Abcesul endocranian - complicaţie severă în patologia supurativă otică

Supuraţiile urechii medii şi mastoidei pot determina complicaţii endocraniene ce reprezintă urgenţe reale prin riscul lor vital⁽¹⁾. Constituirea acestor complicaţii este determinată şi explicată prin poziţionarea anatomică a osului temporal la baza craniului şi prin conexiunile pe care acesta le are cu structurile endocraniene (vasculare, nervoase, şanţuri, tuneluri, orificii)⁽²⁾.

Majoritatea complicaţiilor endocraniene au indicaţie chirurgicală şi se încadrează în domeniul de lucru al chirurgului otolog - cu supraspecializare în chirurgia bazei de craniu, respectiv: meningoencefalita (viza chirurgicală este în acest caz a focarului de origine), tromboflebita/ tromboza sinusurilor durale, abcese: extradural, subdural, cerebral (adiacent focarului primitiv otic - cu care comunică sau nu printr-un pedicul şi la distanţă - după Marcovici şi Lavrov) şi cerebelos^(3,4,5).

Abcesul endocranian otogen este una dintre cele mai grave complicaţii ale supuraţiilor urechii medii şi mastoidei. În perioada 2005-2014, în cazuistica personală a autorilor au fost înregistrate 82 de cazuri de supuraţii otice complicate endocranian, 43 fiind cu abcese endocraniene (16 - extradurale, 7 - subdurale, 8 - cerebrale - intraparenchimatoase, 12 - cerebeloase).

Modelul de lucru, diagnostic şi terapeutic, în patologia supurativă otică (cu complicaţii endocraniene confirmate sau potenţiale), efectuat pe baza experienţei din centrele de referinţă internaţionale şi corelat cu experienţa clinică de la noi, cuprinde (succedând examenului clinic general):

1) Examen clinic ORL - completat cu:

•  examinări otoendoscopice şi otomicroscopice
•  examinări audiometrice
•  examinări microbiologice.

2) Examinarea imagistică după următorul protocol

Protocol de Explorare Imagistică (colesteatom) → secţiuni axiale şi coronale

CB-CT sau HR-CT (0,6 mm) - când nu este posibil CB-CT

↓

non-EPI-DWI-MR (gadolinium)

+/_ T1, T2 weighted MR → în evaluarea postoperatorie a cazurilor la care s-a efectuat obliterarea cu grăsime^(6,7,8)

•  CB-CT = Cone Beam - Computer Tomography
•  HR-CT = High Resolution - Computer Tomography
•  non-EPI-DWI-MR=non-Echo-Planar Diffusion-Weight­ed Imaging-Magnetic Resonance

3) Consulturi interdisciplinare - raportat la situaţia clinică şi imagistică.

4) Corelarea datelor clinice, biologice şi imagistice → stabilirea indicaţiei şi a tipului abordului chirurgical → otoneurochirurgie (asanarea focarului supurativ primar otic - cu obţinerea unei cavităţi intratemporale şi, după caz, a celui secundar endocranian)

5) a) În cazul obliterării complete a cavităţii chirurgicale obţinute în urma asanării focarului supurativ otic: controlul postoperator se efectuează clinic şi imagistic o dată pe an, timp de minimum 10 ani de la intervenţia chirurgicală. Protocolul imagistic de respectat este cel menţionat mai sus. Menţiune: controalele postoperatorii se efectuează suplimentar în orice situaţie clinică ce ridică suspiciunea recidivei patologiei.

b) În cazul menţinerii deschise a cavităţii chirurgicale obţinute: controlul postoperator clinic ORL - otomicroscopic şi otoendoscopic se efectuează trimestrial, în caz de evoluţie favorabilă, şi suplimentar în orice situaţie clinică agravantă⁽⁹⁾.

Din cazuistica personală a autorilor vom prezenta două cazuri clinice ilustrative.

De asemenea, se remarcă modificările de structură osoasă la nivel mastoidian drept, determinate de procesul supurativ şi de intervenţia chirurgicală iniţială, efectuată simultan cu intervenţia neurochirurgicală.

Observaţie - evoluţia stării locale şi generale a fost favorabilă, fără deficite neurologice, dar pacienta acuză inconvenientul secundar intervenţiei chirurgicale, determinat de lipsa tăbliei osoase la nivel occipital; la inspecţie, se observă cu uşurinţă aspectul pulsatil al regiunii neacoperite de os.

Concluzii

•  Complicaţiile endocraniene ale supuraţiilor otice au risc vital. În cazuistica personală a acestei perioade nu s-au înregistrat cazuri de mortalitate, dar s-au înregistrat frecvent deficite neurologice severe.
•  Incidenţa complicaţiilor endocraniene ale supuraţiilor otice continuă să fie crescută, în pofida existenţei de antibioterapice cu spectru larg şi a tehnicilor de investigaţii diagnostice performante.
•  Experienţa clinică a stabilit necesitatea colaborării între specialişti din mai multe domenii: ORL, imagistică, neurologie, neurochirurgie, boli infecţioase, ATI.
•  Leziuni minime otice, uneori greu observabile la examenul clinic ORL, mai ales în absenţa controlului otomicroscopic, pot ascunde distrucţii importante ale osului temporal şi leziuni endocraniene cu risc vital⁽⁹⁾.