Introducere
Tuberculoza (TB) este o boală infecţioasă severă transmisibilă care, în ciuda numeroaselor progrese în diagnosticare şi tratament, rămâne una dintre cele mai frecvente cauze infecţioase de morbiditate şi mortalitate din lume. Tuberculoza netratată poate fi o boală fatală. Se estimează faptul că aproximativ un sfert din populaţia lumii este infectată cu M. tuberculosis şi în fiecare secundă se infectează o nouă persoană, dintre care în jur de 90% sunt adulţi, cu predominanţa sexului masculin. TB este cauzată de diferite tulpini de micobacterii, cel mai frecvent întâlnită fiind specia Mycobacterium tuberculosis, identificată pentru prima dată în 1882 de savantul german Robert Koch, al cărui nume îl poartă (bacilul Koch). Tuberculoza afectează cel mai des plămânii (TB pulmonară), dar poate afecta şi alte părţi ale corpului (pleură, rinichi, peritoneu, piele, ochi, oase etc.) – TB extrapulmonară. În fiecare an, în data de 24 martie, la nivel internaţional se organizează evenimente pentru marcarea Zilei mondiale împotriva tuberculozei (în amintirea zilei de 24 martie 1882, când Robert Koch a anunţat descoperirea bacilului care provoacă TB). Mesajul campaniei din acest an, lansat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), este „Vreau o lume fără tuberculoză!”.
Contextul mondial şi european
Pe plan mondial
Începând cu 1997, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) publică anual Raportul global despre tuberculoză, care conţine datele statistice cele mai actuale privind situaţia tuberculozei în lume. Ultimul raport a fost publicat în 2021(1). Astfel, se estimează că, anual, în întreaga lume, se îmbolnăvesc de tuberculoză 10 milioane de oameni, cu predominenţa bărbaţilor. Două treimi din totalul îmbolnăvirilor de TB au fost raportate în opt ţări, cu India în frunte, urmată de China, Indonezia, Filipine, Pakistan, Nigeria, Bangladesh şi Africa de Sud.
În ciuda faptului că este o boală care poate fi prevenită şi vindecată, 1,5 milioane de oameni mor de TB în fiecare an, fiind a 13-a cauză de deces şi al doilea ucigaş infecţios după SARS-CoV-2, situându-se peste HIV/SIDA. TB este prezentă în toate ţările şi la toate grupele de vârstă. Se estimează că 66 de milioane de vieţi au fost salvate prin diagnosticarea şi tratamentul TB între 2000 şi 2020.
Unele ţări au redus deja numărul bolnavilor la mai puţin de 10 cazuri la 100000 de locuitori şi la mai puţin de un deces la 100000 de locuitori pe an. Sunt necesare progrese în cercetare (de exemplu, un nou vaccin, noi medicamente antituberculoase) pentru a reduce rapid numărul de cazuri noi în fiecare an (incidenţa TB) la nivel mondial. S-a observat o scădere globală a numărului de persoane nou diagnosticate cu TB şi raportate în 2020, comparativ cu 2019. În urma creşterilor mari între 2017 şi 2019, s-a înregistrat o scădere cu 18% între 2019 şi 2020, de la 7,1 milioane la 5,8 milioane. Aceste date sugerează faptul că detectarea şi raportarea cazurilor de TB în întreaga lume au fost afectate de pandemia de COVID-19, cu precădere în regiunile Asiei de Sud-Est şi Pacificului de Vest.
Costurile pentru prevenirea, diagnosticarea, tratamentul şi îngrijirea TB sunt foarte mari. Finanţarea în ţările cu venituri mici şi medii este cu mult sub ceea ce este necesar, în aceste ţări fiind raportate 98% din totalul cazurilor de tuberculoză. Cheltuielile în 2020 s-au ridicat la 5,3 miliarde USD, remarcându-se o scădere cu 8,7% a cheltuielilor între 2019 şi 2020 (de la 5,8 miliarde USD la 5,3 miliarde USD) – finanţarea TB în 2020 revenind la nivelul din 2016.
Până în 2022, sunt necesare 13 miliarde USD anual pentru prevenirea, diagnosticarea, tratamentul şi îngrijirea TB, pentru a atinge obiectivul global convenit la Reuniunea la nivel înalt a ONU privind TB din 2018(2).
În Uniunea Europeană şi Spaţiul Economic European
Rata de notificare în UE/SEE a cunoscut o tendinţă de scădere de la lansarea programului de supraveghere a tuberculozei, consolidată la nivel european în 1996. Astfel, ratele de TB sunt printre cele mai scăzute din lume, cu mai puţin de 60000 de cazuri raportate anual. Însă există o variaţie marcantă între ţări în ceea ce priveşte numărul de cazuri raportate, ratele de notificare specifice fiecărei ţări diferind de peste 20 de ori. Trei ţări (Polonia, România şi Regatul Unit) reprezintă aproximativ 40% din toate cazurile raportate, doar România reprezentând aproximativ 20%. Un aspect îngrijorător este apariţia tuberculozei multidrug-rezistente (TB-MDR), Estonia, Letonia şi Lituania având cea mai mare rată de TB-MDR (peste 10% din cazurile de TB raportate). În ţările cu o incidenţă mai mare de tuberculoză sunt afectate toate grupurile de populaţie, în timp ce în ţările cu o incidenţă scăzută există inegalităţi semnificative în rândul subgrupurilor de populaţie(3).
În România, tratamentul şi investigaţiile necesare diagnosticării TB, precum şi controalele ulterioare sunt gratuite; 85% din cazurile nou înregistrate de TB se vindecă. Ţara noastră avea una dintre cele mai mici rate de vindecare din lume în cazul TB-MDR, determinând o creştere a rezervorului de pacienţi infecţioşi. Însă, în ultimii ani, România a beneficiat de sprijin prin fonduri externe şi interne care au permis asigurarea de regimuri complete şi corecte de tratament pentru toţi pacienţii, inclusiv cei cu TB-MDR, conducând la scăderea numărului de cazuri de TB, dar şi de TB-MDR.
Guvernul României a aprobat, în şedinţa din 7 septembrie 2022, proiectul privind Strategia Naţională de Control al Tuberculozei în România, pentru perioada 2022-2030(4). Documentul a fost pregătit cu sprijinul financiar al Fondului Global şi sub îndrumarea tehnică a personalului şi consultanţilor OMS, pe baza contribuţiilor experţilor naţionali. Acesta propune o schimbare radicală a modului în care sunt organizate, furnizate şi decontate serviciile de tratament al tuberculozei. „La fel ca în Strategia Naţională TB 2015-2020, şi în Strategia Naţională TB 2022-2030, una dintre priorităţile strategice rămâne reducerea morbidităţii şi mortalităţii TB prin menţinerea unor rate adecvate de detectare şi succes al tratamentului”, precizează Ministerul Sănătăţii.
Mycobacterium tuberculosis
Complexul Mycobacterium tuberculosis are cel puţin nouă membri: M. tuberculosis, M. africanum, M. canetti, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, M. mungi şi M. orygis(5). Aceste specii, care fac parte din genul Mycobacterium, familia Mycobacteriaceae şi ordinul Actinomycetales, sunt cauze ale tuberculozei umane şi ale bolii zoonotice. Specia M. tuberculosis este cauza principală a tuberculozei umane la nivel mondial.
M. tuberculosis este un bacil aerob, care nu formează spori, este imobil, cu un conţinut ridicat de lipide (aproximativ 60%) în structura peretelui celular. Concentraţia mare de lipide din peretele celular determină impermeabilitatea şi rezistenţa acestuia la agenţii antimicrobieni şi rezistenţa la uciderea de către compuşii acizi şi alcalini atât în mediul intracelular, cât şi în cel extracelular(6). Prezenţa lipidelor (acidul micolic) în peretele celular îi conferă bacilului Koch rezistenţă la coloraţia Gram; M. tuberculosis poate apărea slab Gram-pozitiv(7). În acest caz se folosesc coloraţii rezistente la acid, de exemplu coloraţia Ziehl–Neelsen sau coloraţii cu fluorocromi (auramin-rodamină)(8).
M. tuberculosis se dezvoltă foarte bine în condiţii aerobe, dar este capabil să supravieţuiască şi în medii lipsite de oxigen; poate rezista la dezinfectanţii slabi şi poate supravieţui în stare uscată săptămâni întregi. In vivo, M. tuberculosis creşte mai bine în ţesuturile cu un conţinut ridicat de oxigen, precum plămânii.
M. tuberculosis se divide la fiecare 18-24 de ore. Această multiplicare este extrem de lentă în comparaţie cu a altor bacterii (de exemplu, Escherichia coli se poate divide la aproximativ fiecare 20 de minute). Această rată lentă de replicare şi capacitatea de a persista într-o stare latentă înseamnă că persoanele infectate cu M. tuberculosis necesită perioade lungi de terapii medicamentoase şi preventive.
Omul reprezintă singurul rezervor pentru specia M. tuberculosis, deşi multe animale sunt, de asemenea, susceptibile la infecţie(9). M. bovis provoacă boli la bovine şi se răspândeşte la om prin contactul strâns cu animalele şi prin consumul de lapte nepasteurizat. M. bovis a fost responsabil pentru aproximativ 6% din toate decesele umane din Europa înainte de introducerea pasteurizării laptelui. Atenuarea unei tulpini M. bovis de laborator a condus la dezvoltarea primului vaccin utilizat împotriva TB, în 1921, denumit vaccin BCG (Bacillus Calmete-Guérin), după numele inventatorilor lui – Albert Calmette şi Camille Guérin(10,11).
Alte specii din genul Mycobacterium pot fi întâlnite în diferite părţi ale globului. Astfel, M. africanum este endemic în Africa de Vest, unde provoacă tuberculoză umană în până la 50% din cazuri, iar M. canettii este un agent extrem de rar al tuberculozei umane în Cornul Africii de Est.
Patogenia TB
Infectarea cu bacilul TB se realizează prin inhalarea picăturilor Flügge, produse de bolnavii TB prin tuse, strănut sau vorbit. Din cauza dimensiunilor mici, curenţii de aer menţin aceşti bacili suspendaţi în aer timp îndelungat şi îi deplasează la distanţe diferite, provocând infectări şi la distanţă. Condiţiile economice şi sociale precare (subnutriţie, alcoolism sau alte boli care scad imunitatea organismului) favorizează răspândirea TB, cu contaminarea unui număr mai mare de persoane, iar diagnosticarea şi tratarea acestor cazuri se fac cu întârziere, incorect sau deloc.
În infecţiile pulmonare, M. tuberculosis este de obicei inhalat în organism, trece prin căile respiratorii şi ajunge în spaţiul alveolar. Aici vizează, în principal, macrofagele alveolare, mediatori-cheie ai răspunsului imun înnăscut şi adaptiv, pătrunzând în interiorul lor prin procesul de fagocitoză. Astfel, micobacteriile reuşesc să se sustragă mecanismelor lizozomale de restricţie, ucidere şi degradare, iar prin utilizarea mai multor mecanisme de virulenţă, se răspândesc de la celulă la celulă(12).
Tuberculoza mai poate fi transmisă de la mamă la făt, pe cale cutanată sau digestivă – prin consumul de alimente, cel mai frecvent prin lapte obţinut de la animale infectate, agentul patogen implicat în acest caz fiind M. bovis.
De menţionat faptul că nu toţi cei infectaţi cu M. tuberculosis se îmbolnăvesc. Bacteriile tuberculozei pot trăi în organism fără a produce îmbolnăvirea, organismul fiind capabil să lupte împotriva bacteriilor, împiedicându-le să se dezvolte şi să cauzeze boala. Ca urmare, există două afecţiuni: infecţia TB latentă (ITBL) şi boala TB.
Infecţia TB latentă (ITBL)
Persoanele cu ITBL sunt asimptomatice, cu stare generală bună şi nu sunt contagioase. Radiografia toracică este normală; de obicei, testele cutanat şi de sânge sunt pozitive (indicând infecţia TB), iar frotiul din spută este negativ. Mulţi oameni cu ITBL nu dezvoltă niciodată boala TB, dar la alţii, în special la cei care au un sistem imunitar slab, bacteriile devin active, se înmulţesc şi provoacă boala TB. În jur de 10% dintre cei cu ITBL dezvoltă TB activă. Pentru a preveni boala TB, se recomandă un tratament corespunzător pentru ITBL.
Boala TB
Unii oameni dezvoltă boala TB la scurt timp după ce s-au infectat (în câteva săptămâni), înainte ca sistemul lor imunitar să poată lupta împotriva bacteriilor tuberculoase. Alte persoane se pot îmbolnăvi ani mai târziu, când sistemul lor imunitar este depresat din diferite motive. Persoanele bolnave devin contagioase, putând fi capabile să răspândească bacteriile celor cu care sunt în contact strâns. În aceste cazuri se recomandă izolarea şi urmărirea lor timp de minimum două săptămâni de la începerea tratamentului.
Factorii de risc ai bolii TB
În general, persoanele cu risc crescut de a dezvolta boala TB se împart în două categorii:
Persoane care au fost recent infectate cu bacterii TB (contacte apropiate ale unei persoane cu boală TB; persoane care au imigrat din zone ale lumii cu rate ridicate de TB; copii cu vârsta sub 5 ani sau persoane în vârstă; grupuri cu rate ridicate de transmitere a TB, cum ar fi persoanele fără adăpost, consumatorii de droguri injectabile şi persoanele infectate cu HIV).
Persoane cu afecţiuni medicale care slăbesc sistemul imunitar (infecţia cu HIV; silicoza; persoane care lucrează în medii cu toxicitate ridicată; diabetul zaharat; boală renală severă; transplant de organe; boli autoimune; cancer; tratamente imunosupresoare etc.).
Diagnosticul bolii TB
M. tuberculosis atacă de obicei plămânii (tuberculoza pulmonară), dar bacteriile TB pot ataca orice parte a corpului, cum ar fi pleura, rinichii, peritoneul, pielea, ochii, oase, creierul etc. (tuberculoza extrapulmonară)(13).
Diagnosticul tuberculozei pulmonare se face pe baza manifestărilor clinice, a investigaţiilor radiologice şi bacteriologice la nivelul dispensarului teritorial de pneumoftiziologie. Diagnosticul TB extrapulmonare se face de către medicul din specialitatea organului afectat. Diagnosticul TB este adesea întârziat din cauza mai multor factori: lipsa cunoaşterii bolii în medii cu incidenţă scăzută, simptome nespecifice (în special în cazul coinfecţiei HIV şi TB extrapulmonare) şi acces inadecvat la asistenţă medicală pentru grupurile vulnerabile.
Simptomele tuberculozei variază în funcţie de zona afectată.
TB pulmonară se caracterizează prin: tuse cu expectoraţie (uneori cu sânge) – cel mai frecvent simptom, care durează mai mult de trei săptămâni, durere toracică, dispnee, scădere ponderală, subfebrilitate sau febră prelungită, astenie, fatigabilitate, frisoane, transpiraţii nocturne, anorexie.
Simptomele TB extrapulmonare sunt legate de localizarea infecţiei (organul afectat): tumefierea ganglionilor limfatici – când aceştia sunt afectaţi; durere şi tumefiere când sunt afectate articulaţiile; cefalee, febră, redoarea cefei şi toropeală în meningita tuberculoasă – de obicei la copii.
Investigaţiile cel mai frecvent utilizate pentru diagnosticul TB pulmonare sunt testul cutanat cu tuberculină, examenul microscopic al sputei, folosind coloraţia acido-rezistentă Ziehl-Neelsen, examenul radiologic al cutiei toracice, cultura şi reacţia de polimerizare în lanţ (PCR)(8).
Confirmarea diagnosticului de boală TB se va face de către pneumoftiziolog. Astfel:
Testul cutanat cu tuberculină (PPD) – pozitiv. Acest test a fost dezvoltat în 1907 de dr. Charles Mantoux şi se realizează în special la copiii din grupurile cu risc sporit de îmbolnăvire de TB. De menţionat că la 25% din persoanele infectate cu M. tuberculosis testul tuberculinic poate fi negativ.
Analiza generală a sângelui va pune în evidenţă anemie moderată, leucocitoză cu deviere spre stânga, limfocitopenie, creşterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH).
Examinarea microscopică a frotiului realizat din spută, colorat Ziehl-Neelsen, pune în evidenţă bacilii Koch. Când nu se poate recolta sputa, se poate recurge la lavaj bronşic, tubaj gastric sau produse recoltate la bronhoscopie. Examenul microscopic este un test rapid şi ieftin, dar este prezumtiv, nu şi diagnostic, deoarece evidenţiază toţi bacilii acid-alcoolo-rezistenţi, nu numai M. tuberculosis.
Radiografia toracică poate pune în evidenţă leziuni pulmonare.
Cultura – realizată dintr-un specimen patologic (exsudat pleural, lichid cefalorahidian, ţesutul afectat, urina etc.), este una dintre cele mai sensibile şi specifice metode de diagnosticare a TB. Deşi această metodă a culturii necesită timp, este nevoie de aproape opt săptămâni pentru a obţine rezultate pozitive; este foarte importantă pentru că este cu mult mai sensibilă decât microscopia, permite izolarea culturii pure de micobacterii, permite identificarea tipului de micobacterii în cadrul complexului M. tuberculosis şi, de asemenea, foarte important este faptul că permite testarea sensibilităţii agentului patogen izolat la preparatele specifice antituberculoase.
PCR (reacţia de polimerizare în lanţ) – spre deosebire de cultură, este o metodă moleculară rapidă, care facilitează detectarea ADN-ului agentului patogen în 3-4 ore.
În cazul tuberculozei active, cu testul cutanat pozitiv, se pot recomanda şi teste de imagistică, care au ca scop validarea diagnosticului:
Tomografie computerizată (CT) – datorită vitezei şi rezoluţiei mai bune, este recomandată pentru evaluarea TB toracice, gastrointestinale sau urogenitale.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) – datorită capacităţii de imagistică multiplanară şi rezoluţiei de neegalat a contrastului ţesuturilor moi –, RMN-ul reprezintă o metodă importantă în evaluarea tuberculozei sistemului nervos central (SNC).
Tratamentul TB
TB este prevenibilă şi tratabilă, dar poate fi o boală periculoasă şi chiar mortală numai dacă nu este tratată corespunzător.
Un scurt istoric privind tratatmentul TB: până în anul 1943, TB se trata cu remedii populare şi metode sanatoriale (repaus la pat, alimentaţie consistentă şi aeraţie permanentă). În anul 1892, în Italia, savantul Forlanini a introdus în tratamentul bolnavilor de TB colapsoterapia (pneumotoraxul şi pneumoperitoneul artificial) pentru repausul organului afectat şi limfohemostază cu micşorarea răspândirii infecţiei. Din anul 1943, când S. Waksman a descoperit streptomicina, a început era chimioterapiei. În anii ’50 ai secolului XX au fost descoperite izoniazida şi acidul paraaminosalicilic (PAS), iar în anii ’70 – rifampicina şi pirazinamida. Pe parcursul celorlalte decenii au fost descoperite alte preparate de linia a doua (preparate de rezervă: aminoglicozide, fluorochinolone, cicloserina).
Tratamentul trebuie început imediat după depistare, sub strictă supraveghere, cu un complex cu 4-5 preparate antituberculoase, Astfel, aproximativ 85% dintre persoanele care dezvoltă boala TB pot fi tratate cu succes. În cazul apariţiei efectelor adverse (de exemplu, erupţii cutanate, greaţă, tulburări digestive, icter, urină închisă la culoare etc.) sau al polirezistenţei, tratamentul se va individualiza. Tratamentul pentru TB-MDR este mai lung şi mai complex.
Tratamentul antituberculos este constituit din două faze: faza intensivă şi faza de continuare(14).
Faza intensivă – prima fază de tratament, durează 2-3 luni, cu administrarea a patru preparate antituberculoase (izoniazida, rifampicina, pirazinamida şi etambutol), cu administrare zilnică, în doze calculate în funcţie de greutatea corporală a bolnavului, în condiţii de staţionar; uneori, tratamentul poate fi efectuat în condiţii de ambulatoriu. În această fază se urmăreşte nimicirea rapidă a M. tuberculosis şi prevenirea apariţiei rezistenţei. După aproximativ două săptămâni de la începerea tratamentului, bolnavul devine necontagios.
Faza de continuare – a doua fază de tratament durează 4-5 luni. Se reduce administrarea la 2-3 preparate antituberculoase, în condiţii de ambulatoriu. Se urmăreşte omorârea formelor persistente ale M. tuberculosis şi asanarea focarului din organul afectat.
OMS, prin diferitele sale grupuri de experţi, analizează în mod regulat rezultatele tratamentelor actuale şi noi pentru a oferi statelor membre cele mai actualizate şi precise recomandări privind tratamentul tuberculozei. OMS sprijină, de asemenea, statele membre să includă aceste recomandări în politici naţionale, precum şi să asigure implementarea lor eficientă.
În România, toţi pacienţii cu afecţiuni tuberculoase sunt trataţi în cadrul Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei, program pentru care bugetul a fost dublat(15).
Pe baza rezultatelor unui studiu controlat randomizat privind tuberculoza şi SIDA, publicate la 5 mai 2021, CDC recomandă ca opţiune de tratament un regim de patru luni care conţine rifapentină (RPT), moxifloxacină (MOX), izoniazidă (INH) şi pirazinamidă (PZA), pentru pacienţii din SUA, cu vârsta de peste 12 ani şi greutate corporală de peste 40 kg, cu TB pulmonară sensibilă la medicamente. Această fază intensivă va fi urmată de o fază de continuare de nouă săptămâni de tratament zilnic cu RPT, MOX şi INH. Regimul de patru luni poate fi utilizat şi la persoanele cu infecţie cu HIV, nefiind cunoscute interacţiuni între medicamentele antituberculoase şi antiretrovirale(16).
TB multirezistentă la medicamente (TB-MDR) – definită ca rezistenţă la două sau mai multe preparate antituberculoase, rămâne o problemă foarte importantă de sănătate publică şi o ameninţare pentru securitatea sănătăţii. În 2020, doar aproximativ una din trei persoane cu TB-MDR avea accesat un tratament.
Îngrijorător este faptul că au fost depistate cazuri de rezistenţă la toate preparatele anti-TB. Aceasta este TB incurabilă a secolului XXI. În ultima perioadă au fost descoperite noi preparate antituberculoase, cu mecanisme noi de acţiune: bedaquiline (Sirturo®), delamanid, linezolid 300 g + claritromicină (macrolid ce măreşte eficacitatea linezolidei), nitroimidazolul biciclic PA-824.
Prevenirea TB
Cea mai importantă măsură de prevenire a transmiterii tuberculozei pulmonare o reprezintă diagnosticarea cât mai precoce a cazurilor de îmbolnăvire şi tratarea lor corectă, cu chimioterapice antituberculoase eficiente. Însă diagnosticul TB este adesea întârziat din cauza mai multor factori enunţaţi anterior.
Controlul contacţilor pacientului cu tuberculoză. Toţi contacţii vor fi investigaţi clinic, radiologic şi bacteriologic în dispensarul teritorial de pneumoftiziologie. Pentru copii se va face în plus testarea cutanată la tuberculină sau testarea din sânge.
Tratamentul persoanelor diagnosticate cu ITBL, pentru a evita dezvoltarea bolii TB.
Controlul periodic al persoanelor cu risc de îmbolnăvire.
Respectarea condiţiilor de igienă, aerisirea corectă a spaţiilor de locuit sau a celor în care îşi desfăşoară activitatea mai multe persoane, buna funcţionare a instalaţiilor de ventilaţie, spălarea cât mai frecventă şi corectă a mâinilor şi evitarea contactului cu persoanele aflate în perioada de contagiozitate, dar şi evitarea zonelor aglomerate insalubre.
Tratamentul profilactic se realizează prin administrarea vaccinului BCG (Bacillus Calmette-Guérin), care a fost dezvoltat dintr-o tulpină atenuată de Mycobacterium bovis la începutul secolului XX. Utilizarea sa pe scară largă, ca vaccin împotriva tuberculozei, s-a răspândit în Europa şi, în următorii 50 de ani, la nivel global. Rămâne unul dintre vaccinurile cel mai frecvent administrate în lume. Protecţia pare să fie cea mai mare la sugari şi copii şi împotriva formelor primare progresive timpurii de boală (inclusiv boala diseminată şi meningita)(17-19). Unele ţări cu o incidenţă scăzută a tuberculozei nu au adoptat utilizarea vaccinului BCG, iar în alte ţări este utilizat numai pentru grupurile cu risc crescut(20).
În concluzie, tuberculoza este o boală infecţioasă transmisibilă, prevenibilă şi tratabilă, dar, în lipsa unei supravegheri atente a grupurilor de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire şi a instituirii tratamentului cât mai precoce, rata de morbiditate şi mortalitate poate fi foarte crescută, cu apariţia îngrijorătoare a formelor multirezistente la medicamentele antituberculoase, cu un impact deosebit asupra sănătăţii publice pe întreg globul.
Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.