Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior

Introducere

Etmoidul este situat sub porţiunea orizontală a frontalului, în partea anterioară şi mediană a bazei craniului, anterior de sfenoid, superior şi medial de sinusul maxilar. Este format dintr-o lamă verticală, o lamă orizontală şi două mase laterale. Masele laterale ale etmoidului stau suspendate de o parte şi de alta a lamei orizontale, fiind situate între orbită şi fosele nazale. Pe faţa internă prezintă două lame osoase, răsucite, subţiri - cornetele mijlociu şi superior. Aşa cum rădăcina cornetului mijlociu separă etmoidul anterior de cel posterior, rădăcina cloazonantă a cornetului superior împarte etmoidul posterior în două sisteme celulare:

• sistemul celular principal, care drenează în meatul superior;
• sistemul celular accesor, inconstant, care drenează în recesul sfenoetmoidal.

Patologia cornetului superior determină o simptomatologie atipică, fără specificitate, caracterizată prin:

• cefalee frontooccipitală nesistematizată, de cele mai multe ori cu răspuns minim la tratamentul antialgic;
• durere retroorbitală intermitentă, accentuată în perioadele de congestie nazală;
• senzaÅ£ie de presiune în mijlocul capului;
• diminuarea capacităţii de olfacÅ£ie.

Diagnosticul modificărilor patologice ale cornetului nazal superior se bazează pe anamneză (nespecifică), examen endoscopic nazal (greu de vizualizat etmoidul posterior) şi imagistică (investigaţia de elecţie necesară unui diagnostic corect).

Indicaţiile chirurgicale endoscopice care vizează patologia cornetului nazal superior cuprind:

1. blocajul meatului superior sau al recesului sfenoetmoidal;
2. concha bullosa de cornet superior;
3. rezecţia cornetului superior, timp intermediar al sfenoidotomiei endoscopice.

ÃŽn chirurgia endoscopică a cornetului superior trebuie Å£inut cont de câteva elemente anatomice care pot determina complicaÅ£ii intra- ÅŸi postoperatorii. ÃŽn primul rând, este obligatoriu de identificat pe examenul CT inserÅ£ia cornetului superior, care este de cele mai multe ori pe tavanul etmoidal, lezarea acestuia putând determina breşă durală cu rinolicvoree⁽¹⁾. ÃŽn al doilea rând, trebuie verificată distanÅ£a de siguranţă dintre cornetul superior ÅŸi polul posterior al orbitei, iar în al treilea rând, este necesară stabilirea marginii inferioare a cornetului superior ÅŸi apropierea acesteia de choană ÅŸi artera sfenopalatină.

1. În cazul unui cornet superior de dimensiuni mari, acesta se poate dezvolta în dauna meatului superior, a recesului sfenoetmoidal sau amândurora. Simptomatologia este în general algică şi de presiune localizată în centrul capului, câteodată putând apărea şi tulburări de vedere. Diagnosticul este endoscopic şi imagistic, iar conduita terapeutică este chirurgicală endoscopică (figura 1, figura 2).
 

Dacă pe imaginea computer tomografică putem stabili inserţia cornetului superior pe tavanul etmoidal, imaginea endoscopică intraoperatorie permite vizualizarea cornetului superior, precum şi blocajul meatului superior (cu risc de apariţie a etmoiditei posterioare) şi al recesului etmoido-sfenoidal (cu risc de sfenoidită prin lipsa drenajului sinusal). Tehnica chirurgicală endoscopică vizează rezecţia porţiunii hipertrofiate a cornetului, cu restabilirea ventilaţiei fiziologice şi a drenajului sinusurilor posterioare ale feţei.

2. Concha bullosa de cornet superior reprezintă hiperpneumatizarea capului cornetului superior ÅŸi se manifestă simptomatologic prin durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală ÅŸi rinoree posterioară⁽²⁾. Frecvent pot apărea tulburări ale olfacÅ£iei. Diagnosticul de elecÅ£ie este imagistic, prin tomografie computerizată, unde se pot vedea atât inserÅ£ia cornetului pe tavanul etmoidal, cât ÅŸi aspectul conchal al cornetului superior (figura 3).
 

Decizia terapeutică vizează rezecţia sub control endoscopic a feţei meatale (laterale) a cornetului superior, cu eliberarea meatului mediu şi restabilirea drenajului sinuzal normal (figura 4, figura 5).
 

3. Sfenoidotomia endoscopică pe cale paraseptală necesită frecvent rezecÅ£ia cornetului superior pentru eliberarea recesului sfenoetmoidal. După infiltrarea anestezică a cornetului superior atât la nivelul rădăcinii acestuia, cât ÅŸi în porÅ£iunea declivă pe peretele anterior sfenoidal se practică rezecÅ£ia cornetului superior, manevră efectuată cu delicateÅ£e atât superior, având grijă la tavanul etmoidal ÅŸi la artera etmoidală posterioară, cât ÅŸi inferior, cu protejarea arterei sfenopalatine⁽³⁾. După rezecÅ£ia completă a cornetului superior se pun în evidenţă atât meatul superior, cu deschiderea celulei etmoidosfenoidale (Onodi), cât ÅŸi recesul sfenoetmoidal, cu descoperirea ostiumului sinusului sfenoid ÅŸi rezolvarea patologiei sfenoidale existente (figurile 6, 7 ÅŸi 8).
 

Discuţii

O durere frontooccipitală sau retroorbitală fără o cauză clară sau un diagnostic cert ne duce cu gândul ÅŸi la o patologie a cornetelor nazale superioare. Dacă examenul endoscopic este limitat, zona etmoidului posterior fiind mai dificil de examinat, examenul imagistic computer tomografic este cel care stabileÅŸte cu acurateÅ£e diagnosticul ÅŸi determină totodată ÅŸi indicaÅ£ia chirurgicală endoscopică⁽⁴⁾. ÃŽn ceea ce priveÅŸte patologia cornetelor nazale superioare, experienÅ£a ne-a arătat că tehnicile chirurgicale endoscopice reprezintă soluÅ£ia terapeutică de elecÅ£ie în restabilirea fiziopatologiei rinosinuzale normale.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.