LARINGOLOGIE
Cordectomia endoscopică laser tip I – comentarii, aspecte clinice
Laser type I endoscopic cordectomy – comments, clinical characteristics
Abstract
The authors propose a stepwise presentation of the surgery in a patient with carcinoma in situ of the vocal cord. The classification proposed by the European Laryngological Society (ELS) includes 9 types of cordectomy and is useful in defining postoperative surgical outcomes. According to ELS classification, carcinoma in situ of the vocal cord line benefit from well-established surgical treatment - type I subepithelial cordectomy.Keywords
vocal cordlaser cordectomyELS classificationRezumat
Autorii îÈ™i propun prezentarea în etape a intervenÈ›iei chirurgicale la un pacient cu carcinom in situ de coardă vocală. Clasificarea propusă de Societatea Europeană de Laringologie (SEL) cuprinde nouă tipuri de cordectomii È™i este utilă în a defini rezultatele postoperatorii ale intervenÈ›iei chirurgicale. Conform clasificării SEL, leziunile de tip carcinom in situ de la nivelul corzii vocale beneficiază de un tratament chirurgical bine stabilit – cordectomie subepitelială laser tip I.Cuvinte Cheie
coardă vocalăcordectomie laserclasificare SELIntroducere
Cordectomia laser presupune cunoaÈ™terea structurii corzii vocale (Hiranno, 1981), a conceptului de oÂscilator cu mai multe componente, a noÈ›iunilor de biofizică laser, atât pentru rigoarea actului chirurgical È™i a siguranÈ›ei oncologice, cât È™i pentru recuperarea funcÈ›ională a vocii în postoperatoriu.ÂCoarda vocală este acoperită de un epiteliu respirator scuamos pseudostratificat. Subepitelial se descriu cele trei straturi ale laminei propria:Â
1. lamina propria superficialis, o zonă preponderent acelulară, cu un conÈ›inut bogat în apă, fibre de colagen lax distribuite, elastină È™i proteine cu rol în constituirea matricei extracelulareÂ
2. lamina propria intermediarisÂ
3. lamina propria profundă.Â
ConÈ›inutul de colagen È™i elastină al ultimelor două straturi creÈ™te, împreună formând ligamentul vocal. ÃŽntre lamina superficialis È™i lamina propria intermediaris se descrie un spaÈ›iu virtual, denumit spaÈ›iu Reinke. Mucoasa corzii vocale È™i ligamentul vocal care acoperă muÈ™chiul vocal se extind de la nivelul comisurii anterioare până la nivelul procesului vocal al cartilajului aritenoid, acoperindu-l în totalitate. Treimea posterioară a corzilor vocale, sau porÈ›iunea cartilaginoasă, are doar rol respirator, iar cele două treimi anterioare, sau porÈ›iunea membranoasă, au rol fonator(1,2).Â
Societatea Europeană de Laringologie (SEL) a propus în anul 2000 o clasificare a cordectomiilor endoscopice, cu scopul de a realiza un acord È™i o uniformitate în privinÈ›a extensiei È™i a profunzimii rezecÈ›iei, fără să stabilească însă indicaÈ›iile terapeutice, dar mai ales să permită comparaÈ›ia rezultatelor postoperatorii realizate în diferite centre(3).Â
Cordectomia subepitelială (tip I )Â



Â

Â

Â
Â
Aspecte și comentarii clinice
Un pacient în vârstă de 45 ani se prezintă pentru disfonie în evoluÈ›ie de aproximativ 2-3 luni, fonastenie È™i dificultăți în utilizarea vocii strigate. ÃŽn altă secÈ›ie ORL s-au administrat mai multe cure de antibiotic în ultimele două luni È™i a fost tratat pentru reflux gastroesofagian, fără ameliorarea simptomelor. Repausul vocal nu a corectat disfonia iniÈ›ială.ÂExamenul fibroscopic al laringelui evidenÈ›iază congestie difuză la nivelul endolaringelui, cu semne indirecte de reflux gastroesofagian, iar la nivelul corzii vocale stângi se observă, în două treimi anterioare, pe faÈ›a superioară, o leziune leucoplazică, care se extinde È™i pe marginea liberă, cu diminuarea vibraÈ›iilor corzii în acest segment, dar cu mobilitate prezentă.Â
Se decide intervenÈ›ia chirurgicală pentru extirparea leziunii prin excizie laser, cu stabilirea unui diagnostic histopatologic de certitudine. Sub anestezie generală prin IOT se efectuează o laringoscopie suspendată, reuÈ™ind, prin introducerea tubului de laringoscopie, să se îndepărteze benzile ventriculare, pentru o vizualizare mai bună a leziunii tumorale cordale. Se infiltrează soluÈ›ie adrenalinată la nivelul corzii vocale, pentru un control mai bun al hemostazei È™i reliefarea tumorii, aceasta apărând etalată pe faÈ›a superioară a corzii vocale stângi (figura 2).Â
Se circumscrie leziunea tumorală de țesutul sănătos prin aplicarea de puncte laser, la wattaj redus, cu scopul devascularizării zonei chirurgicale și asigurării rezecției epiteliale cu respectarea ligamentului vocal (figura 3).
După ablația leziunii se scanează patul tumoral, deasupra ligamentului vocal. Prin folosirea laserului scanat (swift Laser), la puteri de 2-3 wați, se obține ablația completă a epiteliului tumoral cu un efect termic în profunzime minim (figura 4).
Se retrage tubul, se relaxează benzile ventriculare È™i se inspectează sub microscop. Se poate observa rezecÈ›ia completă a tumorii epiteliale atât de pe faÈ›a superioară a corzii vocale stângi, cât È™i de pe marginea liberă. Aspectul patului restant la finele intervenÈ›iei chirurgicale sugerează un prognostic de epitelizare în limite normale È™i o recuperare foniatrică rapidă (figura 5).Â
DiscuÈ›iiÂ
Orice disfonie cu durată mai mare de o lună trebuie să fie îndrumată spre medicul ORL, pentru un diagnostic corect È™i precoce.Â
Când leziunea de la nivelul corzii vocale este leucoplazică sau hiperplazie cu suspiciune de viraj malign, conduita terapeutică este de excizie prin microlaringoscopie suspendată, realizându-se o cordectomie subepitelială tip I, în scop diagnostic È™i curativ(5).Â
Rezultatul histopatologic în cazul de față a indicat un carcinom in situ, ceea ce nu implică un tratament oncologic suplimentar. Obligatoriu este necesară dispensarizarea activă a pacientului, în fiecare lună, pe o perioadă de un an, pentru a surprinde din timp modificări la nivelul corzii vocale sugestive pentru restanță tumorală(6).Â
Atunci când la examinarea endoscopică sau fibroscopică există suspiciuni, se recomandă laringoscopie suspendată în anestezie generală pentru reevaluarea leziunii, eventual cu repetarea biopsiei(7).Â
ÃŽn general, după o cordectomie tip I, vocea pacientului se recuperează destul de repede, fără afectarea importantă a parametrilor vocali. Atunci când este cazul, se poate efectua terapie vocală, cu rezultate foarte bune(8).Â
Bibliografie
- M. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen, V. Bonkowsky, P. Bradley, S. Iurato. European Manual of Medicine - Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery- 2010.
- Clark A. Rosen, C. Blake Simpson. Operative Techniques in Laryngology- 2008.
- Remacle M, Eckel HE, Antonelli A, et al. Endoscopic cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000.
- Remacle M, Van Haverbeke C, Eckel H, et al. Proposal for revision of the European Laryngological Society classification of endoscopic cordectomies. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007.
- Piquet JJ, Chevalier D. (1993) Laser et exerese glottique. Ann Otolaryngol Chirurgie Cervicofaciale.
- Kleinsasser O. Microlaryngoscpy and endolaryngeal microsurgery. A reviw of 2500 cases, 1974.
- Steiner W, Ambrosch P - Laser microsurgery for cancer of the larynx. Minimum Invasive Ther Allied Techno, 1996.
- Steiner W -Results of curative laser microsurgery of laryngeal carcinomas. AM J Otolaryngol, 1993.
Articole din ediția curentă
ATLAS
Tumori de glandă parotidă
Vlad Petrescu Seceleanu, Vlad Sorin Ibric, Răducu Stănciulescu, Ileana Gabriela Gavrilă, Janina Becherescu, Loredana Mitran, Daniel Mirea
Formaţiunile tumorale parotidiene nu mai constituie în prezent o problemă pentru practicianul ORL-OMF, dar protocolul operator este, de fiecare dată, influenţat de particularităţile anatomice ale nervului facial şi de lo...
INTERDISCIPLINARE
Diagnosticul diferenţial al patologiilor selare şi paraselare – consideraţii anatomice și clinice
Mirela Diana Ilie, Corina Pitiu, Ciprian Enăchescu
Regiunea selară și cea paraselară pot fi afectate de o mare varietate de procese patologice, rezultând un număr de peste 70 de entități diferite. Deși cele mai frecvente sunt de departe adenoamele hip...
INTERDISCIPLINARE
Consideraţii clinice şi terapeutice în angina Ludwig
Andrei Åžtefan Luca, Adriana Florescu
Scopul studiului este de a analiza aspectele clinice, biologice şi terapeutice, împreună cu evoluţia sub terapie în angina Ludwig şi factorii care au determinat apariţia acestei boli foarte severe. Studiul retrospectiv a fost efectuat pe un grup de cinci pacienţi adulţi cu angină Ludwig, internaţi în Spitalul...Articole din edițiile anterioare
LARINGOLOGIE
Tuberculoza laringiană – o provocare de diagnostic și tratament
Adriana Florescu , Daniel Mirea, Loredana Mitran
Tuberculoza reprezintă cea mai întâlnită patologie granulomatoasă care afectează laringele. În majoritatea cazurilor, este secundară tuberculozei pulmonare. În prezent, incidența acesteia este în creștere, ca urmare a st...
LARINGOLOGIE
Limfomul non-Hodgkin al laringelui
Loredana Ghiuzan, Cristiana Stănescu, Elena Cristescu, Denisse Creţu, Mihaela Măgureanu, Romeo Călărașu, Vlad Andrei Budu
Autorii îşi propun să prezinte un caz de limfom non-Hodgkin al laringelui, la o pacientă cunoscută cu limfom non-Hodgkin cu celula B mică, tratat în 2008, cu evoluţie bună, vrând să puncteze importanţa examenului imunohi...
LARINGOLOGIE