Vaccinarea anti-HPV: actualităţi şi perspective

Introducere

Virusul papilomatozei umane (HPV) este cel mai răspândit virus cu transmitere sexuală în lume. Se estimează că, pe parcursul vieţii, opt din zece persoane vor fi infectate, la un moment dat, cu cel puţin o tulpină de HPV.

Există aproape 200 de tulpini de HPV asociate cu riscul de apariţie a cancerelor induse de acesta; dintre ele, mai multe tulpini de HPV au un risc oncogen înalt, în primul rând tulpinile 16 şi 18. În 2018, la nivel mondial, GLOBOCAN a estimat că 31,1% din cancerele determinate de agenţi infecţioşi au avut drept cauză directă infecţia cu HPV⁽¹⁾.

Tulpinile HPV 16 şi 18 cauzează aproximativ 70% dintre cazurile de cancer de col uterin. Tulpinile HPV 6 şi 11 sunt responsabile pentru 90% dintre verucile genitale.

Infecţia cu HPV este silenţioasă, persoana infectată nu prezintă simptome care ar ridica suspiciuni, astfel că marea majoritate a infecţiilor cu HPV nu atrag atenţia, nu prezintă un pericol pentru organism şi se vindecă de la sine. Marea majoritate a celor infectaţi nu sunt conştienţi că au trecut prin infecţie până nu prezintă un condilom sau un examen PAP cu modificări. Nu există un tratament specific pentru infecţia asimptomatică şi ştim cât de invazive şi traumatizante sunt tratamentele curative pentru bolile induse de aceasta (condiloame anogenitale, leziuni precanceroase sau canceroase cervicale etc.).

Prin expuneri repetate pot apărea forme de infecţii persistente, o parte evoluând către leziuni preneoplazice, neoplazii şi alte boli HPV-induse (veruci anogenitale, papilomatoză laringiană recurentă etc.). Infecţia persistentă cu HPV este responsabilă pentru aproximativ 99% din cazurile de cancer de col uterin şi de 70% din cazurile de cancer vaginal (figura 1)⁽²⁾.

Cu toate că nu sunt cunoscuţi cu certitudine încă toţi factorii care favorizează evoluţia către cancer, anumite comportamente la risc pot creşte incidenţa: debutul precoce al vieţii sexuale, parteneri multipli, fumatul, folosirea de anticoncepţionale etc., motiv pentru care nu pot fi identificate precoce persoanele predispuse la o astfel de evoluţie, de unde şi importanţa screeningului.

În Romania avem o populaţie de 8,45 milioane de femei cu vârste de 15 ani şi peste, care sunt în pericol de a dezvolta cancer de col uterin. Estimările actuale arată că, în fiecare an, 3380 de femei sunt diagnosticate cu cancer de col uterin, iar 1805 mor din cauza acestuia. Se adaugă în jur de alte 500 de cazuri de tipuri de cancer asociate cu HPV: 53 de cazuri de cancer vulvar, 55 de cazuri de cancer vaginal, 133 de cazuri de cancer anal şi 256 de cazuri de cancer orofaringian^(3,4). Astfel, cancerul de col uterin se situează pe locul al treilea în topul incidenţei cancerelor la femei, fiind al doilea la grupa de vârstă 15-44 de ani, după cancerul mamar.

La momentul actual nu sunt încă disponibile date statistice referitoare la povara infecţiei cu HPV în populaţia generală a României. Se estimează că în Europa de Est 9,7% din femei prezintă infecţie cu tulpinile 16/18, care sunt responsabile pentru 84,7% din formele invazive de cancer cervical.

Vaccinarea împotriva infecţiei cu HPV împreună cu programe riguroase de screening ar trebui să fie uneltele de bază ale oricărei politici de sănătate, concepută şi promovată la nivel naţional, în scopul combaterii infecţiei cu HPV.

Recomandările internaţionale de vaccinare ţin cont de:

• epidemiologia actuală a bolilor asociate infecţiei cu HPV;

• impactul vaccinării pediatrice asupra imunităţii de cohortă;

• analiza farmaco-economică a vaccinării adulţilor.

Cancerul de col uterin este pe locul al doilea, după cancerul mamar, în ceea ce priveşte tipurile de cancer ce afectează femeile aflate la vârsta fertilă, de 15-44 de ani, din România.

Momentul optim pentru vaccinare este la vârsta de 11-12 ani, înaintea apariţiei riscului de infecţie cu HPV (înaintea debutului activităţii sexuale⁽⁵⁾). Cu toate acestea, ideal ar fi să extindem administrarea vaccinului şi în afara intervalului 11-18 ani, printr-un program de catch up, chiar dacă beneficiarele au fost deja expuse unei potenţiale infecţii. Vaccinarea ulterioară nu poate vindeca o infecţie prezentă, dar poate proteja împotriva tulpinilor cu care încă nu s-au infectat. Vârsta de administrare a vaccinului a crescut odată cu dovezile covârşitoare în ceea ce priveşte datele de siguranţă ale vaccinului. Astfel, chiar dacă oficial nu este recomandată vaccinarea de rutină a femeilor de peste 26 de ani, li se recomandă totuşi acestora să iniţieze o consiliere cu medicul curant despre beneficiile acestei vaccinări şi să stabilească împreună avantajele şi dezavantajele unei potenţiale oportunităţi de imunizare, în funcţie de riscurile individuale.

În România, vaccinarea anti-HPV este inclusă în Programul Naţional de Imunizare, este gratuită pentru fetele din grupa de vârstă 11-18 ani şi se poate realiza de către medicul de familie, la solicitarea părinţilor sau a reprezentanţilor legali. Vaccinul utilizat este cel nonavalent (Gardasil 9)⁽⁶⁾. Vaccinarea a fost reluată de la sfârşitul anului 2020 şi, din fericire, are un trend uşor crescător, dat de dublarea cererilor de la un an la altul. Este târziu şi prea puţin, după cum se vede din raportările internaţionale referitoare la gradul de acoperire vaccinală, din care România lipseşte.

Câştigătoarea cursei la nivel internaţional părea să fie Australia, cu o campanie extrem de eficientă, care îşi propune ca până în anul 2035 să eradicheze cancerul cervical. Din urmă vine o poveste de succes, demnă de o Cenuşăreasă modernă. Rwanda are o eficienţă de 93,3% la acoperirea vaccinală a fetiţelor din clasa a şasea, asociată cu un program eficient de screening⁽⁷⁾. Acest lucru s-a realizat printr-o conlucrare fără precedent între guvern, autorităţile locale, asistenţi comunitari şi, nu în ultimul rând, prin implicarea comunităţilor. O lecţie pe care sperăm ca România să o aplice cât mai curând şi să implicăm cât mai eficient o resursă inestimabilă în această luptă: asistenţa medicală comunitară. România are o reţea în creştere de asistente comunitare, care pot face diferenţa dintre un eşec şi o victorie.

Noutăţile nu se opresc aici. La începutul lunii aprilie, Grupul Consultativ Strategic al OMS (SAGE) a evaluat dovezile apărute în ultimii ani în urma administrării a peste 300 de milioane de doze de vaccin, pe baza cărora recomanda o schemă de vaccinare cu o singură doză, care oferă o eficienţă comparabilă cu cea a schemelor cu două sau trei doze.

SAGE îndeamnă toate ţările să introducă vaccinarea HPV şi să prioritizeze recuperarea cohortelor de fete care au pierdut startul. Aceste recomandări ar putea fi gura de aer financiară şi logistică ce ar ajuta la extinderea atât a vaccinării femeilor şi a băieţilor în multe ţări, cât şi o resursă pentru atingerea ţintei propuse de strategia globală pentru eliminarea cancerului de col uterin (până în 2030, 90% dintre adolescente să fie vaccinate până la împlinirea vârstei de 15 ani).

În acest moment, în România, schema de vaccinare a persoanelor de până la 15 ani prevede două doze de vaccin, efectuate într-un interval de 5-12 luni. Fetele cu vârste de peste 15 ani trebuie să efectueze trei doze de vaccin, la 0-2-6 luni, pentru o protecţie completă⁽⁹⁾. Dacă programul de vaccinare este întrerupt, dozele de vaccin nu trebuie repetate (fără interval maxim) – figura 2 şi figura 3.

Vârsta aprobată pentru vaccinarea anti-HPV a crescut constant de când vaccinul a fost introdus, în 2006, deoarece siguranţa vaccinului a rămas excelentă, iar beneficiile sunt dovedite. Aprobat iniţial pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 9 şi 26 de ani, ulterior U.S. Food and Drug Administration (FDA) a recomandat vaccinarea atât a femeilor, cât şi a bărbaţilor până la vârsta de 26 de ani⁽¹⁰⁾.

În octombrie 2018, utilizând rezultatele din studiile clinice cu vaccinul tetravalent la femei cu vârsta cuprinsă între 24 şi 45 de ani, precum şi datele privind imunogenitatea şi siguranţa la femei şi bărbaţi, FDA a extins intervalul de vârstă aprobat pentru utilizarea vaccinului nonavalent de la 9 ani până 45 de ani la femei şi bărbaţi.

Cu persoanele cu vârste cuprinse între 26 şi 45 de ani este necesar să se discute personalizat despre vaccinarea anti-HPV, deoarece există încă multe beneficii⁽¹¹⁾. Administrarea vaccinului la această vârstă poate preveni, la persoanele nevaccinate, în cazul schimbării partenerului/partenerei, posibilitatea apariţiei unor noi infecţii, eventual cu tulpini cu risc mai mare. Deşi administrarea vaccinului HPV mai târziu în viaţă nu va vindeca infecţia cu HPV deja prezentă cu o tulpină a virusului, vaccinarea va proteja împotriva altor tulpini, cu risc ridicat.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (2019) recomandă ca vaccinarea anti-HPV să se realizeze pentru toate persoanele din intervalul de vârstă 9-26 de ani, de rutină în intervalul de vârstă 11-12 ani. Ghidul nu recomandă vaccinarea tuturor adulţilor cu vârsta de peste 26 de ani, dar menţionează anumite categorii de pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 27 şi 45 de ani, la care vaccinarea este recomandabilă⁽¹²⁾:

a. Persoane cu parteneri sexuali multipli.

b. Patologii care induc imunodeficienţă (inclusiv HIV).

c. Persoane de sex feminin postconizaţie.

În baza acestor recomandări, majoritatea femeilor adulte pot avea un beneficiu potenţial după vaccinare deoarece:

• riscul infecţiei/reinfecţiei cu HPV se menţine pe toată perioada vieţii;

• imunitatea naturală după infecţia cu HPV este redusă, tranzitorie şi nu poate proteja împotriva reinfecţiei sau a bolii/leziunii;

• coinfecţia cu HPV 16 şi 18 este rară.

Totuşi, includerea adulţilor cu vârsta între 27 şi 45 de ani în programul de vaccinare are o cost-eficacitate mult mai mică în comparaţie cu vaccinarea de rutină a tuturor adolescenţilor cu vârste cuprinse între 11 şi 12 ani, cu extindere până la 26 de ani pentru femei şi 21 de ani pentru bărbaţi⁽¹³⁾.

Vaccinul împotriva HPV ar urma să fie compensat în premieră în România pentru femeile cu vârsta între 18 şi 45 de ani, aşa cum declara ministrul sănătăţii, Alexandru Rafila: „... acum este momentul pentru o nouă abordare. După ani de discuţii, am hotărât că putem să compensăm vaccinurile şi să creştem foarte mult accesul la vaccinare, nu doar pentru fetele deja eligibile, ci şi pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 45 de ani, şi chiar şi pentru băieţi... Cu cât avem mai multe persoane vaccinate, cu atât problema de sănătate publică poate fi mai bine controlată”⁽¹⁴⁾.

Vaccinarea adulţilor poate fi importantă în obţinerea unor reduceri rapide ale incidenţei tuturor neoplaziilor şi bolilor legate de HPV la nivel mondial.

În concluzie, consilierea la cabinetul medicului de fa­mi­lie rămâne principala metodă de creştere a ratei de vac­ci­nare HPV. Consilierea trebuie extinsă şi la femeile de peste 18 ani şi la băieţi, folosind inclusiv schema monodoză, din considerente de cost. De asemenea, trebuie in­stru­iţi şi utilizaţi asistenţii comunitari, o resursă ne­gli­jată până acum. 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat