Otita externă necrozantă (malignă) – revizuire narativă

Introducere

Otita externă malignă (OEM) nu este de natură canceroasă, dar are un impact negativ asupra calității vieții pacienților, din cauza agresivității infecției și a potențialului letal și, conform studiilor realizate, prezintă o creștere semnificativă a incidenței în ultimii ani^(1,2,3). OEM, cunoscută și ca otită externă necrozantă, a fost diagnosticată prima dată în 1838 de Toulmouche, iar în 1968 Chandler a introdus termenul de „malignă”, din cauza agresivității și a ratei ridicate de mortalitate, fiind raportate rate de deces de până la 50% înainte de introducerea antibioticoterapiei^(4,5). Rata mortalității în prezent este estimată la 15%, chiar și în condițiile unui diagnostic și ale unui tratament antibiotic corect⁽⁶⁾. OEM este o infecție a conductului auditiv extern care evoluează spre țesuturile moi din jur, osul temporal și baza de craniu, complicându-se cu osteomielita de bază de craniu. De la nivelul conductului auditiv extern infecția se poate  extinde, pe diverse căi anatomice, la procesul mastoidian în direcție posterioară, articulația temporo-mandibulară, glanda parotidă, spațiile cervicofaciale anterioare și la baza craniului medial^(4,7). Afecțiunea este frecventă la persoanele vârstnice cu diabet zaharat sau la cei imunocompromiși, având ca agent cauzal principal Pseudomonas aeruginosa^(5,8). OEM este rar întâlnită la copii; datele din literatură arată că aceștia prezintă diabet zaharat, un sistem imunitar slăbit, inclusiv defi­cit de IgG și IgA, transplant de măduvă osoasă, neutropenie și leucemie^(9,10,11). Diagnosticul se realizează pe baza anamnezei, a examenului clinic și a celui paraclinic, care include: examen bacteriologic și micologic al se­creției otice, audiogramă și explorări imagistice, cum sunt tomografia computerizată (CT) și rezonanța magnetică nucleară (IRM). CT și IRM sunt indispensabile pentru identificarea leziunilor osoase și a țesuturilor moi. Biop­sia este necesară pentru excluderea malignității în cazurile de otită externă asociată cu țesut de granulație și otodinie. Prezența diabetului zaharat cu evoluție îndelungată și cu valori ale glicemiei oscilante, apariția paraliziei de facial, prezența markerilor inflamatori, vârsta de peste 70 de ani și identificarea pe CT și IRM a afectării țesuturilor învecinate și a osteomielitei de bază de craniu pot prezice rezultatele slabe ale tratamentului^(12,13). Complicațiile grave care pot apărea sunt reprezentate de neuropatii craniene, abcese cerebrale, meningită și tromboza sinusului venos dural⁽¹⁴⁾. Afectarea nervilor cranieni, în special paralizia nervului facial, este o complicație relativ frecventă a OEM, incidența fiind de 35-45%^(15,16). Întârzieri de diagnostic au loc din cauza faptului că, din punct de vedere clinic, este asemănătoare cu otita externă acută⁽¹⁷⁾. Tratamentul OEM constă în administrarea de antibiotice, conform antibiogramei, pe termen lung. Pentru obținerea unor rezultate favorabile este necesară urmărirea atentă a valorilor glicemiilor și a markerilor inflamatori. 

Epidemiologie

Otita externă malignă (OEM) este diagnosticată la toate grupele de vârstă, dar este întâlnită frecvent la persoanele de peste 60 de ani, predominând sexul masculin (1,45 bărbați:1 femei), majoritatea cazurilor având o comorbiditate care scade imunitatea organismului^(8,18,19). Incidența bolii este foarte scăzută la vârste de sub 18 ani⁽²⁰⁾.

Otita externă malignă este relativ rară, un studiu recent realizat relevând între 0,221 și 1,19 cazuri la 100000 de pacienți^(21,22). Creșterea incidenței afecțiunii este motivată de îmbătrânirea populației, prevalența mai mare a diabetului zaharat și rata crescută de diagnostic al OEM^(18,23).

Factori favorizanți

Comorbiditatea cel mai des asociată este diabetul zaharat, prevalența fiind de 90-100% din totalul pacienților cu OEM^(8,21,24). Alți factori favorizanți în apariția OEM sunt: imunodeficiențe congenitale sau dobândite, infecțiile cu virusul imunodeficienței umane (HIV), leucemia cronică, aplazia indusă de chimioterapie, utilizarea prelungită de steroizi, afecțiuni maligne, insuficiență renală cronică și arterioscleroza^(4,12). Radioterapia realizată pentru cancerele din zona capului și gâtului poate determina apariția OEM, din cauza inflamației cronice și a necrozei țesuturilor moi și a osului⁽²⁰⁾.

Tratamentul cu antibiotic pe o perioadă lungă este considerat, pe lângă diabetul zaharat de lungă durată și imunodeficiența, unul dintre factorii favorizanți în cazul OEM fungice⁽⁸⁾. Studiile realizate au arătat că utilizarea topică auriculară de antibiotice este în legătură cu apariția otomicozei secundare⁽¹²⁾.

Hopkins et al. includ printre factorii favorizanți ai OEM intervențiile chirurgicale otologice anterioare apariției bolii⁽²⁵⁾.

Etiopatogenie

Pseudomonas aeruginosa, bacterie Gram-negativă, este cel mai frecvent agent patogen cauzal al OEM, fiind identificat în peste 90% (până la 98%) dintre culturile bacteriologice efectuate^(13,26).

De asemenea, au mai fost identificate și alte bacterii Gram-pozitive și Gram-negative, cum sunt Staphylococcus aureus, cu o apariție tot mai mare a tulpinilor rezistente la meticilină (MRSA), Staphylococcus epidermidis, Klebsiella oxytoca, Pseudomonas cepacia, Proteus miribilis^{(12,13,18,26,27)}. În mediile de cultură au fost izolați și fungi, cum sunt Candida ciferri, glabrata și parapsilosis, Malassezia sympodialis, Scedosporium apiospermum și Aspergillus fumigatus, flavus și niger^(12,13,26).

Dintre fungi, Aspergillus fumigatus este izolat cel mai frecvent, caz în care diagnosticul de OEM fungică ar trebui să se realizeze histopatologic, prin biopsia profundă a țesuturilor sau hemoculturi, sau exsudat din fistulă⁽²⁸⁾. Otitele externe maligne fungice pot avea o evoluție mai invazivă față de OEM de origine bacteriană, deși caracteristicile clinice și radiologice, inclusiv rata supraviețuirii, sunt similare în ambele cazuri^(12,28,29).

Diabetul zaharat determină endarterită, microangiopatie și afectarea fagocitozei, care împreumă cu vasculita și necroza pereților vaselor secundare Pseudomonas aeruginosa vor sta la baza patologiei OEM, care constă în necroză tisulară de coagulare⁽³⁰⁾.

Infecția de la nivelul tegumentului conductului auditiv extern (CAE), care inițial se prezintă ca o celulită, ce ulterior se transformă în condrită, periostită și la final osteomielită, se extinde în profunzime prin incizurile lui Santorini, joncțiunea osteocartilaginoasă a CAE, planurile fasciale și sinusul venos, determinând răspândirea infecției, care va evolua cu eroziunea osoasă și invazia țesuturilor din vecinătate, implicând baza de craniu, nervii cranieni și structurile intracraniene⁽¹⁸⁾. Afectarea apexului petros are loc prin propagarea infecției de-a lungul sinusurilor durale, facilitată de planurile fasciale și vene⁽³¹⁾. Extinderea procesului infecțios va duce la interesarea nervilor cranieni, cel mai frecvent fiind nervul facial. Alți nervi interesați sunt glosofaringian, vag și spinal, când infecția ajunge la baza craniului median, prin foramenul jugular, nervul hipoglos fiind afectat pe măsură ce iese din canalul hipoglos⁽³¹⁾. Afectarea apexului petros poate duce la interesarea nervilor trigemen și abducens, iar când infecția ajunge la sinusul cavernos și la clivus, pot fi afectați nervii olfactiv, troclear și abducens⁽³²⁾.

Un studiu realizat de Al Aaraj și Kelley în 2023 prezintă următoarele căi de extindere a infecței:

Anterioră – spre mușchii masticatori, măduva osoasă de la nivelul condilului mandibulei, articulația temporo-mandibulară, glanda parotidă, foramenul stiloidian, nervul facial și fosa temporală.

Medială – evoluția este spre grăsimea parafaringiană, muşchiul nazofaringian, nervul glosofaringian, vagal şi nervii spinali accesori, osul sfenoid, clivus, foramenul jugular şi apexul petros.

Intracraniană – extensia intracraniană implică afectarea sinusului sigmoidian și cavernos, artera carotidă internă, vena jugulară, fosa jugulară și dura. Extinderea infecției spre trunchiul cerebral poate produce septicemie și deces.

Posterioară – prin extinderea posterioară, infecția ajunge până la procesul mastoidian^(18,33).

Examenul histopatologic

Biopsia prelevată de la nivelul CAE, urmată de examenul anatomopatologic, va evidenția zone de ulcerații și pierderi epiteliale, iar inflamația se extinde până în țesutul fibros dens. Se identifică atât semne ale inflamației acute, cât și infiltrat cronic, ce invadează unitățile apopilosebacee (ansamblul format din folicul pilos, glanda sebacee și glanda ceruminoasă). Hiperplazia observată în zonele unde epiteliul este intact poate varia de la forma ușoară până la cea pseudoepiteliomatoasă importantă⁽¹⁸⁾.

Testul PCR (reacția de polimerizare în lanț) este recomandat a fi utilizat pentru obținerea de informații suplimentare în cazul în care cultura realizată din secreția otică nu a identificat niciun microorganism⁽¹⁸⁾.

Diagnosticul

Simptomatologia OEM seamănă cu cea din otita externă simplă. Manifestările clinice includ otalgie, în special nocturnă, și otoree, care nu se ameliorează la tratamentul topic cu antibiotice specifice patologiei otitei externe. Pacienții mai pot prezenta edem al regiunii preauriculare.

La examenul otomicroscopic, la nivelul CAE se constată otoree purulentă, edem, țesut de granulație la joncțiunea osteocartilaginoasă și, mai rar, polipi.

Diagnosticul de OEM se poate realiza pe baza criteriilor majore și minore, după Cohen și Friedman⁽¹⁸⁾.

Criteriile majore/obligatorii:

• Durere, frecvent disproporționată față de aspectul local
• Edem
• Exsudat
• Țesut de granulație în conductul auditiv extern
• Microabces
• Scintigrafie osoasă cu Technețiu-99m metilen-difosfonat (Tc-99m) pozitivă
• Lipsa ameliorării la tratamentul local timp de minimum șapte zile.

Criteriile minore/ocazionale:

• Diabet zaharat
• Afectarea nervilor cranieni
• Radiografie cu caracter de pozitivitate
• Stare debilitantă
• Vârstă înaintată.

Peleg și colaboratorii au publicat în 2007 patru criterii conform cărora pacienții cu OEM sunt împărțiți în cazuri severe și cazuri nonsevere. Fiecare criteriu, dacă se regăsește la pacient, primește câte un punct. În situația când scorul este de 3 sau 4 puncte, pacientul este încadrat la cazurile severe, iar când rezultatul este între 0 și 2, pacientul este considerat nonsever⁽³⁴⁾.

Stratificarea PELEG:

1. Diabet zaharat de tip 1
2. La CT se identifică afectarea osului temporal
3. La CT se constată afectarea bazei de craniu
4. La CT se constată afectarea articulației tem­po­roman­di­bu­lare.

Carney Clinicopathological Staging System este o altă clasificare, care ia în considerare mai multe detalii decât stratificarea Peleg.

Stadiul 1: semne clinice de OEM cu inflamația țesuturilor moi extinsă dincolo de meatul acustic extern și scintigrafie osoasă cu technețiu normală.

Stadiul 2: semne clinice de OEM cu inflamația țesuturilor moi extinsă dincolo de meatul acustic extern și scintigrafie osoasă cu technețiu pozitivă.

Stadiul 3: la fel ca în stadiul 2, la care se adaugă afectarea nervilor cranieni

Stadiul 3a: paralizia unui singur nerv cranian

Stadiul 3b: paralizii ale mai multor nervi cranieni.

Stadiul 4: meningită, tromboza sinusului venos lateral, empiem și abces cerebral.

Diagnosticul de OEM trebuie luat în discuție la pacienții diagnosticați cu otită externă, la care se constată lipsa răspunsului la tratament la minimum o săptămână de la instituirea lui.

Investigații paraclinice

Se recomandă recoltarea secreției otice pentru identificarea agentului patogen și realizarea antibiogramei pentru realizarea unui tratament țintit.

Explorările imagistice necesare includ CT cu substanță de contrast, IRM cu substanță de contrast, tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET/CT), tomografia computerizată cu emisie de fotoni unici (SPECT), Techneţiu 99m-metil difosfonat (99mTc MDP) și scintigrafia cu galiu. Utilizarea 99mTc MDP SPECT sau a CT este mai indicată decât scintigrafia cu galiu, dacă se ține cont de cost⁽³⁵⁾.

Scanarea leucocitară cu indium-111 poate fi o alternativă la scanarea cu Ga-67⁽¹⁸⁾.

Modificările osoase care apar în OEM pot fi identificate la 24-48 de ore de la apariție cu ajutorul SPECT sau CT. Din păcate, nu există o conduită standard, alegerea explorărilor imagistice rămânând la alegerea fiecărui medic⁽³⁶⁾.

În studiul realizat de Unadkat et al. se menționează că cel puțin o treime din osul temporal trebuie să fie erodat pentru a se putea identifica localizarea și extinderea bolii pe CT, evidențiindu-se necesitatea folosirii CT în asociere cu alte examinări imagistice⁽³⁷⁾.

Studii nucleare hibride, cum ar fi ¹⁸F-FDG-PET/CT, se pre­co­­ni­zea­ză că vor fi instrumente de diagnosticare si­gu­ră pentru SBO, precum și pentru diagnosticarea și ur­mă­ri­rea evoluției OEM⁽³⁸⁾.

Analize de laborator (hematologice):

glicemia și hemoglobina glicată (Hb A1c) (obligatoriu de monitorizat dacă ținem cont că majoritatea pacienților sunt diabetici);

markerii inflamatori – viteza de sedimentare a hema­tiilor (VSH), proteina C reactivă (PCR), hemoleucograma. În majoritatea studiilor au fost identificate valori crescute ale VSH la pacienți și, din acest motiv, este estimat a fi un marker inflamator nespecific pentru diagnosticul bolii⁽³⁹⁾. Atât VSH, cât și PCR sunt considerați parametri importanți pentru urmărirea evoluției bolii⁽³⁶⁾. La pacienții cu OEM, valoarea medie a VSH este de 65,5 mm/h, iar pentru PCR, de 25,3 mg/dl⁽²¹⁾. Aceste valori trebuie monitorizate până la normalizarea lor.

Din cauza asemănării țesutului de granulație de la nivelul conductului auditiv extern din cadrul OEM cu un țesut malign, se recomandă biopsia.

Diagnosticul diferențial

În cazul OEM, diagnosticul diferențial trebuie făcut cu următoarele patologii clinice:

1. Otita externă localizată (furunculoasă)

2. Otita externă acută difuză

3. Otita externă cronică

4. Osteomielita aspergilară a bazei de craniu

5. Carcinomul conductului auditiv⁽⁴⁰⁾.

Complicații

O complicație gravă, cu potențial letal, este osteomielita de bază de craniu (SBO). Principala cauză a SBO este OEM secundară infecției cu Pseudomonas aeruginosa^(41,42). Studiile de specialitate au arătat că SBO este o infecție osoasă rară care evoluează cu distrugerea integrității structurale^(41,43,44).

Au fost descrise de către Lesser și colab. trei tipuri de SBO⁽⁴⁵⁾:

1. Otită externă necrozantă extinsă la baza centrală a craniului.

2. Osteomielită a bazei centrale a craniului care se prezintă după rezoluția otitei externe necrozante.

3. Osteomielită a bazei centrale a craniului ca prezentare inițială.

Simptomatologia sugestivă pentru SBO include: cefalee temporală intensă, persistentă, cu caracter pulsatil, asociată cu otalgie intensă, otoree, sindrom febril și afectarea nervilor cranieni, pacientul prezentând paralizie de nerv facial, glosofaringian, vag, spinal sau hipoglos⁽⁴⁶⁾.

Pentru diagnosticarea și monitorizarea evoluției SBO, explorările imagistice sunt extrem de importante, dintre acestea high-resolution CT (HRCT) și IRM cu substanță de contrast fiind cel mai frecvent utilizate, oferindu-ne informații despre afectarea osoasă și a țesuturilor moi⁽⁴⁷⁾.

Trebuie ținut cont că distrucția osoasă din SBO nu este prezentă întotdeauna de la început, aceasta apărând relativ târziu⁽⁴⁸⁾. Identificarea primelor semne de afectare osoasă se poate realiza prin compararea părții sănătoase cu cea afectată, dar nu trebuie excluse cazurile de afectare bilaterală.

În 80% dintre cazuri, extinderea SBO se realizează prin osul temporal cu distrucția articulației temporo-mandibulare și eroziunea clivusului⁽⁴⁸⁾. Deoarece există o implicare frecventă a foramenului stilomastoidian, jugular și lacerum, acestea vor trebui analizate cu aten­ție pentru a identifica dacă prezintă demielinizare sau neregularități.

Când SBO afectează grăsimea de la nivelul bazei craniului, regiunea subtemporală sau spațiul masticator, T1-Weighted Sequences (T1-w) de la IRM vor decela creșterea intensității semnalului^(45,48,49). În schimb, vom obține un semnal cu intensitate scăzută în cazul afectării mușchilor⁽⁴⁸⁾. De asemenea, tot în T1-w pot fi evaluate vena jugulară și artera carotidă internă⁽⁴⁸⁾.

T2-Weighted Sequences MRI vor evidenția hiperemia și edemul (semnal hiperintens), obstrucțiile arterei carotide interne, venei jugulare și ale sinusurilor sigmoidian și transvers⁽⁴⁸⁾.

Alte investigații imagistice care pot fi luate în calcul sunt angiografia CT sau IRM și venografia CT sau IRM, dar nu intră în protocolul standard de evaluare a SBO.

Diffusion-weighted imaging (DWI) este utilă pentru diagnosticul diferențial dintre SBO bacteriană și cea din leucemie sau din carcinomul de rinofaringe⁽⁴⁸⁾.

Medicina nucleară folosește Gamma Tracers (Technetium 99m-methyl diphosphonate, Technetium-labelled leucocytes, Gallium-67-Citrate) și Beta-Emitting Tracers (2-Fluor-2-Desoxy-Glucose, sodium fluoride), care pot fi utili la diagnosticul inițial sau pentru urmărirea evoluției bolii.

Este cunoscut faptul că modificările țesuturilor moi sunt mult mai bine identificate pe IRM decât pe CT. Din acest motiv, este de preferat pentru CT să se folosească substanță de contrast cu iod.

În practică, mai sunt indicate tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) și PET-MRI.

Din cauza gravității ei, SBO necesită o urmărire periodică, atât clinică, dar și radiologică, îndeosebi în primul an după tratament. Acest lucru este important pentru a identifica atât cazurile de recidivă, cât și pe cele care nu răspund la tratament. Studiile realizate au propus diverse strategii de urmărire prin explorări imagistice: când apar noi semne clinice, la fiecare șase săptămâni până când nu se mai identifică niciun proces infecțios^(48,50). Deoarece urmărirea imagistică repetată a SBO este necesară, se preferă utilizarea PET-MRI, având o expunere redusă la radiații față de PET-CT⁽⁵¹⁾.

Studiul realizat de van Kroonenburgh și colab. a sistematizat punctele forte și cele slabe ale explorărilor imagistice (tabelul 1)⁽⁴⁸⁾.

Se consideră că pacienții cu Tc99m pozitiv și rezultate negative la scanările cu galiu au fie mastoidită limitată, fie prezintă modificări postoperatorii, excluzându-se osteomielita osului temporal⁽⁵²⁾.

În studiul realizat de Zonnour et al., s-a constatat o asociere semnificativă statistic între tinitus și imaginile imagistice sugestive pentru SBO (specificitate = 96,7%), observându-se o ameliorare a tinitusului prin tratarea SBO, fără ca mecanismul de producere a acestuia să fie pe deplin înțeles^(15,53).

O altă complicație cu potențial letal este reprezentată de formarea de pseudoanevrisme ale arterelor intracraniene, fie pe cale hematogenă, fie prin invazia directă a adventicei arterei situate în vecinătatea infecției. Prevalența anevrismelor arterei cerebrale secundare infecției este între 0,7% și 4% din totalul anevrismelor cerebrale⁽¹²⁾.

În OEM, prin extinderea procesului infecțios pot fi afectați nervii intracranieni (VII-XII); de aceea, la acești pacienți nu trebuie să lipsească examenul nervilor cranieni. Studiile realizate au arătat că paralizia de nerv facial, cel mai frecvent, apare la 75% dintre pacienții cu OEM cu Aspergillus și la 34% dintre cei cu Pseudomo­nas^(20,35,54). Afectarea nervului facial are loc fie în por­țiu­­nea mastoidiană a canalului facial, fie la nivelul fo­ra­me­nu­lui stilomastoidian⁽¹⁵⁾. Nervul hipoglos este cel mai rar afectat^(20,35). Extinderea infecției spre foramenul ju­gular și spre baza craniului poate afecta nervii cranieni inferiori, cum ar fi nervul glosofaringian, hipoglos, vag sau spinal⁽³⁰⁾. Un alt nerv care poate fi afectat este nervul recurent, paralizia sau pareza lui fiind identificate tardiv⁽³⁶⁾. Cauzele care determină afectarea nervilor intracranieni sunt reprezentate de neurotoxinele secretate de agenții patogeni sau de inflamația bazei de craniu⁽¹⁵⁾. Studiile realizate au scos în evidență că trei din zece pacienți cu OEM vor prezenta afectarea unui singur nerv intracranian sau afectarea simultană a mai multor nervi intracranieni^(12,15).

Alte complicații care pot apărea sunt abcesul cerebral, sepsisul și septicemia^(55,56). 

Tratament

Tratamentul pacienților cu OEM include terapie antimicrobiană sistemică, toaletă auriculară locală, controlul riguros al glicemiilor și terapia cu oxigenhiperbaric⁽⁵⁷⁾.

Tratamentul principal constă în terapie antimicrobia­nă specifică, potrivit antibiogramei, timp de minimum șase săptămâni⁽⁵⁸⁾, atât pe cale sistemică, dar și locală, cu toaletarea conductului auditiv extern zilnică. Până la ob­ți­nerea rezultatului la cultură, se instituie tratament cu antibiotic cu spectru larg; ulterior, acesta se stabilește conform antibiogramei.

Antibioticele raportate în cadrul studiilor, utilizate la tratamentul OEM, au fost: ceftazidim, ciprofloxacină, cefepimă, clindamicină, meropenem, piperacilină și tazobactam (tazocin), teicoplanină, vancomicină în asociere sau monoterapie^(27,36). Pe cale intravenoasă, tazocinul a fost cel mai utilizat antibiotic, fiind urmat de ceftazidimă, iar monoterapia a fost folosită în majoritatea cazurilor, arată un studiu retrospectiv realizat de Ijaz et al. în 2022⁽²⁷⁾. Pe cale orală și pentru administrarea topică au fost preferate ciprofloxacina, amoxicilina și gentamicina⁽²⁷⁾.

Ciprofloxacina se administrează în doze mari, fiind cel mai folosit antibiotic în tratamentul OEM, datorită efectelor secundare reduse care pot apărea, tolerabilității crescute și penetrării mai bune la nivelul cartilajului⁽³⁰⁾. În alegerea tratamentului cu ciprofloxacină trebuie să ținem cont de creșterea numărului de cazuri de OEM fără Pseudomonas, deoarece acest antibiotic are un răspuns slab pe germenii Gram-pozitivi și este ineficient în cazul MRSA⁽³⁹⁾. De asemenea, trebuie avută în vedere apariția rezistenței la ciprofloxacină a Pseudomonas, studiile de specialitate raportând o rezistență de 3% până la 50% în majoritatea cazurilor, studiul realizat de Seker relevând o rezistență de 79%^(30,59). Avantajele administrării chinolonelor constau în faptul că pot fi utilizate în regim de ambulatoriu, datorită administrării orale, fapt ce reduce perioada de spitalizare⁽³⁰⁾.

Pacienților care din diverse motive nu pot urma tratament cu ceftazidină sau ciprofloxacină li se recomandă administrarea de amikacină, cefoperazonă-sulbactam, ticarcilină/acid clavulanic sau de piperacilină-tazobactam (Tazocin®), fie singure, fie în asociere cu o aminoglicozidă^(18,30).

Tazocinul® folosit pentru o perioadă lungă poate determina apariția neutropeniei la 34% dintre pacienți și a leucopeniei la 10-16% dintre pacienți⁽⁶⁰⁾.

Un alt studiu care a comparat efectele secundare apărute în urma administrării tazocinului și a ceftazidinei evidențiază apariția relativ egală a erupției cutanate, diareei și afectării renale⁽⁶¹⁾.

Antibioterapia sistemică este recomandată a fi întreruptă la o săptămână după normalizarea aspectului imagistic la scanarea cu Ga-67, iar valoarea markerilor inflamatori să fie normală⁽¹⁸⁾.

În cazul în care OEM are ca agent patogen Aspergillius se recomandă a se administra voriconazol, fie pe cale intravenoasă, fie per os⁽⁵⁶⁾. Deoarece voriconazolul poate afecta funcția renală, aceasta trebuie monitorizată cu atenție. Alte alternative la terapia antifungică sunt amfotericina B și itraconazol⁽⁵⁶⁾.

Intervenția chirurgicală nu trebuie considerată o practică frecventă în toate cazurile de OEM, ea fiind indicată pacienților cu evoluție severă. Intervențiile chirurgicale raportate în studiile clinice au constat în mastoidectomie radicală sau petrosectomie subtotală⁽³⁵⁾. Intervenția chirurgicală, pe lângă debridarea țesutului necrotic, permite prelevarea adecvată a secrețiilor sau de țesut (culturi și examen anatomopatologic) și excluderea unei patologii maligne subiacente^(36,55).

În cazul răspândirii infecției intracraniene către sinusurile venoase durale, care are loc pe cale hematogenă (circulație venoasă), tratamentul este dificil, din cauza abordului chirurgical al bazei craniului (acesta realizându-se cu dificultate), a structurilor anatomice vitale din vecinătate și a eficienței limitate a antibioterapiei din cauza necrozei osoase⁽³⁵⁾.

În cazul apariției unui anevrism cerebral, intervenția chirurgicală poate consta în rezecție chirurgicală și anastomoză primară, ocluzie cu balon, embolizare endovasculară/coiling sau implantarea unui stent⁽¹²⁾.

Studiile recente au arătat beneficiile asocierii terapiei  cu oxigen hiperbaric (HBOT) la acești pacienți, aceasta constând în aplicarea sub 2,5 ATA (presiune atmosferică absolută) pentru 20 de expuneri⁽³⁵⁾. Cu toate acestea, sunt studii care susțin că folosirea oxigenului hiperbaric nu aduce vreun beneficiu^(18,62).

În cazul OEM complicate cu SBO, studiile realizate au arătat că folosirea oxigenului hiperbaric este o modalitate de tratament. La pacienții cu oxigenoterapie hiperbarică s-a constatat o recuperare completă a neuropatiilor craniene⁽⁴⁶⁾.

La pacienții cu SBO se recomandă urmărirea acestora atât din punct de vedere clinic, cât și radiologic. În acest sens, studiile realizate propun diferite metode: explorare imagistică la fiecare șase săptămâni, până când procesul infecțios nu se mai evidențiază sau atunci când pacientul prezintă noi simptome clinice^(48,50).

Trebuie să ținem cont de faptul că majoritatea pa­cien­ților cu OEM sunt diabetici. De aceea, controlul zilnic al valorilor glicemice este extrem de important, urmărind ca acestea să fie cât mai aproape de valorile normale. Din acest motiv, este indicată colaborarea cu medicul diabetolog.

Pe parcursul tratamentului este recomandat să se evalueze periodic funcția renală, chiar dacă pacientul nu prezintă alte comorbidități⁽³⁶⁾.

Scintigrafia cu galiu se recomandă a fi utilizată pentru urmărirea evoluției OEM, deoarece radioizotopii cu citrat de galiu Ga67 se leagă de bacterii și sunt absorbiți atât de macrofage, cât și de alte componente celulare ale sistemului reticuloendotelial, de aici putându-se trage concluzia că absorbția normală indică rezoluția infecției^(36,37).

S-a constatat că pacienții care au prezentat scădere în greutate, diabet zaharat cu complicații cronice, afecțiuni hepatice sau coagulopatii au avut o perioadă de spitalizare mai mare în comparație cu ceilalți pacienți⁽⁵⁵⁾.

Anumite situații impun schimbarea antibioticului: apariția reacțiilor alergice/intoleranței, creșterea markerilor inflamatori, rezistență la antibiotic (conform antibiogramei), alterarea probelor hepatice, apariția trombocitopeniei.

Costa și colaboratorii, în 2023, au realizat, în urma unei cercetări, un protocol clinic și terapeutic pentru managementul pacienților cu OEM⁽³⁶⁾.

Diagnosticul de OEM trebuie luat în considerare la pacienții diagnosticați cu otită externă la care se constată eșecul tratamentului local și pe cale sistemică la una până la trei săptămâni⁽³⁵⁾.

Studiile recente subliniază faptul că, chiar dacă OEM este tratată de otolaringologi, trebuie solicitat și un consult de boli infecțioase, în vederea stabilirii antibioterapiei celei mai bune, în contextul creșterii rezistenței la Pseudomonas^(18,21). De asemenea, trebuie solicitat consultul medicului diabetolog, având în vedere că majoritatea pacienților prezintă diabet zaharat, și a medicului internist, în cazul pacienților cu comorbidități⁽³¹⁾.

Prognostic

Rata mortalității este estimată în prezent la 15%, chiar și în condițiile unui diagnostic și tratament cu antibiotic corect⁽⁶⁾. Cu toate acestea, studiile recent efectuate au arătat că mortalitatea pacienților cu OEM poate ajunge la 42%^(55,62). Decesul pacientului în decurs de 60 de zile până la 90 de zile este în strânsă legătură cu boala⁽⁶³⁾.

Cu toate că există unele studii care au sugerat faptul că OEM nu va evolua spre forme severe la pacienții care au valori glicemice bune, relația nu este pe deplin acceptată de toți^(25,36).

Urmărirea pacienților este recomandată a se efectua între minimum șase luni și până la 12 luni^(62,64). Costa et al. au arătat apariția recidivelor și la trei ani de la prezentarea inițială, recomandând astfel urmărirea pacienților pe perioade mai mari^(36,65).

Afectarea nervilor cranieni este considerată de unii autori un factor de prognostic nefast, crescând rata de mortalitate până la 80%, în comparație cu alte studii care au arătat o rată de supraviețuire aproximativ egală la pacienții cu și fără patologie de nervi cranieni⁽³⁷⁾. Alte studii au asociat apariția paraliziei de nerv facial cu o rată de mortalitate mai mare⁽³⁹⁾.

O altă cauză pentru un risc crescut de mortalitate o reprezintă sepsisul și septicemia⁽⁵⁵⁾. Bacteriemia cu Pseu­do­mo­nas aeruginosa poate determina o mortalitate de la 20% la 40%⁽⁶¹⁾.

Pacienții cu OEM care se complică cu osteomielita bazei de craniu vor prezenta morbiditate și mortalitate ridicate față de restul pacienților⁽¹⁵⁾.

Perioada de spitalizare este crescută în cazul pacienților cu diabet zaharat dezechilibrat și cu vârstă înaintată^(30,66).

Concluzii

Otita externă malignă prezintă o creștere a incidenței în ultimii ani, fiind diagnosticată cu precădere la pacienții diabetici, influențând în mod negativ calitatea vieții acestora. O complicație gravă, cu potențial letal, este osteomielita de bază de craniu, care evoluează cu distrucția integrității structurale. Este important ca OEM să fie diagnosticată corect, iar tratamentul să fie instituit cât mai precoce și să aibă o durată de minimum șase săptămâni. Explorările imagistice sunt importante atât pentru diagnosticarea bolii, cât și pentru urmărirea evoluției ei. Creșterea, în ultima perioadă, a indicației tratamentului chirurgical se consideră a fi datorată răspunsului slab la antibioterapie, cât și eșecului tratamentului local.