectarea renală: hiperfiltrarea, hipertensiunea, insulinorezistența, inflamația și albuminuria.

Din acest motiv, tratamentul obezității la pacientul cu risc renal nu trebuie privit ca o intervenție „cosmetică”, ci ca tratamentul unei boli cronice cu consecințe de organ.

Intervenția nutrițională și activitatea fizică

Modificarea stilului de viață rămâne baza managementului obezității. Strategia trebuie individualizată și sustenabilă, urmărind reducerea excesului adipos fără pierderea disproporționată a masei musculare.

Acest aspect devine deosebit de important la pacientul cu BCR, la care sarcopenia și fragilitatea pot influența prognosticul. Raportul KDIGO 2026 atrage atenția asupra necesității evaluării compoziției corporale și a riscului nutrițional în cursul intervențiilor de scădere ponderală⁽¹⁾.

Activitatea fizică adaptată capacității pacientului, inclusiv exercițiul de rezistență atunci când este posibil, poate contribui la conservarea masei musculare și la ameliorarea profilului metabolic.

Farmacoterapia obezității și terapiile bazate pe GLP-1

Progresele farmacologice din ultimii ani au schimbat semnificativ tratamentul obezității. Agoniștii receptorului GLP-1 și terapiile incretinice au demonstrat reduceri ponderale importante și beneficii cardiovasculare, iar dovezile privind efectele renale se acumulează rapid.

În studiul FLOW, desfășurat la pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și BCR, semaglutida a redus cu 24% riscul criteriului compozit renal major, care a inclus insuficiența renală, reducerea cu ≥50% a RFGe sau decesul de cauză renală ori cardiovasculară (HR 0,76; IC 95% 0,66-0,88)⁽¹⁰⁾.

SELECT a furnizat o perspectivă diferită: persoane cu suprapondere sau obezitate și boală cardiovasculară stabilită, dar fără diabet. În analiza renală prespecificată, criteriul compozit renal a apărut la 1,8% dintre participanții tratați cu semaglutidă față de 2,2% în grupul placebo (HR 0,78; IC 95%; 0,63-0,96)⁽¹¹⁾.

Mai mult, într-un studiu randomizat de dimensiuni mai mici, efectuat la 101 persoane cu suprapondere/obezitate și BCR fără diabet, semaglutida 2,4 mg/săptămână a determinat la 24 de săptămâni o reducere relativă a RACU cu 52,1% față de placebo⁽¹²⁾. Rezultatul este promițător, dar trebuie interpretat corect: studiul a fost relativ mic și de scurtă durată, iar obiectivul principal a fost albuminuria, nu un eveniment renal „hard”.

Aceste rezultate susțin schimbarea paradigmei, dar nu justifică extrapolarea tuturor terapiilor incretinice la toate formele de BCR. Indicația trebuie stabilită în funcție de caracteristicile pacientului, autorizația produsului, ghidurile în vigoare și de protocoalele aplicabile.

Este relevant că KDIGO precizează în 2026 că ghidul BCR din 2024 rămâne standardul global actual, însă capitolul terapeutic este în curs de actualizare pentru integrarea dovezilor emergente privind inhibitorii SGLT2, terapiile bazate pe GLP-1 și antagoniștii nesteroidieni ai receptorului mineralocorticoid, inclusiv în BCR fără diabet⁽¹³⁾.

Chirurgia metabolică/bariatrică

La pacienții selectați, chirurgia metabolică poate produce o scădere ponderală importantă și durabilă și poate ameliora diabetul, hipertensiunea și hiperfiltrarea asociată obezității.

La pacientul cu BCR, decizia trebuie însă individualizată și multidisciplinară. Trebuie luate în calcul stadiul bolii renale, statusul nutrițional, riscul de sarcopenie și posibilele complicații metabolice. Unele proceduri malabsorbtive pot crește absorbția intestinală a oxalatului și riscul de hiperoxalurie, litiază sau nefropatie oxalică^(1,7).

Nefroprotecția – dincolo de scăderea ponderală

Tratamentul obezității și tratamentul BCR nu sunt strategii concurente. Ele trebuie integrate.

Controlul tensiunii arteriale și blocarea sistemului renină-angiotensină

Controlul tensiunii arteriale este esențial pentru reducerea riscului renal și cardiovascular.

La pacienții cu BCR la care există indicație pentru inhibitor al enzimei de conversie sau antagonist al receptorilor angiotensinei II, tratamentul trebuie administrat la doza maximă aprobată tolerată. După inițiere sau creșterea dozei, se recomandă verificarea tensiunii arteriale, creatininei și potasiului în aproximativ 2-4 săptămâni, adaptat RFGe și potasemiei⁽⁸⁾.

O creștere a creatininei de până la aproximativ 30% după inițierea blocadei RAS nu impune automat întreruperea tratamentului; KDIGO recomandă reevaluarea dacă creșterea depășește 30% în primele patru săptămâni⁽⁸⁾.

Inhibitorii SGLT2

Inhibitorii SGLT2 au devenit o componentă majoră a nefroprotecției.

KDIGO 2024 recomandă SGLT2 la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, BCR și RFGe ≥20 ml/min/1,73 m² și, mai larg, la adulții cu BCR și RFGe ≥20 ml/min/1,73 m² care prezintă RACU ≥200 mg/g sau insuficiență cardiacă, indiferent de nivelul albuminuriei⁽⁸⁾.

Pentru adulții cu RFGe 20-45 ml/min/1,73 m² și RACU (8).

Scăderea inițială, reversibilă, a RFGe după inițierea unui inhibitor SGLT2 este un fenomen cunoscut și, în absența altor elemente clinice, nu constituie în general un motiv pentru întreruperea terapiei⁽⁸⁾.

În practica medicului de familie, inițierea și continuarea acestor terapii trebuie realizate în limitele competenței profesionale și ale protocoalelor de prescriere/decontare aplicabile.

Antagoniștii nesteroidieni ai receptorului mineralocorticoid

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, BCR, RFGe >25 ml/min/1,73 m², potasiu normal și albuminurie persistentă >30 mg/g în pofida tratamentului cu blocant RAS la doza maximă tolerată, KDIGO sugerează utilizarea unui antagonist nesteroidian al receptorului mineralocorticoid cu beneficii renale sau cardiovasculare demonstrate⁽⁸⁾.

Această strategie este relevantă mai ales la pacientul cu risc rezidual crescut și albuminurie persistentă.

Ce poate face concret medicul de familie?

Pacientul cu obezitate oferă o oportunitate importantă pentru prevenția renală. În multe situații, medicul de familie îl vede cu ani înaintea apariției unei BCR simptomatice.

Abordare practică a pacientului cu obezitate și risc renal

În monitorizarea activă a pacientului cu BCR, normele Contractului-cadru prevăd efectuarea de două ori pe an a bilanțului controlului terapeutic, incluzând evaluarea TA, RACU și a RFGe. Medicul de familie realizează revizuirea medicației și a dozelor, precum și evaluarea aderenței la programul terapeutic, recomandă investigațiile paraclinice necesare – creatinină serică cu determinarea RFGe, RACU și examen sumar de urină – și stabilește necesitatea evaluării de specialitate nefrologică⁽⁹⁾.

Când trimitem pacientul la nefrolog?

Normele românești prevăd trimiterea către nefrologie în funcție de nivelul de risc și de anumite situații clinice, între care risc mare sau foarte mare, hematurie nonurologică, progresie accelerată a BCR, injurie renală acută, hipertensiune necontrolată și apariția complicațiilor BCR⁽⁹⁾.

KDIGO 2024 adaugă o abordare bazată pe predicția riscului. La pacienții cu BCR G3-G5 se recomandă utilizarea unei ecuații validate de predicție a insuficienței renale. Un risc de insuficiență renală la cinci ani de aproximativ 3-5% poate fi utilizat, alături de RFGe, RACU și contextul clinic, pentru orientarea deciziei de trimitere la nefrolog⁽⁸⁾.

O schimbare de paradigmă

În practica tradițională, traseul conceptual era relativ simplu: obezitate diabet/HTA BCR.

Datele actuale impun un model mai complex: obezitate modificări hemodinamice + inflamație + disfuncție adipocitară + lipotoxicitate + adipozitate ectopică hiperfiltrare/albuminurie Ob-CKD, la care se adaugă și se potențează diabetul, hipertensiunea și boala cardiovasculară.

Această perspectivă modifică momentul intervenției.

Dacă așteptăm creșterea evidentă a creatininei, putem pierde o perioadă importantă în care riscul renal este deja detectabil și potențial modificabil.

În plus, evoluția terapiilor moderne face ca granița tradițională dintre „tratamentul obezității”, „tratamentul diabetului”, „tratamentul cardiovascular” și „nefroprotecție” să devină tot mai puțin rigidă.

Concluzii

Obezitatea este o boală cronică sistemică, cu importante consecințe renale. Relația dintre obezitate și BCR depășește efectele intermediare ale diabetului și hipertensiunii și include mecanisme hemodinamice, inflamatorii, hormonale și metabolice directe.

Evaluarea pacientului trebuie să depășească IMC-ul și să includă aprecierea adipozității abdominale și a riscului cardio-reno-metabolic.

Conceptul de Ob-CKD oferă un cadru modern pentru înțelegerea spectrului afectării renale asociate obezității, de la hiperfiltrare și albuminurie până la glomerulopatie și insuficiență renală.

În practica medicului de familie, utilizarea complementară a RFGe și RACU permite identificarea precoce și stratificarea riscului. Persistența modificărilor trebuie însă confirmată pentru diagnosticul de BCR.

Tratamentul trebuie să fie integrat: intervenția asupra obezității, controlul tensiunii arteriale și al factorilor metabolici și utilizarea terapiilor nefroprotectoare conform indicațiilor actuale.

În paradigma cardio-reno-metabolică actuală, tratamentul obezității trebuie privit și ca o formă de nefroprotecție.

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licența CC-BY.