TEMA EDITIEI

Vaccinarea adultului în România

 Adult vaccination in Romania

First published: 26 aprilie 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.152.2.2023.7917

Abstract

The National Immunization Program in Romania, des­ti­na­ted for adult vaccination, is very brief, being ad­dressed to certain population risk groups or for special epi­de­mio­lo­gical situations. This article brings to the attention of me­dical professionals the importance of adult vaccination, including vaccination of healthy adults. We explain what are the vaccines currently available in Romania destinated for adult patients, which are their indications of use, who are the risk groups that require special attention, as well as vaccine indications of use and the related immunization schedules.
 

Keywords
National Immunization Program, adult vaccination

Rezumat

Programul Naţional de Vaccinare în România, destinat vac­ci­nă­rii populaţiei adulte, este sumar şi se adresează în special anumitor grupe populaţionale la risc sau aflate în situaţii epidemiologice speciale. Acest articol aduce în atenţia profesioniştilor din domeniul medical importanţa vaccinării adultului, inclusiv a adultului sănătos. Vom prezenta care sunt vaccinurile existente în acest moment în România, adresate pacienţilor adulţi, care sunt indicaţiile acestor vaccinuri, grupele de risc ce necesită o atenţie deosebită ca indicaţii de vaccinare, precum şi schemele de vaccinare aferente.
 

Introducere

Am fi, poate, tentaţi să afirmăm, atunci când suntem întrebaţi de Programul Naţional de Vaccinare a adultului în România, că nu avem un astfel de program. Din fericire, el există. Însă nu se adresează decât în foarte mică măsură adultului sănătos, ci în mare măsură adultului vârstnic sau cu comorbidităţi. Programul Naţional de Imunizare din România include următoarele în ceea ce priveşte adultul:

  • vaccinarea împotriva difteriei, tetanosului şi a tusei convulsive la gravidă;

  • vaccinarea antigripală – persoanele din grupele populaţionale la risc, conform metodologiei stabilite de Organizaţia Mondială a Sănătăţii;

  • vaccinarea împotriva COVID-19 – orice adult, la solicitare;

  • vaccinarea ROR – contacţii din focar;

  • vaccin hepatitic B tip adult – pacienţi dializaţi, nevaccinaţi.

Pe site-ul Centrului European de Prevenire şi Control al Bolilor (ECDC), la adresa https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/, se poate selecta schema de vaccinare a oricărui alt stat european şi se poate compara cu cea existentă în România.

Ne vom opri însă aici cu ceea ce s-ar putea face în cadrul politicilor naţionale de sănătate publică şi ne vom axa în continuare pe a sublinia de ce informarea pacientului adult este, în opinia autorilor acestui articol, cea mai importantă la acest moment şi practic singura posibilitate prin care noi, ca profesionişti în domeniul medical, ne putem proteja pacienţii adulţi, fie ei sănătoşi, deja diagnosticaţi cu boli cronice sau cu factori de risc pentru o evoluţie nefavorabilă a bolilor infecţioase.

Vom trece în continuare în revistă care sunt vaccinurile existente în acest moment în România, adresate pacienţilor adulţi, care sunt indicaţiile acestor vaccinuri, grupele de risc ce necesită o atenţie deosebită ca indicaţii de vaccinare, precum şi schemele de vaccinare aferente.

1. Vaccinurile pneumococice

2. Vaccinurile meningococice

3. Vaccinurile gripale

4. Vaccinurile hepatitice A şi B

5. Vaccinul HPV

6. Vaccinul diftero-tetano-pertussis şi poliomielitic

7. Vaccinurile ROR

8. Vaccinurile varicelice şi zosteriene

9. Vaccinurile împotriva encefalitei de căpuşă

10. Vaccinurile în condiţii de călătorie în anumite zone geografice specifice.

Vaccinurile pneumococice

Infecţiile acute respiratorii bacteriene au cel mai frecvent agent etiologic pneumococul (Streptococcus pneumoniae). Acesta este o bacterie oportunistă, condiţionat patogenă, care se întâlneşte în tractul respirator (nazofaringe). Copiii reprezintă cea mai importantă categorie de purtători de bacterie la nivel nazofaringian. Un studiu efectuat în Norvegia a arătat că, în 2006, înainte de introducerea vaccinării antipneumococice în programul naţional de imunizare, procentajul de copii purtători de Streptococcus pneumoniae era de 86%(1).

Există la acest moment identificate peste 90 de serotipuri de pneumococ(2).

Conform literaturii de specialitate(3), cele mai invazive serotipuri de Streptococcus pneumoniae sunt 1, 4, 5, 7F, 8, 12F, 14, 18C şi 19A.

Infecţiile pneumococice sunt clasificate în două categorii, în funcţie de gradul de severitate(4):

1. Infecţii pneumococice neinvazive:

  • otita medie;

  • bronşitele;

  • sinuzita acută.

2. Infecţii pneumococice invazive:

  • pneumonia;

  • meningita;

  • septicemia;

  • artrita septică;

  • osteomielita.

Categoriile populaţionale la risc pentru infecţia pneumococică sunt, conform datelor furnizate de Centrul pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile (Centers for Disease Control and Prevention – CDC)(5):

  • copiii cu vârste mai mici de 2 ani;

  • copiii cu boli cronice, indiferent de vârstă (boli cronice cardiace, pulmonare sau renale, cei cu fistule cerebrospinale, cu diabet, implant cohlear, HIV, afecţiuni oncologice, posttransplant de organ, afecţiuni imunosupresoare, sindrom nefrotic, cu afecţiuni splenice sau asplenism);

  • adulţii de peste 65 de ani;

  • toţi adulţii cu boli cronice (aceleaşi ca şi în cazul copiilor, la care se adaugă alcoolismul şi tabagismul).

Boala pneumococică, având etiologie bacteriană, beneficiază de tratament antibiotic. Provocarea în ceea ce priveşte tratamentul etiologic al acestui tip de infecţii este dată de rezistenţa bacteriană, observată din ce în ce mai frecvent în ultimii ani. Datele(6) existente la acest moment arată că pneumococul este rezistent la minimum un antibiotic, în cel puţin o treime din cazuri. Printre antibioticele la care S. pneumoniae s-a dovedit a fi rezistent în anumite cazuri se numără(6) penicilina, amoxicilina, eritromicina, cefotaxime, ceftriaxona, cefuroxim, tetraciclina, vancomicina şi levofloxacina.

Cea mai eficientă metodă de prevenţie a in­fec­ţii­lor pneumococice este vaccinarea(7).

Există două tipuri de vaccin pneumococic disponibil şi în România:

  • vaccin pneumococic conjugat (PCV13, PCV15, PCV20);

  • vaccin pneumococic polizaharidic (PPSV23).

Scheme de vaccinare antipneumococică

1. PCV13 – la adulţii cu vârsta de peste 18 ani şi vârstnici – o singură doză. Necesitatea revaccinării cu o nouă doză de PCV13 nu a fost stabilită(8).

2. PCV15 – persoane cu vârsta de 18 ani şi peste – o singură doză. Necesitatea revaccinării cu o doză ulterioară de PCV15 nu a fost stabilită(9).

3. PCV20 – trebuie administrat ca doză unică la persoanele cu vârsta de 18 ani şi peste. Necesitatea revaccinării cu o doză ulterioară de PCV20 nu a fost stabilită(10).

4. PPSV23 – o singură doză. Revaccinarea la adulţii sănătoşi nu trebuie efectuată de rutină(11). Revaccinarea se ia în calcul la persoanele cu risc de infecţie pneumococică gravă, la care s-a administrat PPSV23 cu mai mult de cinci ani înainte şi la cei la care se observă o scădere rapidă a titrurilor de anticorpi antipneumococici. Revaccinarea la trei ani se ia în calcul la pacienţii cu risc crescut de infecţii pneumococice letale (asplenici, siclemie, sindrom nefrotic).

Care sunt beneficiile vaccinării antipneumococice a adultului?

SUA au introdus în 2012 vaccinul pneumocic PCV13 pentru toţi adulţii de peste 19 ani cu afecţiuni cronice, iar în 2014, şi pentru vârstnicii de peste 65 de ani. Rezultatul a fost o scădere a incidenţei bolii pneumocococe invazive de la 61 de cazuri la 100000 de locuitori în 1998 la 24 de cazuri la 100000 de locuitori în 2019(12).

În acest moment, în România, vaccinul pneumococic PCV13 este inclus în Programul Naţional de Vaccinare doar pentru copiii născuţi după 1 august 2017.

Figura 1. Vaccinurile pneumococice – componenţa în funcţie de serotipurile acoperite. Sursă: Departamentul medical Pfizer România
Figura 1. Vaccinurile pneumococice – componenţa în funcţie de serotipurile acoperite. Sursă: Departamentul medical Pfizer România

Vaccinurile meningococice

Boala meningococică este cauzată de o bacterie, Neisse­ria meningitidis (meningococ). Circa 10% din populaţie reprezintă ceea ce se numeşte purtător sănătos de meningococ(13). Răspândirea se face prin salivă şi prin secreţii de la nivelul nasului şi faringelui.

Există şase serotipuri patogene de meningococ: A, B, C, X, Y şi W. Cele mai multe dintre cazuri sunt cauzate de serotipurile B, C şi Y(13).

În lume există periodic epidemii de meningită cu meningococ. Cea mai mare incidenţă a bolii se regăseşte în Africa Subsahariană, acolo unde, la fiecare cinci până la 12 ani, apar epidemii, rata de afectare fiind de 1000 de cazuri la 100000 de locuitori(14).

SUA se confruntă la acest moment cu o epidemie de meningită meningococică(15), debutată în 2021, în Florida, în rândul comunităţii de adulţi de sex masculin, homosexuali sau bisexuali.

Categoriile populaţionale la risc pentru infecţia meningococică sunt, conform CDC(16):

  • copiii cu vârsta sub 1 an;

  • adolescenţii;

  • adulţii tineri care se află în campusuri universitare, militare etc.;

  • adulţii cu afecţiuni ale sistemului imunitar sau care iau anumite medicamente (sindrom hemolitic uremic, hemoglobinurie paroxistică nocturnă, miastenia gravis, neuromielita optică, asplenia anatomică sau funcţională, infecţie cu HIV)

  • adulţii vârstnici;

  • adulţi care intenţionează să călătorească în zone endemice;

  • personalul medical, în special cei care lucrează probele contaminate.

Boala meningococică este dificil de diagnosticat în stadiile incipiente, deoarece simptomele sunt similare cu ale oricărei infecţii respiratorii. Chiar şi în condiţiile instituirii rapide a tratamentului antibiotic specific, rata de fatalitate este cuprinsă între 10% şi 15% şi până la 20% dintre supravieţuitori pot avea sechele de tip amputaţii de membre, surditate şi complicaţii neurologice.

Ca multe dintre bacterii, şi meningococul începe să dezvolte rezistenţă la antibiotice. Un studiu(17) desfăşurat în SUA în perioada 2013-2020, pe 2097 de cazuri de infecţie meningococică, a arătat că 11 din cele 372 de cazuri determinate de serotipul Y au dovedit rezistenţă la ciprofloxacină şi alte 22 de cazuri au dovedit rezistenţă la antibioticele beta-lactamice.

Vaccinarea rămâne şi în acest caz cea mai eficientă metodă de prevenţie a bolii meningococice invazive.

În România sunt disponibile trei tipuri de vaccin meningococic:

1. Men A, C, W, Y;

2. 4CMenB (cu administrare de la 6 săptămâni de viaţă);

3. MenB-fHBP (cu administrare de la 10 ani).

Scheme de vaccinare la adulţi

Men A, C, W, Y(20) – doză unică; fără necesitatea unei doze de rapel.

4CMenB18 (cu administrare de la 6 săptămâni de viaţă): două doze, interval de minimum o lună între ele, fără necesitatea unei doze de rapel.

MenB-fHBP(19) (cu administare de la 10 ani): două doze, la interval de şase luni între ele, fără necesitatea unei doze de rapel.

Beneficiile vaccinării antimeningococice a adul­tului

Întrucât nu există programe naţionale în care adultul să fie beneficiar al vaccinării antimeningococice, avem la dispoziţie doar studiile care au arătat reducerea incidenţei bolii meningococice invazive la copil după introducerea vaccinurilor meningococice în programele de imunizare a copiilor în anumite state.

Astfel, în Marea Britanie, după numai trei ani de la introducerea vaccinului meningococic B în programul naţional de imunizare, numărul de cazuri fusese redus cu 62%(21).

În Olanda(22), după numai doi ani de la introducerea, în 2018, a vaccinului meningococic tetravalent în programul de imunizare, pentru copiii în vârstă de 14 luni, şi după începerea concomitentă a unei campanii de recuperare pentru adolescenţi cu vârste între 14 şi 18 ani, incidenţa bolii meningococice invazive produse de serotipurile C, W şi Y a fost redusă cu 100% la adolescenţii cu vârste între 14 şi 18 ani, cu 85% la toate vârstele eligibile pentru vaccin (efect direct) şi cu 50% la vârstele neeligibile pentru vaccin (efect indirect).

Vaccinurile varicelo-zosteriene

Varicela este o boală extrem de contagioasă, cauzată de virusul varicelo-zosterian.

La începutul anilor 1990, în SUA(23) erau înregistrate circa 4 milioane de cazuri de varicelă anual, cu o rată de spitalizare între 10500 şi 13000 de persoane pe an şi cu un număr de decese anuale între 100 şi 150.

Singura modalitate de prevenţie a bolii este reprezentată de vaccinare.

De la introducerea vaccinului varicelic, în 1995, se estimează că în primii 25 de ani au fost prevenite 91 de milioane de cazuri de îmbolnăviri, 238000 de spitalizări şi circa 2000 de decese.

Recomandarea de vaccinare antivaricelică la adult se referă la persoanele care nu au fost vaccinate antivaricelic sau care nu au trecut prin boală şi, conform CDC(23), vizează următoarele categorii populaţionale:

  • personalul medical;

  • persoanele care se ocupă de îngrijirea pacienţilor imunosupresaţi sau rude ale acestora, care locuiesc împreună;

  • personalul didactic;

  • pacienţii şi personalul din centrele de îngrijire medico-socială;

  • studenţii;

  • personalul militar;

  • mamele care nu sunt însărcinate şi care au copii de vârstă preşcolară;

  • adolescenţii şi adulţii care locuiesc împreună cu copiii preşcolari;

  • persoanele care călătoresc între state.

Recomandări de vaccinare cu vaccin varicelo-zosterian în cazuri speciale(24)

Vaccinurile varicelo-zosteriene sunt vaccinuri cu virus viu atenuat. De aceea, există precauţii de administrare în cazul unor anumite categorii de persoane:

1. Nu se administrează în sarcină. Se pot administra însă în timpul alăptării.

2. În cazul pacienţilor cu infecţie cu HIV, se pot administra dacă procentajul de limfocite T-helper CD4+≥15%;

3. Pacienţii cu afecţiuni oncologice pot fi vaccinaţi dacă sunt în remisiune sau sunt în afara curelor de chimio- şi radioterapie.

4. Pacienţii care primesc corticoterapie inhalatorie nu au contraindicaţie de vaccinare.

5. Pacienţii care primesc corticoterapie sistemică în doze mari (≥2 mg/kgc prednison), pentru perioade mari de timp (≥2 săptămâni), au contraindicaţie temporară de vaccinare. Ei pot fi vaccinaţi la minimum o lună de la terminarea tratamentului cortizonic.

În România sunt disponibile două variante de vaccin varicelo-zosterian, ambele conţinând tulpina OKA. Cele două vaccinuri sunt interschimbabile.

Vaccinarea antivaricelă(25,26) este recomandată după vârsta de 12 luni, fără o limită superioară de vârstă. Sunt necesare minimum 6-8 săptămâni între doze, în funcţie de produsul vaccinal folosit. În condiţii epidemiologice speciale, vaccinarea poate începe la vârsta de 9 luni, caz în care cea de-a doua doză se va face după vârsta de 12 luni.

Vaccinarea împotriva varicelei oferă imunitate şi pentru zona zoster.

În cazul pacienţilor cu vârsta de peste 50 de ani, care au în antecedente infecţia primară cu virus varicelo-zosterian, se poate face prevenţia zonei zoster prin vaccinare. Din păcate însă, acest vaccin nu este disponibil la acest moment în România.

Vaccinurile hepatitice A şi B

Hepatita A, boală infecto-contagioasă a ficatului, ce apare ca urmare a infecţiei cu virusul hepatitic A, este o boală care poate fi prevenită prin vaccinare şi se transmite pe cale fecal-orală, prin ingerarea alimentelor sau a băuturilor contaminate, prin contact sexual cu o persoană infectată sau prin contact direct cu o persoană infectată(27).

Perioada de incubare a virusului hepatitic A (VHA) este de 28 de zile. Simptomatologia hepatitei A poate dura până la două luni, pacientul acuzând oboseală, greaţă, dureri de stomac şi icter.

Incidenţa hepatitei A a fost supusă variaţiilor de la un an la altul, în mare parte din cauza focarelor de hepatită A. De la sfârşitul anului 2016, au existat focare pe scară largă de hepatită A în SUA, focare răspandite prin contact direct de la persoană la persoană, în primul rând printre consumatorii de droguri sau persoane lipsite de adăpost. Aceste focare comunitare au fost prelungite şi greu controlate în multe state, evidenţiind importanţa administrării vaccinului împotriva hepatitei A la populaţiile care prezintă un risc crescut de infecţie. Alte focare comunitare au apărut ca urmare a consumului de seminţe de rodie importate (în 2013), a consumului de căpşuni congelate şi scoici crude importate (în 2016) sau de mure proaspete (în 2019). Aceste focare au avut o durată mai scurtă şi au putut fi controlate mai uşor, fiind apărute în comunităţi mici(28).

Ca date statistice, reţinem că în SUA numărul estimat de noi infecţii cu virusul hepatitei A a crescut în perioada 2014-2019, ajungând la un vârf de 37700 de infectări. Odată cu pandemia de COVID-19, în anul 2020, incidenţa hepatitei A a scăzut din cauza accesului întrerupt şi greu la serviciile de sănătate şi a întreruperii serviciilor de screening, însă numărul estimat de infecţii cu virusul hepatitic A a fost substanţial mai mare decât ţinta propusă a fi atinsă pentru anul 2020(28).

Prin urmare, datele ar trebui interpretate cu prudenţă din cauza accesului dificil la serviciile medicale.

Cel mai bun mod de a preveni hepatita A este vaccinarea.

Vaccinarea antihepatită A se poate face la orice vârstă, fiind mai utilă la tineri, cu frecvenţă mai mare a îmbolnăvirilor. Cele mai frecvente cazuri sunt înregistrate la copiii de vârstă şcolară.

Există grupe de populaţie mai expuse, iar acestea ar trebui în primul rând vaccinate:

  • persoanele consumatoare de droguri;

  • persoanele lipsite de adăpost;

  • cei din comunitatea LGBT;

  • persoane cu risc profesional de expunere – personal medical şi de îngrijire;

  • bolnavii cronici, imunodeprimaţii, cei cu boli hepatice cronice preexistente;

  • persoanele care călătoresc în străinătate (Africa, Asia, Bazinul Mediteraneean, Orientul Mijlociu, America Centrală, zone cu condiţii de sanitaţie scăzută)(27).

Vaccinurile împotriva hepatitei A existente în România sunt:

Vaccinul hepatitic A, ADULT, inactivat, adsorbit, suspensie injectabilă.

Vaccin RECOMBINAT A şi B cu virusuri inactivate, seringă preumplută, 1 ml.

La adulţi, vaccinarea standard constă în administra­rea a trei doze, la 0-1-6 luni, cu respectarea aceluiaşi pro­dus.

În situaţii speciale, când adultul anticipează o călătorie şi nu poate respecta schema standard, se poate aplica următoarea schemă:

Protecţia oferită de vaccinare este de până la 20 de ani, constatându-se persistenţa anticorpilor anti-HBs şi anti-VHA pe termen lung.

Este indicat la adulţii şi adolescenţii cu vârsta mai mare de 16 ani care nu sunt imunizaţi şi care prezintă riscul infectării atât cu virusul hepatitic A, cât şi cu virusul hepatitic B.

Hepatita B este o boală infecţioasă a ficatului, cauza­tă de virusul hepatitei B (VHB) şi prevenibilă prin vac­ci­nare.

Virusul hepatitic B este transmis de la o persoană la alta prin sânge, spermă sau alte lichide corporale. Nu se transmite prin tuse sau strănut, chiar dacă virusul se regăseşte şi în salivă.

Perioada de incubare a virusului hepatitei B este, în medie, de 70 de zile. Sunt cazuri în care aceasta poate varia între 40 şi 180 de zile. În afara organismului, virusul poate supravieţui până la şapte zile, timp în care o persoană poate fi infectată dacă virusul pătrunde în corp. Odată ce o persoană a fost infectată, virusul poate fi detectat după 30 sau 60 de zile de la apariţia infecţiei.

Cele mai frecvente modalităţi de transmitere a virusului hepatitei B sunt următoarele:

  • contact sexual neprotejat cu o persoană infectată;

  • prin refolosirea seringilor şi acelor contaminate, care nu au fost sterilizate (consumatori de droguri, tatuaje, piercinguri);

  • în timpul intervenţiilor stomatologice, medicale sau chirurgicale, în cazul în care ustensilele sunt contaminate şi nu au fost sterilizate corespunzător;

  • prin transmitere perinatală, de la mamă la făt; totuşi, nou-născutul poate fi vaccinat pentru a preveni apariţia infecţiei cu HBV(27).

Riscul de infectare cronică depinde foarte mult de momentul infectării, astfel că aproximativ 90% din sugarii cu hepatită B dezvoltă infecţie cronică, în timp ce 15-25% dintre persoanele adulte cu hepatită B dezvoltă infecţie cronică, inclusiv ciroză hepatică, insuficienţă hepatică sau cancer de ficat(29).

Statistic vorbind, în Statele Unite se observă o  constanţă a cazurilor de îmbolnăviri cu hepatită B între anii 2013 şi 2019, anul pandemic 2020 aducând cu el o scădere a numărului de îmbolnăviri, totuşi el rămânând la un nivel destul de ridicat, aproximativ 15000 de cazuri. Bineînţeles că trebuie interpretată cu prudenţă această scădere, din cauza accesului mult mai îngreunat la serviciile de sănătate(28).

Ceea ce rămâne cert este că hepatita virală B poate fi prevenită prin vaccinare, atât la copilul mic, nou-născut, cât şi la adult.

Pentru nou-născut şi copilul mic, vaccinarea cu vaccinul hepatitic B este asigurată prin Planul Naţional de Imunizare (PNI).

Pentru adultul pacient dializat, nevaccinat anti-hepatită B, PNI include, de asemenea, gratuit, vaccinarea împotriva hepatitei B.

Vaccinuri existente în România
pentru adulţi

Vaccin hepatitic B recombinant (rADN) (adsorbit) pentru adulţi şi adolescenţi DE peste 16 ani

Schema 1

S-a demonstrat că imunizarea cu o serie de trei doze de vaccin hepatitic B oferă protecţie pentru o perioadă de 15 ani, iar un răspuns protector anamnestic apare după expunerea la VHB, chiar dacă valoarea anticorpilor protectori s-a diminuat în timp.

 

Schema 2 de vaccinare, când pacientul este expus recent la VHB şi necesită protecţie rapidă

Schema 3 doar pentru adulţi (de 18 ani şi peste) – doar în situaţii speciale, de călătorie precoce în zone cu risc în prima lună de la vaccinarea cu D1

Vaccinul recombinant A şi B, vaccin hepatitic A (inactivat) şi vaccin hepatitic B recombinant (ADNr) (adsorbite), seringă preumplută, 1 ml

La adulţi, vaccinarea standard constă în administrarea a trei doze la 0-1-6 luni, cu respectarea aceluiaşi produs.

În situaţii speciale, când adultul anticipează o călătorie şi nu poate respecta schema standard, se poate aplica următoarea schemă:

Protecţia oferită de vaccinare este de până la 20 de ani, constatându-se persistenţa anticorpilor anti-HBs şi anti-VHA pe termen lung.

Este indicat la adulţii şi adolescenţii cu vârsta mai mare de 16 ani care nu sunt imunizaţi şi care prezintă riscul infectării atât cu virusul hepatitic A, cât şi cu cel al hepatitei B.

Vaccinurile rujeolă-rubeolă-oreion

Rujeola, oreionul şi rubeola (ROR) sunt bolile copilăriei, şi nu numai, pentru care există vaccin disponibil în România atât la copii, cât şi la adulţi.

Rujeola este o infecţie virală acută dată de virusurile din familia Paramyxoviridae, genul Morbilivirus, cele mai vechi date existente fiind încă din secolul al VII-lea. Boala a fost descrisă de medicul persan Rhazes în secolul al X-lea ca fiind „mai de temut decât variola”(30).

În Statele Unite s-a raportat în 2019 cel mai mare număr de cazuri de rujeolă, 1274, conform CDC, cel mai mare număr înregistrat după 1992, cele mai multe cazuri fiind în comunităţile de nevaccinaţi împotriva rujeolei(31).

Aproximativ 30% din cazurile de rujeolă au prezentat atunci una sau mai multe complicaţii, de la diaree, otite medii, pneumonii până la encefalite, panencefalite sclerozante subacute şi deces. Acestea s-au regăsit cel mai frecvent la copiii sub 5 ani şi la adulţi(30).

Oreionul este o infecţie virală cauzată tot de un paramyxovirus, din subfamilia Rubulavirus(32), extrem de contagios, care se manifestă ca o infecţie la nivelul gâtului, glandelor parotide şi ganglionilor, însă cele mai mari probleme sunt date de complicaţiile pe care această boală le poate produce în special la adulţi: orhita, ooforita, mastita, meningita, encefalita, pancreatita sau pierderea auzului. Conform CDC, orhita apare la aproximativ 30% dintre pacienţii de sex masculin nevaccinaţi, comparativ cu 6% dintre cei vaccinaţi. Orhita la adulţii bărbaţi poate duce la atrofie testiculară cu hipoinfertilitate(32).

Conform raportului CDC, în 2022 s-au înregistrat 322 de cazuri în Statele Unite, comparativ cu anii 2016- 2017, când s-au înregistrat peste 6000 de cazuri anual, ulterior, în 2018-2019, numărul cazurilor fiind în scădere, dar menţinându-se la un nivel destul de ridicat, cu o medie de peste 2500 de cazuri pe an(33). Cele mai multe cazuri au fost raportate la adulţii tineri.

În Europa, aproximativ 200000 de cazuri de oreion au fost raportate în perioada 2006-2015, cu cea mai mare incidenţă la copii şi adolescenţii. În 2015, rata de spitalizare a fost de 9% în ţările care au raportat aceste date (n=6834), iar complicaţiile au fost raportate mai frecvent la adolescenţii şi adulţii tineri decât la copii(34).

Rubeola este o infecţie virală cauzată de virusul rubeolei, virus ce face parte din genul Rubivirus, din familia Matonaviridae, cu manifestări simple precum febră, exantem uşor, maculopapulos sau limfadenopatie până la complicaţii severe de tipul encefalitei sau purpurei trombocitopenice. Cele mai grave complicaţii apar la femeia gravidă ce intră în contact cu virusul rubeolei în primul trimestru, complicaţii ce se finalizează fie cu avorturi spontane/decese fetale, fie cu malformaţii congenitale la făt: cataracta, defecte cardiace sau tulburări de auz(35).

În timpul ultimei epidemii majore de rubeolă din Statele Unite, din 1964-1965, se estimează că 12,5 milioane de oameni au avut rubeolă, 11000 de femei însărcinate şi-au pierdut copiii, 2100 de nou-născuţi au murit şi 20000 de copii s-au născut cu sindromul rubeolic congenital (CRS).

Pentru toate aceste infecţii virale, rujeola, oreionul şi rubeola, există vaccin, imunizarea fiind de departe cea mai eficientă metodă de prevenire a acestora atât la copii, cât şi la adulţi.

Vaccinul ROR disponibil în România este un vaccin combinat trivalent (MMR) cu virusuri vii atenuate: virusul rujeolic, virusul urlian, virusul rubeolei.

Vaccinarea cu ROR a adultului nu este inclusă în Planul Naţional de Imunizare, excepţie făcând contacţii de rujeolă/rubeolă/oreion aflaţi în focar.

Vaccinarea este recomandată în următoarele situaţii:

  • contacţii din focar, în vederea limitării extinderii bolii;

  • personal medico-sanitar din secţii medicale cu risc (pediatrie, boli infecţioase), dacă nu prezintă istoric de vaccinare cu ROR sau la care rezultatele testării de laborator nu evidenţiază prezenţa anticorpilor specifici;

  • persoane care călătoresc în zone/ţări în care evoluează focare/epidemii; 

  • adultul tânăr care nu prezintă imunitate dovedită pentru rujeolă şi/sau rubeolă şi/sau oreion (rezultate ale unor testări recente ale anticorpilor specifici) şi care intenţionează să devină părinţi.

  • În fiecare din situaţiile prezentate mai sus se recomandă completarea schemei cu două doze de vaccin ROR, administrate la un interval de minimum 28 de zile(37).

Beneficiile aduse de tripla vaccinare cu vaccinul ROR (MMR):

  • În Statele Unite, vaccinarea împotriva rujeolei a adus o scădere considerabilă a numărului de îmbolnăviri de-a lungul timpului, de la 152209 cazuri raportate de rujeolă în 1968 la 322 de cazuri în 2022(34).

  • În Statele Unite, rubeola a fost eliminată din 2004, conform CDC, ea rămâne totuşi o problemă pentru alte ţări ale lumii, putând oricând reveni prin alte persoane infectate în alte state(36).

  • Oreionul – înaintea începerii programului de vaccinare, în 1967, erau raportate 186000 de cazuri în fiecare an. După introducerea vaccinării de rutină cu două doze de MMR, numărul cazurilor a scăzut cu 99% până în anul 2000(32).

În România, vaccinul combinat rujeolă-rubeolă-oreion (ROR) a fost introdus în PNI începând cu anul 2005, acoperirile vaccinale menţinându-se o perioadă de timp peste 95% (ţinta OMS); din 2010, valorile acestor acoperiri vaccinale au avut o tendinţă descrescătoare, situându-se în 2020 la 87,3% (doza 1) şi la 75,1% (doza 2), iar în 2021 la 86,2% (doza 1) şi la 74,6% (doza 2). Incidenţa rujeolei la nivel naţional în anul 2020 a fost de 5,2%ooo locuitori, de aproximativ patru ori mai mică decât în anul 2019 (20%ooo)(38).

Vaccinul HPV (Human PapilLomaVirus)

Infecţia cu HPV este foarte comună, aproape că toată lumea, la un moment dat, va interacţiona într-un fel sau altul cu acest virus. HPV se transmite prin contact direct skin-to-skin, contact sexual, vaginal, anal sau prin sex oral cu o persoană deja infectată, chiar dacă aceasta nu prezintă simptomatologie. HPV este responsabil de mai multe tipuri de cancere, primordial fiind cancerul de col uterin la femei, vulvar sau vaginal.

HPV reprezintă un grup de virusuri, dintre care au fost descrise peste 100 de tipuri. Aproximativ 40 dintre ele pot afecta organele genitale, dintre acestea cel puţin 14 tipuri sunt clasificate ca având „risc ridicat”, putând cauza cancer de col uterin la femei şi sunt asociate cu alte cancere anogenitale şi cu cancere de cap şi gât atât la bărbaţi, cât şi la femei. HPV16 şi HPV18 sunt tipurile de virus ce cauzează aproximativ 70% din toate cazurile de cancer, iar HPV6 şi HPV11 sunt responsabile de aproximativ 90% din cazurile de condiloame acuminate (negi genitali)(40).

HPV este responsabil, în egală măsură, atât la femeie, cât şi la bărbat, de dezvoltarea cancerului de tip anal, orofaringian, cancerului de gât sau a cancerelor de cap. În general, HPV este responsabil pentru mai mult de 90% din cancerele anale şi cervicale, 70% din cancerele vaginale şi vulvare şi de 60% din cancerele peniene. Cancerele de orofaringe în general erau cauzate de tutun şi alcool, însă studii recente(41,42,43) au demonstrat că 60-70% dintre ele pot avea legătură cu infecţia cu HPV.

Anual, infecţia cu HPV este responsabilă la nivel mondial de aproximativ 570000 de cazuri noi de cancer, care afectează atât femeile, cât şi bărbaţii, şi de peste 30 de milioane de cazuri de veruci genitale.

Conform CDC, în Statele Unite, anual există aproximativ 12000 de femei diagnosticate cu cancer cervical şi mai mult de 4000 dintre ele mor în fiecare an din cauza acestuia(44).

În România, mortalitatea prin cancer de col uterin este extrem de ridicată, cancerul de col uterin fiind a doua cauză de deces a femeilor şi prima cauză de deces în rândul femeilor tinere cu vârsta cuprinsă între 15 şi 45 de ani.

Vaccinarea împotriva infecţiei cu HPV este disponibilă în lume începând cu anul 2006, când vaccinul anti-HPV a fost aprobat pentru prima dată pentru fete şi tinere între 9 şi 26 de ani. Ulterior, în 2011, recomandările au fost extinse şi la băieţii cu vârsta cuprinsă între 11 şi 12 ani, iar astăzi vaccinul este recomandat pentru toate persoanele care nu au fost vaccinate anterior împotriva infecţiei cu HPV.

În Anglia, un raport al Public Health England 2017/2018, publicat în decembrie 2018, a arătat scăderea ratei infecţiei cu HPV de la 15% la 2% în rândul fetelor vaccinate, cu vârste între 16 şi 18 ani, în perioada 2014-2018(45).

În Europa sunt aprobate trei vaccinuri profilactice împotriva HPV:

  • un vaccin bivalent (2vHPV, pentru tipurile 16 şi 18)

  • un vaccin tetravalent (4vHPV, pentru tipurile 6, 11, 16 şi 18) şi

  • un vaccin nanovalent (9vHPV, pentru tipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 şi 58), în funcţie de numărul de tipuri de HPV pe care le conţin(40).

În România, vaccinarea împotriva HPV este disponibilă gratuit la tinere între 11 şi 18 ani prin medicul de familie şi se urmăreşte ca până în 2030 să obţinem o creştere semnificativă a ratei de vaccinare, inclusiv prin introducerea vaccinării la băieţi (Planul European de Combatere a Cancerului – Europe’s Beating Cancer Plan)(46).

În 2023, recomandările de vaccinare se menţin.

Schema de vaccinare recomandată cu vaccinul HPV nonavalent, vaccinul care are cea mai mare acoperire pe tulpinile HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 şi 58, este următoarea, conform EMA (European Medicines Agency)(48).

Toate dozele sunt recomandate a fi administrate în decurs de 12 luni.

Un bun exemplu de urmat este Australia, una din primele ţări care au implementat Programul Naţional de Vaccinare împotriva HPV încă din anul 2007, program pentru fetele de 12-13 ani (în desfăşurare actualmente) şi un program pentru femeile adulte de până la 26 de ani (încheiat în 2009), program ce a utilizat trei doze de vaccin 4vHPV tetravalent. În 2013, programul a fost extins şi la băieţii de la 12 până la 15 ani.

Acest program, implementat şi acceptat devreme, a dus la rezultate excelente privind scăderea incidenţei cancerelor datorate infecţiei cu HPV: a redus cu aproximativ 70% cazurile de cancer de col uterin, cu 90% cele de veruci genitale, cu 70% cazurile de cancer vaginal şi cu până la 50% cele de cancer de vulvă(47).

 

Vaccinurile gripale

Gripa este o afecţiune respiratorie contagioasă, cauzată de virusurile gripale. Poate apărea la orice vârstă, cauzând probleme grave de sănătate, până la deces.

Există mai multe tipuri de virusuri gripale, însă cele mai persistente sunt din grupurele A şi B, acestea fiind responsabile de epidemiile sezoniere de gripă din fiecare an.

Grupele de risc sunt reprezentate de:

  • copiii mici cu vârsta până în 5 ani;

  • copiii şi adulţii cu boli cronice;

  • gravidele;

  • vârstnicii de peste 65 de ani;

  • personalul medical;

  • persoanele din centrele de îngrijire medico-socială.

Majoritatea persoanelor care fac gripă se vor recupera în mai puţin de două săptămâni, însă unii vor dezvolta complicaţii, de la infecţii ale sinusurilor şi ale urechii până la pneumonie ce poate rezulta şi din coinfecţia virusului gripal cu bacterii. Alte complicaţii grave declanşate de gripă pot include miocardita, encefalita, miozita, rabdomioliza, insuficienţa multiorganică, până la deces. De asemenea, gripa poate agrava bolile cronice preexistente, precum bolile cardiovasculare, astmul bronşic sau bolile renale(49).

Cel mai mare risc de îmbolnăvire este în sezonul rece, perioada cuprinsă între lunile octombrie şi martie; astfel, cu cât vaccinarea este mai precoce în sezonul rece, cu atât protecţia va fi mai întinsă.

Statistic vorbind, la nivel mondial, CDC – Centrul pentru Controlul şi Prevenţia Bolilor – estimează că, în acest sezon, 2022-2023, au existat cel puţin 26 de milioane de îmbolnăviri de gripă, din care 290000 de cazuri au fost spitalizate, şi 18000 de decese din cauza gripei(50).

În România, Ministerul Sănătăţii anunţa în data de 12 ianuarie 2023, în săptămâna 1 (S1) (2.01-8.01.2023), că numărul total de cazuri de infecţii respiratorii (gripă clinică, IACRS şi pneumonii) a fost de 102884, comparativ cu 74567 de cazuri înregistrate în săptămâna precedentă (cu 37,9% mai mare) şi cu 45869 de cazuri înregistrate în săptămâna 1/2022.

În acest an, sezonul gripal a debutat mai devreme, cu un decalaj de circa trei săptămâni faţă de 2015-2019. Au fost raportate 4629 de cazuri de gripă clinică la nivel naţional în S1. Răspândirea geografică este extinsă, cele mai multe cazuri de gripă clinică fiind raportate în municipiul Bucureşti (1343) şi în judeţele Braşov (378), Iaşi (269), Cluj (249), Sibiu (242), Prahova (236) şi Dâmboviţa (211).

De la începutul sezonului 2022-2023, au fost raportate 143 de cazuri de coinfecţii cu SARS-CoV-2 sau VSR şi au fost comunicate 90 de decese confirmate cu virus gripal, 13 dintre acestea fiind raportate la categoria de vârstă 0-49 de ani. Primul deces confirmat cu virus gripal în acest sezon a fost cel al unei paciente de 25 de ani, fără comorbidităţi, nevaccinată antigripal.

În fiecare an, tulpinile răspunzătoare de apariţia gripei se schimbă, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) stabileşte în fiecare an tulpinile de virusuri circulante care vor forma structura vaccinului adecvat fiecărei emisfere, nord sau sud, iar toţi producătorii de vaccin vor respecta compoziţia stabilită de OMS, astfel că vaccinarea antigripală este recomandată a fi făcută în fiecare an(51).

Vaccinurile existente în România sunt tetravalente, adică protejează împotriva a patru tulpini de virus gripal: virusul gripal tip A (H1N1), H3N2 şi două tipuri de virus B, ele fiind asigurate prin Programul Naţional de Vaccinare tuturor pacienţilor aflaţi în grupe de risc, prin medicul de familie.

Compoziţia vaccinurilor este actualizată în fiecare an, în funcţie de tulpinile predominante din sezonul respectiv.

Vaccinul gripal tetravalent, suspensie injectabilă în seringă preumplută  (virion fragmentat, inactivat)

Ca o noutate, în Statele Unite, pentru sezonul gripal 2022-2023, există trei vaccinuri împotriva gripei, recomandate preferenţial persoanelor de peste 65 de ani, şi anume, vaccinurile gripale cu doze înalte (High Dose Tetravalente). Această recomandare s-a bazat pe o revizuire a studiilor disponibile care sugerează că la această grupă de vârstă aceste vaccinuri sunt potenţial mai eficiente decât vaccinurile gripale fără adjuvant, în doză standard(52).

Vaccinurile tetravalente în doze mari sunt diferite faţă de vaccinurile tetravalente standard cu virus inactivat, ele conţinând de patru ori mai multe antigene responsabile de răspunsul organismului în a dezvolta anticorpi. Ele sunt recomandate persoanelor de peste 60 de ani pentru a declanşa un răspuns imun mai bun şi pentru a asigura astfel o protecţie mult mai bună împotriva gripei(52).

Aceste vaccinuri gripale High Dose sunt acum disponibile şi în România şi nu sunt recomandate persoanelor sub 60 de ani sau oricăror persoane cu istoric de alergii la orice tip de vaccin gripal.

 

Vaccinurile poliomielitice

Poliomielita este o boală infecţioasă rar manifestă clinic (între 4% şi 8% dintre cazuri), ce poate determina afectarea sistemului nervos central (sub 1% din cazuri). După perioada acută, 10-15% dintre bolnavii cu formă paralitică rămân cu sechele definitive, sub formă de paralizii şi atrofii musculare. Cazurile determinate de virusul sălbatic au scăzut cu peste 99% din 1998, de la aproximativ 350000 la şase cazuri raportate în 2021. Din punct de vedere economic, eradicarea poliomielitei ar duce la economisirea a peste 40-50 de miliarde de dolari, în special în ţările cu venituri reduse, dar, cel mai important, niciun copil nu va mai suferi efectele paraliziei pe viaţă(53). În România, ultimul caz de poliomielită cu virus sălbatic s-a înregistrat în 1992, iar din 2002 toate ţările europene (inclusiv România) au fost declarate libere de tulpinile virale sălbatice. Astfel, oficial, România consideră următoarele state cu risc potenţial de răspândire internaţională a poliovirusurilor: Afganistan, Pakistan, Republica Democrată Congo, Israel, Madagascar, Malawi, Mozambique şi state în care au fost detectate poliovirusuri, cum sunt Algeria, Benin, Botswana, Burkina Faso, Camerun, Canada, Republica Centrafricană, Ciad, Coasta de Fildeş, Republica Democrată Congo, Djibouti, Egipt, Eritreea, Etiopia, Ghana, Indonezia, Israel(54), Marea Britanie, Mozambic, Niger, Nigeria, Senegal, Somalia, Statele Unite ale Americii(55), Sudan, Togo, Ucraina, Yemen şi Zambia(55). Ţările în care poliomielita este endemică rămân Afganistan şi Pakistan.

Din nefericire, nu există tratament pentru poliomie­lită, astfel că singura modalitate de prevenţie rămâne vaccinarea.

Există două tipuri de vaccinuri poliomielitice disponibile şi în România.

Vaccin poliomielitic injectabil: fie doar VPI (virus tip 1; Mahoney), virus tip 2 (MEF-1), virus tip 3 (Saukett), fie sunt vaccinuri asociate ce includ şi DTP/DTPa, Haemophilus influenzae tip b cu DTPa+VPI+Hib) şi hepatitic B (DTPa+VPI+Hib+ HBV)(56). Doar forma cu VPI este recomandată adulţilor.

Vaccin poliomielitic oral cu virus viu atenuat: virus tip 1, tulpina LSc, 2ab virus tip 3, tulpina Leon 12a, 1b. Pentru adulţi, această formă nu este recomandată(57).

  • Categoriile adulte populaţionale la risc pentru infecţia poliomielitică sunt, conform datelor furnizate de Centrul pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor Transmisibile(58):

  • călătorii care merg în ţări în care există un risc crescut de expunere la poliovirus;

  • lucrătorii din laboratoare şi din domeniul sănătăţii care manipulează specimene ce ar putea conţine poliovirusuri;

  • lucrătorii din domeniul sănătăţii sau alţi îngrijitori care au contact strâns cu o persoană care ar putea fi infectată cu poliovirus;

  • adulţi nevaccinaţi ai căror copii vor primi vaccin poliovirus oral (de exemplu, adoptaţi internaţional sau refugiaţi);

  • adulţi nevaccinaţi care trăiesc sau lucrează într-o comunitate în care poliovirusul circulă. 

Vaccinul poliomielitic injectabil(59). Pentru adulţii neimunizaţi, se recomandă administrarea a două doze succesive de 0,5 ml la un interval de una sau preferabil două luni. Rapel: la adulţi, a treia doză (primul rapel) este administrată la 8-12 luni după a doua injecţie. Pentru rapelurile ulterioare se recomandă administrarea a câte o doză la intervale de 10 ani. 

VPI: recuperarea adultului vaccinat parţial

După o doză: se administrează imediat a doua doză (cu excepţia cazului în care nu au trecut patru săptămâni de la prima), apoi la şase luni a treia doză.

După două doze: imediat doza a treia (cu excepţia cazului în care nu au trecut şase luni, când se administrează la şase luni de la a doua doză).

Vaccinul poliomielitic oral. Singura recomandare este în campanii de masă, pentru a preveni eventuale epidemii(57).

 

Vaccinul împotriva encefalitei transmise de căpuşe

Virusul encefalitei transmise de căpuşe (TBEV) este un virus ARN asociat cu encefalita transmisă de căpuşe din genul Flavivirus. Virusul encefalitei transmise de căpuşe se răspândeşte prin muşcătura unei căpuşe infectate. Spre deosebire de boala Lyme (unde e nevoie de ataşarea timp de 36-48 de ore a căpuşei pentru transmitere), virusul TBEV se transmite imediat. Ocazional, virusul se poate răspândi la oameni prin consumul de lapte crud sau brânză de la capre, oi sau vaci infectate. Nu există transmitere de la om la om, dar e posibilă transmiterea de la mamă la făt(60).

Forma europeană are o fatalitate de 1-2%, iar cea asia­tică, de până la 20%. Subtipul siberian este responsabil de forma de encefalită de căpuşe cronică. Decesul se produce la 5-7 zile de la apariţia simptomelor neurologice. Nu există tratament altul decât simptomatic. Cea mai eficace măsură de protecţie este vaccinarea(61).

Riscul de encefalită transmisă de căpuşe (TBE) este foarte scăzut pentru majoritatea celor din zonele endemice. Cu toate acestea, adulţii sunt expuşi unui risc crescut dacă intenţionează să:

  • viziteze zonele cu TBE când căpuşele sunt cel mai active (aprilie până în noiembrie);

  • participarea la activităţi în aer liber sau în apropierea zonelor împădurite, cum ar fi drumeţii, campinguri, vânătoare, pescuit sau observarea păsărilor.

Sunt disponibile două tipuri de vaccin, produse în Austria şi Germania, pentru subtipul european şi alte două tipuri de vaccin se găsesc în Rusia pentru subtipul asiatic. China produce şi ea un tip de vaccin. Unele surse sugerează protecţie încrucişată. Eficacitatea este în jur de 95%(62).

În România avem vaccin cu tulpina Neudörfl a virusului encefalitei provocate de căpuşe(63).

Schema de vaccinare implică trei imunizări succesive, intervalul dintre primele două fiind de 14 zile (în cazul imunizării de urgenţă) sau între 1 şi 3 luni în mod normal. A treia doză se administrează între 5 şi 12 luni de la a doua doză. Protecţia durează maximum trei ani.

Rapelul se face la trei ani, apoi la fiecare cinci ani pentru adulţii sub 60 de ani şi la trei ani pentru adulţii de peste 60 de ani.

Dacă schema de imunizare primară nu a fost completată cu a treia doză, recuperarea se face cu o singură doză, fără a fi necesară reluarea schemei. 

 

Vaccinurile împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive

Difterie. Difteria este o boală gravă, cauzată de bacteria Corynebacterium diphtheriae (în unele cazuri şi de Corynebacterium ulcerans), care colonizează mucoasa gâtului şi a căilor respiratorii superioare şi poate produce o toxină ce afectează alte organe. Mortalitatea în difterie este de 5-10%, dar cu rate mai mari (de până la 20%) în cazul copiilor sub 5 ani sau al adulţilor de peste 40 de ani(64). Acoperirea vaccinală trebuie să fie de peste 90% la copii şi de peste 80% la vârsta adultă, pentru a se preveni o eventuală epidemie.

Pertussis. Tusea convulsivă (pertussis) este o boală bacteriană extrem de infecţioasă care afectează plămânii şi căile respiratorii. Este cauzată de o bacterie ce se găseşte în gura, nasul şi gâtul persoanei infectate. Simptomele apar de obicei după 7-10 zile de la infectare, însă pot apărea chiar şi după 21 de zile. Adolescenţii, adulţii sau copiii parţial imunizaţi au, în general, simptome mai uşoare sau oarecum diferite. În cadrul acestor grupuri, precum şi la sugarii foarte mici, tusea convulsivă este mai dificil de diagnosticat. La nivel mondial se estimează că apar anual 40 de milioane de cazuri de tuse convulsivă, dintre care 360000 evoluează spre deces, iar 50000 rămân cu sechele neurologice pe termen lung, mai ales în ţările în curs de dezvoltare(65).

Tetanos. Tetanosul este o boală infecţioasă acută, cauzată de tetanospasmina elaborată de Clostridium tetani. Determină afectare neurologică şi se caracterizează prin contractura tonică a musculaturii striate, spasme paroxistice supraadăugate, sindrom infecţios, evoluţie potenţial severă şi cu mortalitate ridicată (30-60%). Tetanosul neonatal este şi mai grav, cu fatalitate între 50% şi 90%, iar supravieţuitorii pot dezvolta sechele neurologice severe şi retard în dezvoltare.

Nu există tratament specific, ci doar simptomatic(3). Se estimează că tetanosul cauzează 213000-293000 de decese în întreaga lume în fiecare an şi că este responsabil pentru 5-7% din toate decesele neonatale, precum şi de 5% din decesele materne la nivel global. Tetanosul neonatal a fost eliminat din Europa, iar numărul total de cazuri de tetanos a scăzut brusc începând cu anii 1950. Tetanosul este astăzi o boală rară în Europa, în 2007 fiind raportate 144 de cazuri de tetanos, dintre care 125 au fost confirmate în 25 de ţări ale UE(66). Prin vaccinare şi conduită postexpunere adecvată, această patologie poate fi controlată până la eliminare. Pentru atingerea acestui obiectiv, acoperirea vaccinală populaţională pentru componenta antitetanică trebuie să fie de peste 95%.

Acum, în România există:

preparate bivalente – diftero-tetanic de uz adult (dT);

trivalente – diftero-tetano-pertussis acelular (DTPa)(67,68);

tetravalente – DTPa + vaccin antipolio inactivat;

pentavalente – DTP/DTPa + antipolio inactivat + anti-Haemophilus influenzae tip b.

Utile pentru adult sunt preparatele trivalente care conţin următoarele anatoxine: anatoxină difterică, anatoxină tetanică, antigene pertussis.

Schemele de vaccinare recomandate sunt(69):

Gravide – o singură doză de DTPa în timpul fiecărei sarcini, de preferinţă în prima parte a săptămânilor gestaţionale 27 până la 36. CDC recomandă DTPa numai în perioada imediat post-partum pentru proaspetele mame care nu au primit DTPa în timpul sarcinii lor actuale şi nu au primit o doză anterioară (adică în timpul adolescenţei, la vârsta adultă sau al unei sarcini anterioare).

Dacă o femeie nu a primit DTPa în timpul sarcinii actuale, dar a primit o doză anterioară de DTPa, atunci nu ar trebui să primească o doză de DTPa post-partum.

Adulţii care nu au primit niciodată DTPa ar trebui să primească o doză de DTPa. De asemenea, adulţii ar trebui să primească o doză de rapel fie de DTPa, fie dT (un vaccin diferit, care protejează împotriva tetanosului şi a difteriei, dar nu împotriva pertussis) la fiecare 10 ani, sau după cinci ani în cazul unei răni sau arsuri grave ori contaminate puternic.

DTPa poate fi administrat în acelaşi timp cu alte vaccinuri.

 

Vaccinurile în condiţii de călătorie în anumite zone geografice specifice (vaccinarea călătorului)

Creşterea exponenţială a numărului de călători internaţionali, indiferent de motivul calătoriei – economic, turism, medical, militar, lucrativ etc., determină o mare nevoie de realizare a unui consult preventiv de medicină de călătorie, ce presupune o personalizare a recomandărilor pentru fiecare pacient în funcţie de destinaţie, scopul deplasării, durată şi itinerar, precum şi de factori personali ai pacientului (boli cronice, obiceiuri personale, alergii etc.).

Din fericire, atât profesioniştii în domeniul medical, cât şi pacienţii beneficiază de multiple surse medicale online de la care se poate începe orientarea către personalizarea consultaţiei preventive. Aici sunt doar câteva dintre resursele gratuite:

https://wwwnc.cdc.gov/travel/page/travel-vaccines

https://www.nhs.uk/conditions/travel-vaccinations/

https://www.ecdc.europa.eu/en/immunisation-and-vaccines.

Măsurile de prevenţie sunt complexe şi nu se rezumă la vaccinarea pentru bolile cu potenţial epidemic la destinaţie, ci şi la chimioprofilaxie pentru anumite boli, protecţie pentru insecte şi înţepăturile acestora, protecţie faţă de animale cu potenţial toxic, evitarea barotraumelor la scufundări şi multe altele. Din cauza mortalităţii şi a morbidităţii crescute ale unor infecţii endemice în anumite zone, vaccinarea are o importanţă deosebită în cadrul prevenţiei călătorului.

Multe dintre bolile infecţioase ce pot fi prevenite prin vaccinare sunt răspândite şi la nivelul ţării noastre şi, de aceea, un adult corect şi complet vaccinat va necesita anterior plecării doar vaccinarea pentru boli endemice la destinaţie, dar care nu se regăsesc şi pe teritoriul ţării noastre. De aceea, o prezentare ideală la medicul de familie cu 6-8 săptămâni înainte de plecarea în călătorie oferă suficient timp pentru una-trei consultaţii, în care să se poată realiza planul de vaccinare.

În continuare, vă aducem la cunoştinţă unele dintre cele mai frecvente patologii pentru care avem la dispoziţie un vaccin şi menţionăm că doar împreună cu toate celelalte măsuri de prevenţie pot avea o eficienţă mare şi pot oferi călătorilor o experienţă plăcută.

 

Vaccinurile împotriva febrei galbene

Febra galbenă este o boală determinată de un flavivirus, având ca vector ţânţarul Aedes aegypty, endemică în junglele din America de Sud şi Africa tropicală, cu rate de fatalitate cu 20-50% mai crescute la copii(70).

Avem la dispoziţie un vaccin cu virus viu atenuat ce se poate administra la pacienţii de peste 6 luni (între 6 şi 9 luni, doar la unele categorii) subcutanat sau intramuscular, în doză unică. Efectul protector ajunge la 80% la 10 zile după administrare şi rata de seroconversie este de 93-100% la 28 de zile postimunizare(71). De cele mai multe ori, imunitatea este dobândită pe viaţă, însă în anumite cazuri se poate lua în considerare rapelul la 10 ani.

De menţionat că acest vaccin se poate administra în acest moment exclusiv la nivelul centrelor de vaccinare internaţionale, deoarece este necesară completarea unui certificat internaţional de vaccinare, fiind un vaccin solicitat obligatoriu de unele autorităţi atât din zonele endemice, cât şi în ţări din Asia, unde prezenţa vectorului expune populaţia locală la riscul unei epidemii.

Figura 2.1. Zonele în care se recomandă vaccinarea pentru febra galbenă la nivel mondial. Sursă: https://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/yellow-fever
Figura 2.1. Zonele în care se recomandă vaccinarea pentru febra galbenă la nivel mondial. Sursă: https://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/yellow-fever

Vaccinurile împotriva febrei tifoide

Febra tifoidă este o boală infecţioasă acută, determinată de Salmonella typhi, răspândită în toată lumea, fiind asociată cu o igienă precară şi condiţii sanitare precare, în America Centrală şi de Sud, Africa şi Asia.

Vaccinul tifoidic polizaharidic conjugat se poate administra în doză unică intramuscular sau subcutanat la pacienţii de peste 2 ani. Se poate administra rapel la trei ani distanţă la persoanele la care riscul persistă. Este necesară administrarea cu două săptămâni anterior expunerii.

Rata de seroconversie a vaccinului(72), în studii, cuprinsă între 55% şi 100%, precum şi existenţa altor boli transmise pe cale digestivă recomandă utilizarea celorlalte măsuri de protecţie (igiena apei, alimentelor şi personală).

 

Figura 2.2. Zonele în care se recomandă vaccinarea pentru febra galbenă la nivel mondial. Sursă: https://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/yellow-fever
Figura 2.2. Zonele în care se recomandă vaccinarea pentru febra galbenă la nivel mondial. Sursă: https://wwwnc.cdc.gov/travel/diseases/yellow-fever

Vaccinurile împotriva holerei

Holera este o infecţie acută intestinală cauzată de Vibrio cholerae grupul O1 sau O139, care se poate manifesta cu deshidratare severă. Respectarea măsurilor de igienă poate preveni majoritatea infectărilor.

În anumite zone endemice din Asia, Africa şi America Centrală se poate lua în considerare administrarea unui vaccin oral inactivat (doar pentru serogrupul O1), care conţine o primovaccinare la cei de peste 6 ani cu două doze administrate la distanţă de una-şase săptămâni şi rapel la doi ani, iar la pacienţii cu vârsta între 2 şi 6 ani, o primovaccinare cu trei doze la una-şase săptămâni distanţă şi rapel la şase luni.

Cu eficacitate dovedită în studii clinice între 74% şi 85% după vaccinarea primară(73), imunizarea trebuie însoţită şi de celelalte măsuri de protecţie împotriva infecţiei.

Figura 3. Zonele endemice de febră tifoidă la nivel global. Sursă: https://www.researchgate.net/figure/Typhoid-Epidemic-in-the-world_fig1_228370929
Figura 3. Zonele endemice de febră tifoidă la nivel global. Sursă: https://www.researchgate.net/figure/Typhoid-Epidemic-in-the-world_fig1_228370929
Figura 4. Distribuţia  la nivel global a ca­zu­ri­lor raportate de holeră în perioada ianuarie 2022 – ianuarie 2023.  Sursă: https://www.ecdc.europa.eu/en/cholera/surveillance-and-disease-data
Figura 4. Distribuţia la nivel global a ca­zu­ri­lor raportate de holeră în perioada ianuarie 2022 – ianuarie 2023. Sursă: https://www.ecdc.europa.eu/en/cholera/surveillance-and-disease-data
Figura 5. Regiuni endemice de encefalită japoneză.  Sursă: https://www.who.int/images/default-source/imported/map-japanese-encephalitis.png?sfvrsn=91d0f0c5_2
Figura 5. Regiuni endemice de encefalită japoneză. Sursă: https://www.who.int/images/default-source/imported/map-japanese-encephalitis.png?sfvrsn=91d0f0c5_2

Vaccinurile împotriva encefalitei japoneze

Ţânţarul Culex este vectorul responsabil de transmiterea infecţiei cu flavivirusul ce produce encefalita japoneză în Asia de Sud-Est şi Pacificul de Vest, care determină la 1% din persoanele infectate manifestări neurologice cu mortalitate mare şi sechele neurologice frecvente.

La pacienţii care vor călători în această zonă pentru perioade mai mari şi în sezonul ploios favorabil răspândirii infecţiei, se poate recomanda vaccinarea.

Avem la dispoziţie un vaccin cu virus inactivat, adsorbit, care li se poate administra pacienţilor de peste 2 luni, care vor primi la imunizarea primară două doze la distanţă de 28 de zile (pentru vârsta între 2 luni şi 3 ani, dozele se înjumătăţesc), urmate de rapelul 1 la 1-2 ani de la vaccinarea primară şi de rapelul 2 la 10 ani după acesta(74).

La adulţii de peste 18 ani se poate face o schemă primară accelerată cu a doua doză administrată la şapte zile după prima.

Este necesar ca vaccinarea primară să fie realizată cu minimum o săptămână înainte de expunerea la risc.

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

sigla CC-BY

Bibliografie

  1. https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-019-4754-0

  2. http://www.uptodateonline.ir/contents/UTD.htm?22/38/23143?source=see_link

  3. Song JY, Nahm MH, Moseley MA. Clinical implications of pneumococcal se­ro­types: invasive disease potential, clinical presentations, and antibiotic re­sis­tance. J Korean Med Sci. 2013;28(1):4-15. doi: 10.3346/jkms.2013.28.1.4.

  4. https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/infections-and-poisoning/pneumococcal-infections

  5. https://www.cdc.gov/pneumococcal/about/risk-transmission.html

  6. https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/threats-report/strep-pneumoniae-508.pdf

  7. https://www.cdc.gov/pneumococcal/about/prevention.html

  8. Prevenar 13, INN-pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine (13- valent, adsorbed) (europa.eu).

  9. Vaxneuvance, INN-Pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine (15-valent, adsorbed) (europa.eu).

  10. Apexxnar, INN-pneumococcal polysaccharide conjugate vaccine (20-valent, adsorbed) (europa.eu).

  11. RCP_12957_13.02.20.doc (anm.ro)

  12. https://www.cdc.gov/pneumococcal/surveillance.html

  13. https://www.cdc.gov/meningococcal/about/causes-transmission.html

  14. https://www.cdc.gov/meningococcal/global.html

  15. https://www.cdc.gov/meningococcal/outbreaks/index.html

  16. https://www.cdc.gov/meningococcal/about/risk-factors.html

  17. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6924a2.htm

  18. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/bexsero-epar-product-information_ro.pdf

  19. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/trumenba-epar-product-information_ro.pdf

  20. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/nimenrix-epar-product-information_ro.pdf

  21. https://www.gov.uk/government/news/new-study-confirms-success-of-menb-vaccine-in-the-uk

  22. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/nimenrix-epar-product-information_ro.pdf

  23. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/varicella/public/index.html

  24. Prevention of Varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (cdc.gov).

  25. RCP_12595_25.10.19.pdf (anm.ro)

  26. rcp_5064_17.10.12.pdf (anm.ro)

  27. https://www.cdc.gov/hepatitis/index.htm

  28. https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/index.htm

  29. https://www.cdc.gov/hepatitis/resources/healthprofessionaltools/ABCofViralHepatitis.htm

  30. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/meas.html

  31. https://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks.html

  32. https://www.cdc.gov/mumps/hcp.html

  33. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/mumps.html

  34. https://www.cdc.gov/mumps/outbreaks.html

  35. https://www.ecdc.europa.eu/en/mumps/facts

  36. https://www.cdc.gov/rubella/hcp.html

  37. https://www.cdc.gov/rubella/about/in-the-us.html

  38. https://www.unicef.org/romania/media/5026/file/PROCEDURA%20DE%20VACCINAREA%20ROR%20%C3%8EN%20ASISTEN%C8%9AA%20MEDICAL%C4 %82%20PRIMAR%C4%82.pdf

  39. https://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/3386-analiza-bolilor-transmisibile-aflate-in-supraveghere-raport-pentru-anul-2020-2021/file

  40. https://www.ecdc.europa.eu/en/human-papillomavirus/factsheet 

  41. Saraiya M, Unger ER, Thompson TD, et al. US assessment of HPV types in cancers: implications for current and 9-valent HPV vaccines. J Natl Cancer Inst. 2015;107(6):djv086. doi: 10.1093/jnci/djv086.

  42. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al. Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol. 2011;29(32):4294-4301. doi: 10.1200/JCO.2011.36.4596.

  43. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008;113(10 Suppl):3036-3046. doi: 10.1002/cncr.23764.

  44. https://www.cdc.gov/std/hpv/hpv-Fs-July-2017.pdf

  45. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/849992/HPV_2017_2018_annual_report.pdf

  46. https://health.ec.europa.eu/system/files/2022-02/eu_cancer-plan_en_0.pdf

  47. Patel C, Brotherton JM, Pillsbury A, et al. The impact of 10 years of human papillomavirus (HPV) vaccination in Australia: what additional disease burden will a nonavalent vaccine prevent?. Euro Surveill. 2018;23(41):1700737. doi:10.2807/1560-7917.ES.2018.23.41.1700737.

  48. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/gardasil-9-epar-product-information_ro.pdf

  49. https://www.cdc.gov/flu/season/faq-flu-season-2022-2023.htm

  50. https://www.ms.ro/2023/01/12/insp-a-publicat-raportul-saptamanal-cu-privire-la-evolutia-infectiilor-respiratorii-acute-a-gripei-si-a-infectiilor-respiratorii-acute-severe/

  51. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)

  52. https://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/2022-2023/acip-table.htm

  53. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/poliomyelitis

  54. https://polioeradication.org/news-post/report-of-polio-detection-in-united-states/

  55. https://insp.gov.ro/centrul-national-de-supraveghere-si-control-al-bolilor-transmisibile-cnscbt/sfaturi-pentru-calatori/

  56. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/infanrix-hexa-epar-product-information_ro.pdf

  57. https://medicalguidelines.msf.org/en/viewport/EssDr/english/oral-poliomyelitis-vaccine-opv-16687789.html

  58. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/polio/hcp/recommendations.html

  59. https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/immunization/poliomyelitis-vaccine

  60. https://www.ecdc.europa.eu/en/tick-borne-encephalitis/facts/factsheet

  61. https://www.cdc.gov/tick-borne-encephalitis/healthcare-providers/treatment-prevention.html 

  62. Bogovic P, Strle F. Tick-borne encephalitis: A review of epidemiology, clinical characteristics, and management. World J Clin Cases. 2015;3(5):430-441. doi:10.12998/wjcc.v3.i5.430.

  63. https://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_11508_18.03.19.pdf

  64. https://srmv.ro/index.php/difteria 

  65. https://vaccination-info.eu/ro/fisele-de-informare-despre-boli/tusea-convulsiva

  66. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tetanus/diagnosis-treatment/drc-20351631 

  67. https://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_8900_27.04.16.pdf

  68. https://www.anm.ro/_/_PRO/PRO_13847_19.04.21.pdf

  69. https://www.cdc.gov/tetanus/vaccination.html 

  70. Hristea A. Medicină de călătorie. Editura Medicală; 2021.

  71. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_278_15.10.07.pdf

  72. https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_1346_31.12.08.pdf

  73. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dukoral-epar-product-information_ro.pdf

  74. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/ixiaro-epar-product-information_ro.pdf 

Articole din ediţiile anterioare

TEMA EDITIEI | Ediţia 2 146 / 2022

Acoperire vaccinală nesatisfăcătoare pentru vaccinurile incluse în Programul Naţional de Imunizări

Dana Popescu, Anca Deleanu, Gindrovel Dumitra

Acoperirea vaccinală pentru vaccinurile furnizate prin Pro­gra­mul Naţional de Imunizări reprezintă un element care este evaluat anual în România. ...

18 aprilie 2022