INTERDISCIPLINARE

Prevenţia cistitei bacteriene recidivante - o necesitate

 Prevention of recurrent bacterial cystitis - a necessity

First published: 24 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.120.6.2017.1271

Abstract

Cystitis represents the infection and/or inflamation of the bladder and  causes frequent small volume voids, urgency, suprapubic pain, or discomfort and uretral burning on voiding (dysuria). An uncomplicated urinary tract infection is one occuring in pacients with structurally and functionally normal urinary tract. Recurrent urinary tract infection is defined as the presence of two infections whithin six months or three within twelve months. Most upper tract infections are caused by faecal-derived bacteria that are facultative anaerobes. The most common cause is Escherichia coli which accounts for 85% of community-acquired and 50% of hospital-acquired infections. The vast majority of cystitis/upper tract infections results from infection ascending/retrogradely up the urethra. Bacteria derived from the large bowel colonise the perineum, vagina and distal urethra. The aim of therapy is to eliminate bacterial growth from urine; empirical treatment involves the administration of antibiotics according to the clinical presentation, before culture sensitivities are available. Recurrent urinary tract infections/cystitis need to be diagnosed by urine culture, and for prevention antibiotic treatment should be considered only after counselling and behavioural changes have been attempted, and when non-antimicrobial measures have been unsuccessful.
 

Keywords
recurrent cystitis, prevention, counselling, behavioural modification

Rezumat

Cistita reprezintă infecția și inflamația vezicii urinare, determinând clinic urinări frecvente, cu volume mici, urgență micțională, jenă/durere suprapubiană și arsuri micționale (disurie). Cistita necomplicată apare la pacientele cu tract urinar normal anatomic și funcțional. Recidiva infecției de tract urinar/cistitei este considerată în cazul reapariției de două ori în șase luni sau de trei ori în douăsprezece luni. Cele mai multe infecţii ale tractului urinar superior sunt cauzate de bacterii rezultate din fecale, care sunt germeni facultativ anaerobi. Escherichia coli este cauza cistitelor din ambulatoriu în 85% din cazuri, iar în cele de spital (nosocomiale) în 50% din cazuri. Calea de contaminare bacteriană este cea ascendentă retrogradă, cu uropatogeni din intestinul gros via perineu, vagin și uretra distală. Scopul terapiei este stoparea creșterii bacteriene intravezical și se poate obține, în primă instanță, prin tratament antibiotic empiric, înainte de rezultatul uroculturii. Cistita recidivată are nevoie de diagnostic bacteriologic, iar pentru prevenție sunt necesare măsurile de consiliere, educație și schimbările comportamentale care se impun, și abia după aceea, eventual, un tratament antibiotic, dacă măsurile nefarmacologice nu au avut rezultat.
 

Introducere

Am ales această temă din cauza multelor cazuri de cistite bacteriene recidivate cu care mă confrunt aproape zilnic în activitatea de consultaţii atât la femei, cât şi la bărbaţi, de diferite vârste, fiecare caz cu specificul lui.

Întrebarea, stereotipă şi obsedantă uneori, este „cum să fac să nu mai recidiveze infecţia?”

Toate cazurile au o linie roşie comună comportamentală şi educaţională, pacienţii noştri fiind mai informaţi despre boala pe care cred că o au şi despre tratamentul ei, întotdeauna cu antibiotic. De foarte mulţi ani, lumea medicală se confruntă cu adevărul crud și catastrofal al creşterii alarmante a rezistenței bacteriilor la antibioticele utilizate sau abuzate. Încă din 2010 (abia intraserăm în Uniunea Europeană) deja eram campioni la procurarea antibioticelor fără prescripţie (21% la noi, faţă de 5% media în UE), în timp ce numai 4% dintre românii chestionaţi aveau habar despre riscul utilizării antibioticelor, faţă de 20% cât era nivelul în UE. Şi exemplele pot continua, pentru că suntem în continuare ocupanţi ai unor ruşinoase locuri fruntaşe în UE în problema complicată şi spinoasă a utilizării antibioticelor.

Mijloace de prevenție

Cum putem totuşi preveni recidivele de cistită bacteriană, care oricum sunt mult mai frecvente la femeie decât la bărbat, motivele anatomice și funcționale fiind bine cunoscute?

 

Recomandarea 1

Pentru prevenirea recidivei trebuie să consumăm, în medie, doi litri de lichide pe zi (dar fără bere, vin, cafea sau cola).

  • Am constatat în cursul anamnezei că, în general, cei care au solicitat consultaţia din motive de cistită nu consumă lichide sistematic (în niciun caz cei doi litri despre care fac referire reclamele de la televizor). Se bea puţin, haotic, la sete, când îşi aduc aminte, seara, la „berica de destresare” etc. De aici rezultă producerea unei cantităţi variabile de urină, care uneori este alarmant de puţină (300-500 ml/24 de ore, de exemplu, la o domnișoară în vârstă de 29 de ani, foarte ocupată cu serviciul și care urina în general de două ori la 24 de ore).

 

Recomandarea 2

Combaterea constipaţiei (mai rar, a diareei), pentru asanarea sursei de uropatogeni, ştiind că aceştia colonizează aparatul urinar inferior la femeie pe cale retrogradă (uretral ascendent).

Multe paciente se confruntă cu constipaţie cronică, tulburările de evacuare fecală crescând contaminarea perineovaginală şi uretrală, ceea ce face ca sursa să fie permanentă şi recidiva precoce. Din această cauză este necesară şi aici o schimbare.

 

Recomandarea 3

Renunţarea la lenjeria intimă modernă minimă (tanga), în favoarea celei clasice, care se poate spăla şi dezinfecta, astfel scăzând foarte mult contaminarea prin colonizare uretrovezicală retrogradă, în condiţia sedentarismului prelungit.

 

Recomandarea 4

Sfătuiți pacientele să urineze în poziţia aşezat, relaxată! Spre surprinderea pacientelor care vin prima dată la consultaţie, eu întreb: „Domnişoară/Doamnă, cum urinați, în ce poziţie: aşezat sau în picioare?!” Întrebarea miră, dar la ecografie am constatat prezența reziduului vezical postmicțional la femeile tinere care urinează pe fugă, din picioare, în toaletele din afara domiciliului, uitând că există şerveţele dezinfectante sau protecţii pentru toalete! Când pacienta nu goleşte zilnic complet vezica, deoarece perineul nu se relaxează complet, defectând dinamica vezico-uretrală, degeaba tratăm cu antibiotice.

La unele paciente la menopauză, reziduul vezical trebuie tratat și cu alfablocante sau cateterism intermitent.

 

Recomandarea 5

Recomandaţi și examenul secreției vaginale atunci când solicitați examenul sumar de urină și urocultura pentru controlul cistitei cronice. Veţi avea uneori surprize, deoarece despre sănătatea urogenitală nu se vorbeşte uşor. De multe ori, după rezultatul de la secreţia vaginală este necesar și un consult ginecologic pentru evaluarea și clarificarea situației.

 

Recomandarea 6

La toate pacientele cu cistită bacteriană apărută la menopauză trebuie recomandat tratamentul permanent al atrofiei vaginale cu produse nehormonale (bazate pe acid hialuronic) sau topice hormonale cu estrogeni, aplicate local, cu avizul ginecologului. Această recomandare aparține ghidului EAU (Asociaţia Europeană de Urologie) şi, deşi s-ar putea ca ginecologul să spună că nu este necesar, pentru apărarea vezicii urinare şi a pacientei împotriva recidivelor prea dese, această terapie este obligatorie.

 

Recomandarea 7

Recomandați pacientelor dumneavoastră ca pentru igiena vaginală să utilizeze probiotice cu lactobacili o dată sau de două ori pe săptămână, deoarece există studii publicate care arată utilitatea lor.

Ne menținem în aria vecinătății uretrovaginale și adaug, tot din ghidul EAU 2014, capitolul de infecții urologice, alte informații, de data aceasta cu privire la utilizarea produselor ce conțin lactobacili. De reținut că aceste probiotice nu sunt cele pentru tractul intestinal, care sunt încapsulate și se înghit. Ghidul se referă la probioticele pentru uz intravaginal (ce conțin Lactobacil rhamnosus GR-1 și Lactobacil reuteri RG -14), recomandate o dată sau de două ori săptămânal(1). La femeile în premenopauză, Lactobacilul crispatus poate reduce rata recidivelor(2). Prezența lactobacililor naturali intravaginali este direct legată de estrogenizarea femeii.

 

Recomandarea 8

Uneori, activitatea sexuală este cauza de contaminare vaginală și urinară, astfel că utilizarea prezervativului nu este doar o metodă contraceptivă, ci și o metodă de protecție bacteriologică, și nu numai pentru SIDA, hepatită, boli cu transmitere sexuală, ci și pentru uropatogeni, mai ales dacă sexualitatea se bazează pe întâmplare, și nu pe consecvență.

 

Recomandarea 9

Imunoprofilaxia: în multe cazuri, doamne (foarte des) și domni (rar) au efectuat autovaccinare pe baza izolării propriului uropatogen, o metodă în vogă la un anumit moment, și de data aceasta ghidul EAU 2014 ne ajută. Astfel, imunoprofilaxia se poate face cu OM-89 (Urovaxom®)(3,4) la femeile cu cistită recurentă, necomplicată, dar pentru alte grupe sunt de așteptat evaluări. Alte produse, ca STROVAC® și SOLCO-UROVAL®, au arătat eficacitate în mici studii de fază 2, dar lipsesc deocamdată studiile largi de fază 3.

 

Recomandarea 10

Utilizarea suplimentelor nutritive cu merișor poate fi făcută, eventual, doar de femeia cu cistită necomplicată, nu și de alte categorii de pacienți.

Există foarte multe produse care au la bază sau printre ingrediente și merișorul (Vaccinium macrocarpa), căruia i se face reclamă. Ghidul EAU a constatat date contradictorii. Există referințe(5,6) care evidențiază utilitatea lui în reducerea ratei de recidivă a cistitei la femeie, dar există și referințe(7,8) care arată că produsele bazate pe merișor nu sunt de utilizat la câteva categorii: copii, vârstnici, gravide, patologie oncologică, persoane cu vezică neurologică sau traumatism vertebral, pentru că nu s-a demonstrat eficacitatea.

Având în vedere elementele contradictorii, ghidul nu recomandă utilizarea zilnică.

 

Am ajuns la un decalog dificil, dar pacientele care au aplicat aceste recomandări (în mare parte comportamentale) au avut succes mai mare sau mai mic, în funcție de gradul de disciplină în aplicare.

Cel mai important lucru de făcut este STOPAREA CONSUMULUI DE ANTIBIOTICE pentru simptomele urinare, care trebuie tratate individualizat:

  • durerea pelviană sau vezicală - cu antiinflamatoare sau antialgice;
  • tenesmele vezicale și spasmele - cu antispastice;
  • usturimea micțională - cu lichide.

Nu am abordat în aceste rânduri cazurile speciale de cistită recidivată la copil, în diabet, oncologie, la imunodeprimați, vezică neurologică, purtător de sondă uretrovezicală etc. De asemenea, nu am făcut referiri la profilaxia antibiotică ce se adresează unor cazuri speciale, când cele zece recomandări nu au fost suficiente.

De asemenea, trebuie făcută încă o precizare: să nu confundăm bacteriuria (uropatogen fără simptome, prezent la urocultură) cu cistita (uropatogen la urocultură și simptom). Această confuzie a dus la multe tratamente cu antibiotice inutile.

Concluzii

Închei prin a sumariza cele zece recomandări men­țio­nate anterior:

  1. Consumul de lichide în jurul a doi litri (apă, ceai, supă, compot etc.), zilnic.
  2. Rezolvarea problemelor de tranzit intestinal (constipație/diaree).
  3. Renunțarea la lenjeria intimă minimalistă, modernă, în favoarea celei clasice.
  4. Urinarea să se facă întotdeauna numai în poziție fiziologică (așezată și relaxată), pentru o bună golire vezicală.
  5. Controlul secreției vaginale, alături de examenul sumar de urină și urocultură.
  6. Tratarea atrofiei genitale.
  7. Utilizarea de probiotice cu lactobacil pentru igiena vaginală este utilă.
  8. Utilizarea prezervativului este necesară ori de câte ori există suspiciuni asupra „curățeniei bacteriologice“ a partenerului.
  9. Imunoprofilaxia este utilă și se poate face cu produsele enunțate anterior, în concordanță cu recomandarea ghidului EAU 2014.
  10. Utilizarea merișorului poate fi utilă numai la femei cu cistită recidivată, dar fără comorbidități importante.  

Bibliografie

1. Anukam K.C., Osazuwa E., Osemene Gl., et al. Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect 2006 Oct; 8(12-13):2772-6. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/17045832.
2. Stapleton A.E., Au-Yeung M., Hooton T.M., et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis 2011 May; 52(10): 1212-7. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pmc/articles/PMC3079401/.
3. Bauer H.W., Rahlfs V.W., Lauener P.A., et al. Prevention of recurrent urinary tract infections with immunoactive E. Coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents 2002 Jun; 19(6):451-6. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/12135831.
4. Naber K.G., Cho Y.H., Matsumoto T., et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis, Int J Antimicrob Agents 2009 Feb; 33(2):111-9. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/1896856.
5. Kontiokari T., Sundqvist K., Nuutinen M., et al. Randomised trial of cranberry-lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001 Jun; 322(7302):1571. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/11431298
6. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection in women. Can J Urol 2002 Jun; 9(3):1558-62. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/12121581
7. Barbosa-Cesnik C., Brown M.B., Buxton M., et al. Cranberry juice fails to prevent recurrent urinary tract infection: results from a randomised placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2011 Jan; 52(1):23-30. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/21148516.
8. Jepson R.G., Williams G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Sys Rev 2012 Oct;10:CD001321. http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/23076891

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 5 131 / 2019

Aspecte actuale în profilaxia primară a bolilor cardiovasculare

Loredana Piloff

Determinanţii sociali sunt cei mai importanţi markeri ai stă­rii de sănătate. Identificarea factorilor de risc şi intervenţia stan­dar­dizată asupr...

28 octombrie 2019
SUPLIMENT CARDIOLOGIE | Ediţia 4 118 / 2017

SOS adolescenţii!

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă, Andreea Cristina Baltă

Bolile cardiovasculare provoacă 3,9 milioane de decese în Europa, fiind principala cauză a mortalității (aproximativ 45% din decese). În ultimii an...

18 septembrie 2017
SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 5 / 2016

Boala venoasă cronică în practica medicului de familie

Ileana Brânză

Boala venoasă cronică (BVC) este o decompensare a circulaţiei venoase la nivelul membrelor inferioare, cu simptome şi semne clinice produse de hipe...

08 octombrie 2016
SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 129 / 2019

Piciorul diabetic – complicaţie invalidantă a diabetului zaharat

Oana Manuela Spălăţelu, Sergiu Chirila, Leonard Gurgas, Vasile Sârbu

Piciorul diabetic reprezintă una dintre complicaţiile frecvente ale diabetului zaharat. Riscul pacienţilor diabetici de a face o ulceraţie sau de a...

22 mai 2019