Artera etmoidală anterioară – implicaţii în chirurgia endoscopică endonazală
Anterior ethmoidal artery – implications in endoscopic endonasal surgery
Abstract
The authors’ aim is to review the descriptive anatomy of the anterior ethmoidal artery, highlighting both the imagistic and endoscopic characteristics and their importance in endoscopic endonasal surgery. We like to underline the intraorbital and endocranial hemorrhagic risk due to artery’s damage during surgery. As an atlas template, the authors present unique images from their own collection of clinical cases.Keywords
anterior ethmoidal arterymiddle meatusFESS – functional endoscopic sinus surgeryRezumat
Autorii îşi propun o trecere în revistă a anatomiei descriptive a arterei etmoidale anterioare, insistând atât asupra aspectelor imagistice şi endoscopice, cât şi a implicaţiilor acestora în chirurgia endoscopică endonazală, subliniind riscurile hemoragice, intraorbitale şi chiar endocraniene ce pot apărea intraoperatoriu prin lezarea acestei structuri vasculare. Sub formă de atlas, sunt prezentate imagini unice din colecţia particulară a autorilor.Cuvinte Cheie
arteră etmoidală anterioarămeat mediuFESS – chirurgie endoscopică funcţională a sinusurilorArtera etmoidală anterioară, ramură a arterei oftalmice, se desprinde la nivelul orbitei şi are un traiect iniţial către medial, părăsind orbita prin gaura etmoidală anterioară, însoţită de vena şi nervul omonim. Ajunge în cavitatea nazală, trecând prin/printre celulele etmoidale anterioare la nivelul meatului mijlociu, apoi se îndreaptă superior şi pătrunde în fosa craniană anterioară prin sutura dintre lama orizontală (ciuruită) a etmoidului şi lama orizontală a osului frontal(1). La nivelul cavităţii nazale, artera etmoidală anterioară dă ramuri pentru celulele etmoidale anterioare, sinusul frontal, peretele lateral nazal, dar şi pentru partea anterioară a septului nazal (figura 1).

Traiectul la nivelul labirintului etmoidal este variabil şi intens dezbătut în literatura de specialitate, deoarece aceasta este regiunea în care artera poate fi lezată iatrogen în timpul intervenţiilor chirurgicale rinosinuzale.
În literatură se consideră că artera este situată frecvent între a doua şi a treia lamelă bazală etmoidală, adică între lamela bulei etmoidale şi cea a cornetului nazal mijlociu, poziţionată superior, în apropierea bazei craniului.
Această dispoziţie a fost identificată în studii diferite în peste 80% din cazuri(2). Se presupune că, în cazul în care celulele etmoidale sunt bine pneumatizate, artera va trece printr-un canal propriu, iar în cazurile în care pneumatizarea este insuficientă, va traversa direct baza craniului (figura 2).

Artera poate fi lezată în cursul traiectului ei de la nivel etmoidal, în special în abordul recesului sinusului frontal(3). Lezarea arterei poate produce complicaţii importante, în special dacă se retractă în orbită, unde sângerarea poate determina apariţia unui hematom periorbital, intraorbital sau retroorbital(4).
În general, în protocolul de examinare computer-tomografică preoperatoriu este indicat ca pe lângă vizualizarea patologiei rinosinuzale în sine să poată fi reperate toate elementele anatomice implicate în etapele chirurgicale endoscopice, cu menţionarea eventualelor zone de risc şi complicaţii. De aceea, descoperirea arterei etmoidale anterioare este esenţială pentru a evita complicaţiile hemoragice ce pot surveni. Patognomonică pe imaginile CT este descoperirea unui spicul (minima întrerupere de continuitate, cât gămălia unui ac) la nivelul perforării laminei papiracee de către arteră, la trecerea din porţiunea oftalmică în cea nazală a acesteia (figura 3).

De cele mai multe ori, la emergenţa arterei etmoidale anterioare dinspre orbită spre cavitatea nazală, lama papiracee apare discret protruzionată spre medial (spre meatul mediu), fără ca această imagine să fie patologică. Vizualizarea computer-tomografică a acestei situaţii scade riscul lezării arterei în timpul intervenţiilor endoscopice rinosinuzale (figura 4).

În practica medicală curentă există situaţii când artera etmoidală anterioară are un traiect descendent de la nivelul peretelui superior al meatului mijlociu, astfel încât riscurile lezării acesteia pot creşte considerabil. În aceste cazuri pot apărea hemoragii importante cu compromiterea actului chirurgical endoscopic chiar şi la abordul sinusului maxilar (meatotomia medie) – figura 5.

Poziţionarea arterei etmoidale anterioare cel mai frecvent posterior de recesul frontalului şi suprabular face ca în chirurgia endoscopică a sinusului frontal unul din riscurile majore să fie reprezentat de lezarea acesteia. Tocmai de aceea, deschiderea recesului frontalului se va efectua spre anterior, în dauna celulei agger nasi, şi nu spre posterior, spre celulele suprabulare(4). Pentru siguranţa chirurgicală şi scăderea riscului complicaţiilor este indicat ca zona recesului şi ostiumului frontal să fie abordată cu tije endoscopice angulate de 45° sau de 70° (figura 6).

Există situaţii în care, în timpul abordului patologiei rinosinuzale, riscul lezării arterei etmoidale anterioare să fie crescut din cauza unor poziţionări anatomice perilezionale periculoase. Dacă în cazul patologiei inflamatorii/infecţioase vizualizarea computer-tomografică a arterei este dificilă, în ceea ce priveşte patologia tumorală benignă, este obligatoriu a obiectiva poziţia etmoidalei anterioare preoperatoriu (figura 7).

În acest caz, abordul endoscopic se va efectua cu maximă precauţie, întrucât există riscul lezării arterei şi retragerii acesteia în orbită, cu constituirea unui hematom retrobulbar, cu comprimarea nervului optic. În cazul unei astfel de complicaţii, decompresia orbitară de urgenţă reprezintă manevra chirurgicală de elecţie pentru restabilirea funcţionalităţii normale a conţinutului orbitei şi a nervului optic. În cazul în care osteomul etmoidal se descoperă în imediata apropiere a arterei etmoidale anterioare, dar şi în contact intim cu lama ciuruită etmoidală, trebuie să primeze o atitudine chirurgicală rezervată, pentru a evita riscurile hemoragice şi endocraniene (figura 8).

În concluzie, insistăm asupra faptului că artera etmoidală anterioară poate prezenta o mare variabilitate a traiectului său şi a ramurilor terminale la nivelul cavităţii nazale. Descoperirea acesteia este necesară preoperatoriu şi poate fi efectuată cu ajutorul unui examen computer-tomografic, patognomonic, fiind locul de trecere dinspre orbită spre etmoidul anterior la nivelul laminei papiraceea. Vizualizarea corectă imagistică preoperatorie a arterei etmoidale anterioare asigură scăderea riscurilor complicaţiilor hemoragice, orbitare şi endocraniene ce pot apărea intraoperatoriu.
Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.
Bibliografie
- Simmen D, Raghavan U, Briner H R, et al. The surgeon’s view of the anterior ethmoid artery. ClinOtolaryngol. 2006;31:187-191.
- Yang YX, Lu QK, Liao JC, Dang RS. Morphological characteristics of the anterior ethmoidal artery in ethmoid roof and endoscopic localization. Skull Base. 2009;19(5):311-317. doi:10.1055/s-0028-1115323
- Xiang YY, Xu DC, Huang FL, Zhang XK. Applied anatomy of the ligation of ethmoidal artery with nasal endoscope. Chin J Clin Anat. 2002;20:375-376.
- Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery: The Messerklinger Technique. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. pp. 70-76.