Ablaţia endoscopică a unui hamartom seromucinos benign nazal – prezentare de caz

Hamartomul seromucinos (SMH) este o proliferare benignă rară, epitelială, de glande și ducte seromucinoase ale mucoasei sinonazale, descrisă prima dată în 1974 de Baillie și Batsakis⁽¹⁾. Histologic, poate mima leziuni maligne cu grad redus, precum adenocarcinomul nonintestinal⁽²⁾.

Un review sistematic (Eur Arch Otorhinolayngol), publicat la 30 mai 2024, a identificat 48 de cazuri în literatura publicată, pe lângă cei opt pacienți din seria proprie⁽³⁾, iar o analiză de caz și review (Journal of Medical Case Reports) din 2024 a menționat până la 56 de cazuri raportate până în acel moment, diferențe ce țin de criteriile sau intervalele de căutare⁽⁴⁾. Așadar, hamartomul seromucinos este o tumoră excepțional de rară a tractului sinonazal, cu doar câteva zeci de cazuri raportate la nivel mondial. Raritatea acestei entități o face cu atât mai impresionantă atunci când este diagnosticată, iar recunoașterea ei corectă este esențială pentru a evita confuzia cu leziuni maligne și pentru a ghida conduita terapeutică adecvată.

Într-un studiu recent, Lee și Lim (2025) au prezentat experiența unui centru unic privind rezultatele terapeutice în cazuri de hamartom seromucinos sinonazal (2010-2025), analizând șase pacienți cu șapte leziuni. Vârsta medie la diagnostic a fost de 33,9 ani, iar abordarea chirurgicală a constat în rezecție completă endoscopică. În urma unei perioade medii de urmărire de 58,6 luni, nu s-au înregistrat recurențe. Autorii subliniază dificultatea diagnosticului diferențial cu adenocarcinomul sinonazal de grad scăzut și importanța exciziei complete⁽⁵⁾.

În această lucrare, prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 72 de ani, fără antecedente personale patologice, care se prezintă în compartimentul ORL al Spitalului Județean de Urgență Giurgiu pentru obstrucție nazală cronică unilaterală stângă și rinoree anteroposterioară cronică stângă.

Examenul clinic ORL pune în evidență prezența unor formațiuni polipoase ce ocupă ostiumul meatal stâng, hipertrofia procesului uncinat stâng și prezența unei formațiuni tumorale cu aspect aparent polipos, moale, nesângerandă la palparea cu fibroscopul cu inserție înaltă la nivelul treimii posterioare a septului nazal pe partea stângă, cu extensie la nivelul hemicavumului stâng. 

Investigația CT descrie acumulări parafluide polipomatoase, ce ocupă total sinusul maxilar stâng și parțial celulele etmoidale anterioare stângi; posibil, papilom invertit de 18/10 mm, extins în choana nazală posterioară și jumătatea stângă a rinofaringelui (figura 1 – inserția formațiunii tumorale la nivelul treimii posterioare a septului nazal; figura 2 – extensia către rinofaringe; figura 3 – rinosinuzită maxiloetmoidală stângă).

Pe baza evaluărilor clinice și paraclinice, intervenția s-a desfășurat sub anestezie generală, prin abord endoscopic nazal. Inspecția endoscopică a evidențiat inserția formațiunii tumorale la nivelul treimii posterioare a septului nazal stâng. S-au realizat ablația formațiunilor polipoase din meatul mijlociu, antrostomia maxilară stângă și cura chirurgicală a sinusului maxilar stâng, cu evacuarea secrețiilor purulente, precum și etmoidectomie anterioară stângă.

Utilizând optice de 0° și 30°, s-a practicat infiltrarea cu substanțe vasoconstrictoare la nivelul inserției tumorale, urmată de decolarea acesteia. S-a aplicat cauterizare locală la nivelul patului tumoral, iar formațiunea a fost extrasă în bloc, fără sângerare (figura 4 – formațiunea tumorală extrasă în bloc; descriere macroscopică: formațiune cu contur neregulat și suprafață lobulată, chistico-solidă, cu zone gălbui-translucide, arii congestive și hemoragice cu vascularizație evidentă la nivelul pediculului). La final, s-a practicat tamponament nazal anterior stâng. Detamponarea s-a efectuat după 24 de ore, fără incidente hemoragice.

Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de hamartom seromucinos benign nazal (figurile 5 și 6) – descriere microscopică: proliferare glandulară de aspect polipoid, alcătuită din glande de calibru mediu, tapetate de epiteliul respirator ciliat. Aceste structuri sunt delimitate de membrane bazale groase, intens eozinofilice, bine conturate. Leziunea substituie parțial arhitectura normală a mucoasei, determinând o diminuare semnificativă a numărului de glande seromucinoase preexistente. Stroma subiacentă prezintă modificări reactive, cu infiltrat inflamator cronic și aspecte sugestive pentru rinosinuzită cronică asociată.

La evaluarea endoscopică realizată la două și șase luni postoperatoriu, s-a constatat o vindecare completă a mu­coasei, cu aspect normal al meatului mijlociu și fără evi­den­ță de recidivă sau secreții patologice (figurile 7 și 8).

Discuție

Având în vedere raritatea extremă a hamartoamelor seromucinoase în regiunea sinonazală, prezentarea acestui caz este cu atât mai valoroasă, mai ales că diagnosticul și tratamentul au fost efectuate integral într-un spital județean, fără a fi nevoie de trimitere spre un centru universitar de referință. Deși majoritatea rapoartelor din literatură provin din centre universitare sau centre specializate, experiența noastră demonstrează că, în prezența dotărilor și expertizei adecvate, aceste leziuni rare pot fi identificate și rezolvate la nivel regional.

Literatura de specialitate descrie SMH ca pe o proliferare benignă a glandelor seromucinoase, cu o evoluție lentă și fără potențial recurent semnificativ. În seria lui Kim et al. (2024)⁽³⁾, care a inclus opt pacienți și un review sistematic a 48 de cazuri publicate anterior, rata de recurență raportată a fost de aproximativ 2%, iar displazia a fost observată în 5% din cazuri. Rezultatele au subliniat caracterul complet benign al leziunii și răspunsul excelent la excizia completă endoscopică. Cazul nostru se aliniază acestor observații, evoluția postoperatorie fiind favorabilă, cu vindecare completă a mucoasei și absența recidivei la evaluările la două și șase luni postoperatoriu.

O particularitate notabilă a cazului nostru o reprezintă localizarea neobișnuită, la nivelul treimii posterioare a septului nazal, cu extensie în hemicavumul stâng și spre rinofaringe – o topografie mai rar raportată, care a generat inițial suspiciunea imagistică de papilom invertit. Această confuzie diagnostică este bine documentată în literatură, deoarece aspectul clinic și radiologic al SMH poate mima leziuni maligne cu grad redus de diferențiere, în special adenocarcinomul sinonazal nonintestinal^(2,5).

Din punct de vedere histopatologic, aspectele observate în cazul nostru sunt caracteristice: proliferare glandulară de aspect polipoid, glande de calibru mediu căptușite de epiteliul respirator ciliat și delimitate de membrane bazale groase, eozinofilice, pe fond de inflamație cronică de tip rinosinuzitic. Aceste trăsături susțin diagnosticul de SMH și exclud alte entități, precum papilomul invertit, hamartomul adenomatoid epitelial respirator (REAH) sau adenocarcinomul de grad scăzut.

Un aspect interesant menționat de Kim et al. (2024)⁽³⁾ și ulterior confirmat de Lee și Lim (2025)⁽⁵⁾ este posibilul continuum histologic între REAH și SMH, ambele fiind considerate forme de hamartom epitelial respirator, dar cu diferențe subtile de arhitectură glandulară și compoziție stromală. În contextul acestui spectru, identificarea precisă a leziunii are un impact major asupra conduitei terapeutice, evitând exciziile extinse sau tratamentele adjuvante inutile.

Deși prognosticul este excelent, literatura men­țio­nea­ză cazuri izolate de transformare malignă în ade­no­car­ci­nom sinonazal de grad scăzut⁽⁶⁾. Prin urmare, este recomandată o urmărire clinică și endoscopică pe­rio­dică, mai ales la pacienții vârstnici sau în cazurile cu localizare anterioară.

În concluzie, acest caz reprezintă o contribuție valoroasă în domeniul literaturii de specialitate, prin confirmarea posibilității diagnosticului și tratamentului corect ale unei tumori sinonazale rare într-un spital județean, subliniind importanța vigilenței clinice, a colaborării interdisciplinare și a dotării tehnice adecvate.

Autor corespondent: Emanuela Mitrache E-mail: ema.mitrache@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.