Confuzii diagnostice în patologia respiratorie pediatrică. Caz clinic

Corpii străini respiratori reprezintă o patologie frecventă în practica ORL pediatrică⁽¹⁾. În afară de vârstă, și alți factori pot influența incidența acestei patologii: retardul psihomotor⁽²⁾ sau prezența infecțiilor de căi respiratorii superioare.

Penetrarea căilor respiratorii este cel mai adesea evidentă clinic (tuse, vărsături, cianoză), dar pot exista situații de excepție, cu simptome minime, în legătură sau mimând doar inflamații laringo-traheale (eventual, puțin dispneizante) și putând genera erori de diagnostic și tratament⁽³⁾. Deosebirea contextului patogenic nu ține neapărat de prezența adulților⁽⁴⁾, motiv pentru care o evaluare medicală atentă poate preveni greșeli de diagnostic.

Crizele convulsive pot cuprinde în tabloul clinic oprirea bruscă şi de scurtă durată a activităţii motorii, precum „privirea în gol”, pierderea conştienţei, amnezia din timpul atacului, dar fără ca pacientul să cadă în timpul crizei⁽⁵⁾. Aceste fenomene motorii sunt acompaniate frecvent de pauze respiratorii ce pot genera aprecieri clinice cu semnificații eronate (precum un sindrom de pentrare a unui corp străin în căile aeriene). Exemple de condiţii asemănătoare convulsiilor pot fi considerate și spasmele musculare, ticurile, intervalele de apnee, convulsiile psihogenice, crizele migrenoase, precum şi unele tulburări de somn⁽⁶⁾.

Episoadele de „absenţă” pot fi integrate crizelor convulsive din cadrul epilepsiei. Acestea apar frecvent la copii, îmbrăcând diverse forme clinice, de multe ori neavând factori de risc precum agregarea familială-genetică, infecţii, traumatisme cerebrale sau tumori⁽⁷⁾. De obicei, nu se caracterizează prin existența letargiei post-critice⁽⁸⁾. Acesta este motivul pentru care încadrarea unor asemenea simptome în contextul neurologic, și nu al unei patologii obstructive respiratorii, depinde de realizarea unei anamneze detaliate și a unui examen clinic atent. Evaluarea prin EEG, acolo unde este bine indicată, poate surprinde aspecte tipice de diagnostic (figura 1).

Prezentare de caz

Un copil de sex feminin, în vârstă de 4 ani și 5 luni, s-a prezentat cu părintele la camera de gardă pentru suspiciunea aspiraţiei de corp străin în timpul mesei. În istoric nu s-au regăsit semnele și simptomele unei aspiraţii de corp străin (dispnee, cianoză, tuse), ci o „pauză” apărută în momentul alimentării, însoţită de cianoză, fiind interpretată de către mamă ca un „copil înecat”. La prezentare, examenul clinic ORL şi examenul clinic general pe aparate şi sisteme au fost în limite normale. Din anamneză am decelat în antecedentele patologice personale încă un episod de absenţă, care a durat câteva secunde, însoţit de o discretă cianoză, fără un factor declanşator. Acest aspect a fost observat în timpul în care copilul se juca, şi nu i s-a acordat o importanţă deosebită, întrucât a durat câteva secunde şi nu s-a mai repetat, fiind perceput la momentul respectiv ca o „lipsă de atenţie”, ca o concentrare a atenției copilului aparent către alt stimul (care nu putea fi specificat la momentul respectiv).

Totuşi, respectând protocolul secţiei, am infirmat existenţa unui corp străin aspirat la nivelul tractului respirator prin traheo-bronhoscopie rigidă, practicată sub anestezie generală inhalatorie cu Sevorane.

Consultul neurologic a indicat, pentru a stabili diagnosticul corect, o tomografie computerizată cerebrală sau/ şi o electroencefalogramă, care  au decelat leziuni iritative la nivelul encefalului şi au clarificat diagnosticul.

Discuții

Cazul prezentat aduce câteva elemente-cheie asupra patologiei ORL pediatrice. Examenul clinic trebuie să aducă argumente în favoarea unei patologii respiratorii sau neurologice, după caz. Apneea survenită fără simptome clare de iritație respiratorie este puțin probabil să fie generată de un corp străin. Vârsta pacientei era, de asemenea, în afara perioadei de incidență maximă a aspirației de corpi străini. Prezența unei dentiții bune (la 4 ani) și a unei stări de atenție/conștiență suficiente reprezintă argument contra unor fenomene aspirative. Nu am constatat nici existența altor factori favorizanți (infecții respiratorii, retard etc.). Motivele încadrării noastre nosologice au fost legate de studiul în detaliu al anamnezei și examenului pacientului.

Epilepsia reprezintă o tulburare în activitatea electrică a creierului, descărcări de impulsuri electrice anormale, bruşte, nesistematizate, dezorganizate, excesive, care se traduc clinic prin crize convulsive⁽⁹⁾. Convulsiile pot dura de la câteva secunde la minute şi se manifestă diferit în funcţie de tipul lor (parţiale sau generalizate)⁽⁵⁾. Convulsiile parţiale simple sau complexe din cadrul epilepsiei le considerăm element de diagnostic diferenţial pentru cazul nostru. În cadrul convulsiilor parţiale simple, conştienţa este menţinută şi pacienții îşi amintesc tot ce s-a întâmplat în criză, deşi nu pot reacţiona (nu pot vorbi, nu se pot mişca). Spre deosebire, în crizele parţiale complexe, copilul nu este conştient, pare a fi într-o stare de transă, nu îşi poate controla mişcările și există amnezie retrogradă⁽¹⁰⁾. Crizele parțiale pot fi manifestate doar prin câteva spasme musculare, sau prin simpla cădere a capului, sau prin percepţia doar de către pacient a unor senzaţii olfactive sau vizuale, sau doar printr-o privire într-un punct fix, preţ de câteva secunde⁽⁵⁾.

A fost discutată, ca şi alternativă diagnostică, şi criza comiţială generalizată de „petit-mal”, care se manifestă prin debut și sfârşit brusc, abolirea conştienţei, amnezie retrogradă și acea „privire în gol” sau lipsa expresiei faciale pe o durată de câteva secunde, cu caracter repetitiv în decursul aceleiaşi zile. Caracteristic este faptul că aceste crize sunt mai frecvente la copii cu vârste între 5 şi 12 ani⁽¹¹⁾. În cazul nostru, fetița se apropia de vârsta de elecţie (4 ani și 5 luni).

Convulsiile, în special în patologia pediatrică, pot fi determinate și de alţi factori, exceptând epilepsia, precum: febra, medicamente sau substanţe toxice, dezechilibre hidroelectrolitice, tumori, conflicte vasculonervoase, parazitoze cerebrale, meninigita^(9,12). În perioada neonatală pot fi incriminate traumatismele cerebrale (utilizarea forcepsului), travaliul prelungit, soldat cu anoxia cerebrală a copilului, circulara de cordon ombilical etc. Dintre cauzele perinatale amintim și infecţiile materne din timpul sarcinii (toxoplasmoza, rubeola), diabetul matern, incompatibilitatea Rh, soldată cu icter nuclear, traumatisme materne sau tentative de avort. În cazul nostru, copilul nu prezenta antecedente personale patologice sau heredocolaterale semnificative, naşterea fiind realizată prin cezariană, cu un scor APGAR la naştere de 9.

Există și alte cauze neurologice de incoordonare a deglutiţiei la copil, precum sindromul Guillain Barre (dată de afectarea autoimună a sistemului nervos periferic, manifestată prin atonie musculară, dispariţia reflexelor, pierderea capacităţii de discriminare a stimulilor tactili, pareze, paralizii), amiotrofia spinală (dată de degenerarea neuronilor de la nivelul măduvei spinării, soldată cu atrofie musculară şi totodată pierderea reflexelor, inclusiv cel al deglutiţiei), distrofia neuromusculară de tip Duchenne (caracterizată prin deficit muscular progresiv).

Este foarte dificil de separat diferitele manifestări şi încadrarea lor într-un diagnostic corect⁽¹³⁾. Este esenţial de stabilit tipul de convulsie, întrucât administrarea unui tratament incorect pentru unele tipuri de crize convulsive le poate agrava pe cele de natură diferită.

Diagnosticul unor situații neclare poate fi tranșat și prin metode mai invazive. Unii autori au propus utilizarea tomografiei computerizate în diagnosticul corpilor străini⁽³⁾. Dilema demersului este decizia de a supune pacientul unei proceduri iradiante sau unei anestezii generale, cu riscurile aferente. Nu poate fi explusă nici posibilitatea unei coasocieri morbide. În cazul nostru, am preferat investigația endoscopică. Infirmarea suspiciunii de aspirație a orientat automat pacientul către medicul neurolog.

Concluzii

În evaluarea unei suspiciuni de corp străin în sfera ORL, în particular la nivelul esofagului sau al arborelui respirator, este necesară o anamneză corectă şi amănunţită. Aspectele echivoce, aparent fără importanţă deosebită, trebuie atent investigate în colaborare cu  pediatrul, neurologul și radiologul, întrucât incidenţa crizelor convulsive și epilepsia sunt foarte frecvente în perioada copilăriei şi pot prezenta diverse tablouri clinice.

În acelaşi timp, manifestările afecţiunilor neurologice pot fi escamotate de alte aspecte particulare asociate circumstanţelor în care debutează şi care pot domina în evoluţia bolii sau pot determina demersuri diagnostice greșite.