SUPLIMENT VACCINOLOGIE

Vaccinarea adultului şi a pacientului cu boli cronice

 Vaccination of adults and of patients with chronic diseases

First published: 27 aprilie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.128.2.2019.2364

Abstract

Vaccination (inoculation) is considered as one of the grea­test achieve­ments of global public health. Vaccination is the most cost-effective method to prevent diseases, and the mor­bi­di­ty and mortality of many diseases have dropped sig­ni­fi­can­tly with the increase in coverage of vaccinations. Across countries, the complexity and specificity of vac­ci­na­tion recommendations are directly proportional with the de­velop­ment of the social security and of the healthcare sys­tems. In Romania, the vaccination recommendations are com­plex, but not complete, and target only the po­pu­la­­tion aged 0 to 14 years old. Furthermore, the recom­men­da­tions are only strictly theoretical and no public funds are ear­marked for the implementation of a program to ino­cu­late adults and patients with chronic conditions, aside from in­flu­enza vac­ci­na­tion. Health professionals have a duty to know and re­com­mend a specific immunization program for the healthy adult, the pregnant woman, as well as the adult with chronic con­di­tions. The spread of diseases such as the flu, diphtheria, te­ta­nus, whooping cough, chicken pox, shingles, measles, mumps, rubella, invasive pneumococcal di­sease, and hepatitis A and B can be limited at all ages, only through vaccination.

Keywords
vaccination, adult, pregnant woman, chronic conditions

Rezumat

Vaccinarea a fost declarată una dintre cele zece mari realizări la nivel mondial în domeniul sănătăţii publice. Vaccinarea reprezintă metoda cea mai eficientă pentru profilaxia bo­li­lor transmisibile, ale căror morbiditate şi mortalitate au scă­zut spectaculos, odată cu creşterea acoperirii vaccinale. Re­co­man­dă­rile specifice de vaccinare în diferite ţări sunt cu atât mai com­plexe cu cât nivelul de dezvoltare a sistemelor sociale şi de sănătate este mai crescut. În România, avem recomandată o schemă de vaccinare complexă, dar nu completă, dedicată doar populaţiei cu vârsta cuprinsă între 0 şi 14 ani. Nu există decât recomandări strict teoretice şi nu sunt alocate fonduri publice în vederea implementării unui program pentru vaccinarea adul­ţi­lor şi a pacienţilor cu afecţiuni cronice, cu excepţia vaccinării antigripale. Profesioniştii din sănătate au datoria să cunoască şi să recomande un program de imunizare specific pentru adultul sănătos, pentru femeia însărcinată şi pentru adultul cu afecţiuni cronice. Răspândirea unor boli precum gripa, difteria, tetanosul, tusea convulsivă, varicela, zona zoster, rujeola, parotidita epi­de­mică, rubeola, bolile pneumococice invazive şi hepatitele A şi B, la toate vârstele, poate fi limitată doar prin profilaxie specifică, deci prin vaccinare.

Vaccinarea a fost declarată ca fiind una dintre cele zece mari realizări la nivel mondial în domeniul sănătăţii publice, în deceniul 2001-2010, alături de importante alte aspecte, precum scăderea mortalităţii infantile, combaterea consumului de tutun, creşterea siguranţei rutiere, prevenţia şi combaterea HIV/SIDA şi a tuberculozei.

Morbiditatea şi mortalitatea atribuite unor boli transmisibile au scăzut spectaculos, odată cu creşterea acoperirii vaccinale(1).

Acest fapt a reprezentat un argument esenţial pentru stimularea apariţiei de noi vaccinuri, pentru modificarea continuă a celor existente şi regândirea indicaţiilor de administrare, în legătură cu vârsta, riscurile individuale şi globale la care populaţia este expusă. Totodată, este cert faptul că vaccinarea reprezintă una dintre cele mai cost-eficiente metode de prevenţie(2).

Recomandările specifice de vaccinare în diferite state sunt cu atât mai complexe şi mai clare, cu cât nivelul de dezvoltare al sistemelor sociale şi de sănătate este mai crescut. În ţările dezvoltate din Europa, SUA, dar şi în ţări precum Elveţia sau Japonia, există recomandări specifice pentru imunizarea persoanelor adulte, a vârstnicilor, dar şi a pacienţilor cu patologie cronică(3,4).

În România, avem recomandată o schemă de vaccinare complexă, dar nu completă, şi aceasta este dedicată doar populaţiei cu vârsta cuprinsă între 0 şi 14 ani(6). Nu există decât recomandări strict teoretice şi nu sunt alocate fonduri publice în vederea implementării unui program susţinut pentru vaccinarea adulţilor şi a pacienţilor cu afecţiuni cronice. Excepţie face vaccinarea antigripală, promovată pentru populaţia generală şi susţinută de stat pentru pacienţii cu risc de a face complicaţii severe, ca urmare a infecţiei gripale (gravide, bolnavi cronici).

Profesioniştii din sănătate au datoria să cunoască şi să recomande imunizarea persoanelor adulte.

În literatura de specialitate există recomandări ferme pentru prevenţia de rutină prin imunizare pentru boli infecţioase la adultul de peste 19 ani. Recomandările sunt condiţionate de vârstă, priorităţi ale autorităţilor de sănătate publică, boli preexistente şi alţi factori de risc identificaţi la o persoană. Răspândirea unor boli, precum gripă, difterie, tetanos, tuse convulsivă, varicelă şi zona zoster, rujeolă, parotidită epidemică, rubeolă, boli pneumococice invazive, hepatite A şi B, poate fi limitată prin profilaxie specifică(7).

Sistematizând opinii ale autorităţilor consacrate în domeniu, identificăm vaccinuri care sunt recomandate tuturor adulţilor şi vaccinuri care sunt utile în situaţii particulare.

Situaţiile particulare se referă la femeile însărcinate, bolnavi cu patologie cronică, adulţi în context epidemiologic specific (risc crescut de îmbolnăvire), călătorii în zone endemice pentru anumite boli etc.(4,8)

La adultul sănătos se recomandă:

  • vaccinare antigripală anuală;

  • administrarea unei doze de vaccin diftero-tetani-pertusis acelular (dTap), dacă nu a avut o administrare în adolescenţă, pentru a fi protejat inclusiv împotriva tusei convulsive;

  • rapel diftero-tetanic (dT) la fiecare 10 ani.

Adultul tânăr beneficiază şi de protecţie prin vaccinare şi faţă de infecţia cu virusul papiloma uman (HPV) implicat în lanţul patogenic al neoplasmului de col uterin, anorectal şi în papiloame genitale. La intervalul 19-26 de ani pot fi recomandate, în situaţii particulare, de exemplu la intrarea în anumite colectivităţi (colegii, şcoală), vaccin meningococic, pneumococic, hepatitic A şi B sau împotriva infecţiei cu Haemophilus influenzae.

La persoanele de peste 50 de ani se adaugă recomandarea profilaxiei infecţiei zosteriene, iar după 65 de ani, vaccinarea antipneumococică. Aceasta din urmă poate fi utilă şi la vârste mai tinere, dacă indivizii sunt pacienţi cu afecţiuni cronice(4).

Vaccinurile şi sarcina

Anterior sarcinii se recomandă titrarea anticorpilor antirubeolici. Dacă determinarea atestă faptul că viitoarea mamă nu are imunitate dobândită prin îmbolnăvire anterioară, va primi, cu cel puţin o lună înainte de sarcină, vaccin rujeolic, rubeolic, urlian (ROR).

Există recomandări ferme care indică vaccinarea antigripală, cu vaccin inactivat, în orice moment al sarcinii, în perioada de circulaţie a virusului gripal.

Rămâne de actualitate şi rapelul diftero-tetanic/pertussis acelular dT/dTpa, în săptămânile 27-36 de sarcină. În ultima perioadă se insistă pe utilizarea inclusiv a fracţiunii pertussis la această categorie de persoane(9).

Pacientul cu boli cronice

În funcţie de patologia prezentă (diabet, boli cronice cardiovasculare şi pulmonare, boală renală cronică, hepatopatii cronice, boli şi situaţii care determină imunodepresie, de exemplu asplenia, tratamente imunosupresoare etc.), pacienţii prezintă alterarea capacităţii de apărare antiinfecţioasă. Aceştia sunt mai expuşi riscului de îmbolnăvire, inclusiv prin accesarea mai frecventă a serviciilor medicale, fac forme mai severe de boală şi riscă agravarea patologiei cronice preexistente. Pacienţii cu afecţiunile cronice menţionate beneficiază de recomandări speciale de protecţie prin vaccinare(4,8,10).

Diabetul zaharat şi protecţia prin vaccinare

Se recomandă vaccinarea de rutină cu vaccinuri indicate în schemele naţionale de vaccinare ale adultului (rapel dTap/dT, antizosteriană peste 50 de ani) şi vaccinare anuală antigripală (infecţia gripală determină creşteri necontrolate ale glicemiei). Sunt indicate şi vaccinarea antipneumococică, şi vaccinarea antihepatitică B (diabetul se asociază cu o prevalenţă crescută a hepatitei B)(4,5,11).

Bolile cardiovasculare, boli pulmonare cronice (BPOC, AB) şi protecţia prin vaccinare

Se recomandă vaccinarea de rutină cu vaccinuri indicate în schemele naţionale de vaccinare a adultului (rapel dTap/dT, antizosteriană peste 50 de ani) şi vaccinare anuală antigripală. Sunt indicate şi vaccinarea antipneumococică, şi vaccinarea antihepatitică B(4,5).

Hepatopatiile cronice şi protecţia prin vaccinare

La bolnavii cu hepatopatii cronice, în special la cei cu ciroză hepatică (presiunea crescută porto-cavă), s-a dovedit scăderea capacităţii de apărare antiinfecţioasă şi de combatere eficientă a bacteriemiilor. Totuşi, aceşti pacienţi au dovedit o reactivitate satisfăcătoare după administrarea vaccinurilor, în special în stadiile incipiente ale bolii.

Dezvoltarea la aceşti pacienţi a unei hepatite virale acute creşte semnificativ riscul decompensărilor, al evoluţiei spre hepatită fulminantă, progresia spre carcinom hepatocelular şi chiar decesul. Aceasta reprezintă raţiunea recomandării vaccinului hepatitic A sau B la persoanele cu hepatopatii cronice şi cu serologie negativă pentru infecţii.

Vaccinarea antigripală îşi păstrează indicaţia regăsită şi la populaţia generală, iar cea antipneumococică se justifică în special dacă există factori de risc adiţionali.

Dacă pacienţii nu au dezvoltată imunitatea împotriva virusului rujeolic sau a celui varicelo-zosterian (absenţa anticorpilor specifici), vor fi vaccinaţi sau revaccinaţi pentru a dobândi protecţie(4,5).

Boala renală cronică (BRC) şi protecţia prin vaccinare

Pacienţii cu boală renală cronică vor primi recomandare pentru vaccinarea anuală antigripală şi rapel dTaP/dT.

La această categorie de pacienţi se recomandă cu prioritate vaccinare antihepatitică standard. Această vaccinare trebuie realizată cât mai precoce, după confirmarea afectării cronice a funcţiei renale, mai ales dacă există perspectiva necesităţii hemodializei. Protocolul vaccinării antihepatitice la pacienţii cu BRC presupune şi controlul răspunsului imun la una-două luni după cea de-a treia doză de vaccin. Se pot administra trei doze suplimentare dacă nivelul Ac este mai mic de 100 UI/l, fiind necesar control serologic după fiecare doză. Pacienţii hemodializaţi vor beneficia de vaccinare an­ti­pneu­mococică, revaccinare ROR şi împotriva varicelei la persoanele cu serologie negativă pentru rujeolă, respectiv varicelă(5,6,7,10).

Particularităţile vaccinării la persoanele cu imunodepresie

Există diverse situaţii care scad capacitatea de apărare antiinfecţioasă a organismului. Persoanele cu imunodepresie primitivă (congenitală) sau secundară, dobândită (infecţia cu HIV, transplantul de organe solide, celule stem, asplenism de diferite cauze), dar şi cele care urmează tratamente specifice (chimioterapie, imunosupresoare, terapie biologică etc.) au o receptivitate recunoscută pentru boli infecţioase. Vaccinarea acestor persoane are particularităţi care decurg atât din riscul crescut de îmbolnavire, cât şi din riscul de a face boala determinată de vaccin.

Este astfel contraindicată administrarea vaccinurilor vii la pacienţii imunodeprimaţi şi în primele 6 luni de la terminarea chimioterapiei. Se indică o analiză a riscului determinat de vaccinarea cu astfel de produse faţă de riscul de a face boala şi complicaţii severe.

Vaccinurile inactivate pot fi utilizate fără riscuri.

Efectul vaccinării poate fi mai scăzut la persoanele imunocompromise. Uneori sunt necesare scheme cu mai multe administrări şi/sau dozări ale anticorpilor pentru a stabili nivelul de protecţie.

Se preferă utilizarea vaccinurilor conjugate şi se evită utilizarea celor polizaharidice (pneumococic, meningococic), acestea având o eficienţă mai scăzută.

  • Pacienţii care urmează corticoterapie cronică sau tratament imunosupresor trebuie vaccinaţi cât mai precoce, de preferat înaintea începerii terapiei.

  • Persoanele HIV-pozitive vor fi vaccinate când încărcătura virală este nedetectabilă şi dacă este posibil când CD4 >200/mm3.

  • La persoanele care au primit transplant de celule hematopoietice se recomandă aplicarea unor scheme de vaccinare complete, chiar dacă anterior transplantului au fost vaccinate.

  • Este utilă analiza schemelor de vaccinare a persoanelor din anturajul direct (familie) al persoanelor cu imunosupresie.

  • Nu există contraindicaţii vaccinale la persoanele asplenice.

  • Sunt indicate vaccinuri recomandate în schemele naţionale, dar şi vaccinuri suplimentare, în funcţie de patologie şi riscuri.

  • Uneori, vaccinurile recomandate în schemele naţionale necesită un calendar adaptat (se pot administra la vârste diferite faţa de populaţia generală)(5,10,12).

Concluzii

Vaccinarea – una dintre cele mai cost-eficiente metode de prevenţie – evoluează rapid. Apar noi produse utile pentru imunizare şi există o diversitate de recomandări.

Indicaţiile specifice de vaccinare în diferite state sunt cu atât mai complexe şi mai clare cu cât nivelul de dezvoltare al sistemelor sociale şi de sănătate este mai crescut.

În România, avem recomandată o schemă de vaccinare complexă, dar nu completă, şi aceasta este dedicată doar populaţiei cu vârsta cuprinsă între 0 şi 14 ani. Nu există decât recomandări strict teoretice şi nu sunt alocate fonduri publice în vederea implementării unui program susţinut pentru vaccinarea adulţilor şi a pacienţilor cu afecţiuni cronice, cu excepţia vaccinării antigripale.

Aceste aspecte ridică probleme în special în contextul unor reale cazuri de acceptare a vaccinării, al scăderii acoperirii vaccinale la vârsta tânără, al consumului excesiv de antibiotice şi al creşterii accelerate a speranţei de viaţă.

Profesioniştii din sănătate, inclusiv cei din România, au datoria să cunoască şi să recomande imunizarea persoanelor adulte, cu prioritate a pacienţilor cu afecţiuni cronice, pacienţi cu risc crescut de îmbolnăvire şi de dezvoltare a unor complicaţii severe.

Autorităţile au datoria să susţină implementarea unui program coerent în acest sens, cu atât mai mult cu cât în literatura de specialitate există recomandări ferme pentru prevenţia de rutină prin imunizare pentru boli infecţioase la adultul de peste 19 ani.

Răspândirea unor boli, precum gripă, difterie, tetanos, tuse convulsivă, varicelă şi zona zoster, rujeolă, parotidită epidemică, rubeolă, boli pneumococice invazive, hepatite A şi B, poate fi limitată prin profilaxie specifică. Combaterea lor activă determină o creştere iniţială a costurilor, dar realizarea de economii semnificative în sistem pe termen mediu şi lung.  

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Ten great public health achievements–worldwide, 2001-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:814-818; PMID:21697806.
  2. CDC. Achievements in Public Health, 1900-1999: Impact of Vaccines Universally Recommended for Children – United States, 1990-1998. MMWR. 1999; 48(12):243-248.
  3. Adult vaccination: Now is the time to realize  an unfulfilled potential, Litjen Tan* ,Immunization Action Coalition; St Paul, MN USA; Human Vaccines & Immunotherapeutics 11:9, 2158-2166; September 2015. 
  4. https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf.
  5. https://www.cdc.gov/features/vaccineschronicconditions/index.html.
  6. http://www.cnscbt.ro/index.php/calendarul-national-de-vaccinare.
  7. CDC. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years and Older – United States, 2013. MMWR 2013; 62(01);9-19. 
  8. www.hcsp.fr.
  9. https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/pregnant-women/index.html.
  10. Recommandations de vaccination pour les patients atteints de maladie chronique; Carole Aubert, Bernard Vaudaux, Pierre-Alexandre Bart, Rev Med Suisse; 2010; volume 6. 798-803. 
  11. Smith SA, Poland GA. Use of influenza and pneumococcal vaccines in people with diabetes. Diabetes Care; 2000;23:95-108.
  12. www.santepubliquefrance.fr

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 2 / 2016

Vaccinul - vinovatul de serviciu?

Liliana Barbacariu, Otilia Novac

The vaccine - the usual suspect?

16 februarie 2017
SUPLIMENT PEDIATRIE | Ediţia 6 / 2016

Bolile copilăriei, prevenibile prin vaccinare, și importanţa imunizării

Vasilica Ungureanu

În secolul al XIX-lea și începutul secolului XX, o serie de boli infecto-contagioase, precum tusea convulsivă, rujeola, rubeola sau oreionul, omora...

08 decembrie 2016
SUPLIMENT | Ediţia 2 140 / 2021

Indicaţii şi contraindicaţii reale la vaccinarea anti-COVID-19

Dorica Sănduţu

Vaccinarea este cel mai eficient mijloc de prevenire a bolilor infecţioase. În contextul actualei pandemii, vaccinurile COVID-19 reprezintă singura...

03 aprilie 2021
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Hipertensiunea arterială la gravidă - de la rigorile ghidurilor la conduita practică în cabinetul medicului de familie

Ileana Brânză, Liliana-Elena Chițanu

Anual, în lume, mai mult de 4 milioane de gravide suferă de preeclampsie şi aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclampsia complică 2-3%...

06 februarie 2016