Corpii străini traheobronşici la copil - prezentare de cazuri

Introducere

Corpii străini traheobronşici sunt definiţi ca ,,orice corp solid sau lichid venit din exterior sau din rino-faringe şi care a ajuns în arborele traheobronşic“, indiferent de natura sa animală, vegetală, minerală sau veniţi din interiorul plămânului ori mediastin (sânge, puroi, cazeum tuberculos).

Pătrunderea unui corp străin în căile aeriene se face în mod accidental, excluse fiind gazele, toxicele.

Frecvenţa corpilor străini aerieni este mai mare la copii, deoarece şi reflexul de ocluzie laringiană, ca şi reflexul tusigen de expulzie sunt mai reduse.

Cauzele principale ale acestei afecţiuni de temut sunt: prezenţa la îndemâna copilului a unor corpi străini pe care acesta îi introduce în gură din joacă şi lipsa de supraveghere şi de vigilenţă din partea adulţilor. O altă cauză de pătrundere a corpilor străini în căile aeriene este introducerea lor în gura copilului de către altă persoană, copil sau adult. Astfel, copilul care are în gură un corp străin, luat prin surprindere sau speriat, îl poate aspira; de asemenea, cei ce râd, strănută, tuşesc sau, în timpul căscatului, fac o inspiraţie profundă pot aspira corpii străini ţinuţi în gură.

Corpii străini fiind foarte variaţi, s-au făcut mai multe clasificări.

Cităm clasificarea lui Soulas:

1. Corpi străini solizi

2. Corpi străini organici

3. Corpi străini vii

4. Corpi străini endogeni.

Moulonguet împarte corpii străini în 3 grupe:

1. Corpi străini opaci la razele X (metalici)

2. Corpi străini radiotransparenţi (materiale plastice)

3. Corpi străini organici sau alimentari (bob de fasole, porumb etc.) iritanţi, producând edem de mucoasă şi obstacol. Corpii străini din prima categorie sunt uşor de diagnosticat şi în general sunt bine toleraţi, fiind uneori o surpriză radiologică. Corpii străini transparenţi sunt mai dificil de diagnosticat, dar de prognostic bun. Corpii străini organici comportă dificultăţi de diagnostic, de tratament şi pot genera complicaţii grave.

În situaţiile în care părinţii sau aparţinătorii nu relatează istoricul sindromului de penetraţie, diagnosticul aspiraţiei de corp străin în arborele traheobronşic poate fi mult întârziat.

Corpii străini nediagnosticaţi, care rămân în arborele traheobronşic, pot duce la complicaţii grave, cum ar fi pneumonia, atelectazia, obstrucţia de căi aeriene sau se pot mobiliza secundar, ducând la o obstrucţie severă de căi aeriene superioare, chiar în contextul dispariţiei simptomelor de aspiraţie traheobronşică.

Diagnosticul corpilor străini traheobronşici include istoricul afecţiunii, examenul clinic, examenul imagistic.

Tabloul clinic al aspiraţiei de corp străin se poate prezenta sub diverse aspecte, de la simptome minime, deseori trecute cu vederea, până la detresa respiratorie, stop cardiorespirator şi deces.

Aspiraţia unui corp străin este suspectată în cazul prezenţei unei patologii bronhopulmonare cu istoric de sindrom de penetraţie şi/sau în cazul unei radiografii pulmonare ce indică deficite ventilatorii semnificative.

Un examen clinic sugestiv pentru prezenţa de corp străin traheobronşic cuprinde următoarele elemente: acces brutal de sufocare, însoţit de tuse spasmodică, tiraj, submatitate, asimetrie toracică, bradipnee inspiratorie; ascultător-wheezing, raluri bronşice, absenţa murmurului vezicular etc.

O atenţie deosebită trebuie acordată posibilităţii ca examenul clinic să fie normal, în pofida existenţei corpului străin în arborele traheobronşic.

Imagistica (radiografia, tomografia computerizată - mai puţin) este absolut necesară, mai ales radiografia toracică anteroposterioară şi laterală. Pe radiografie se pot evidenţia corpii străini radioopaci (rar), diverse grade de atelectazie, deplasare mediastinală, emfizem compensator contralateral, pneumonie, pneumotorax. De precizat că o explorare imagistică fără modificări nu exclude prezenţa corpului străin traheobronşic.

Ultima metodă de examen, cea mai precisă de fapt, pentru confirmarea diagnosticului, este bronhoscopia. Înarmat cu datele anamnestice asupra debutului afecţiunii şi cu rezultatele examenului clinic şi radiologic, endoscopistul o va putea practica cu mai multă uşurinţă şi siguranţă.

Controlând pe rând şi cu mare atenţie traheea, bronhia dreaptă şi bronhia stângă, cu ramificaţiile lor, el va putea în marea majoritate a cazurilor să descopere cu destulă uşurinţă corpul străin. Uneori, corpul străin se află ascuns în cutele mucoasei inflamate, edemaţiată şi acoperită de secreţii, lăsându-se descoperit cu greutate, după repetate aspiraţii, tamponări ale mucoasei cu substanţe vasoconstrictoare.

La toţi pacienţii pe care-i vom prezenta, s-a practicat bronhoscopie cu tub rigid Storz, cu optică măritoare, cu sistem de înregistrare, sub anestezie generală, pe ventilaţie spontană, fără curarizare.

Discuţii

Din anul 1936, mortalitatea prin corpi străini traheobronşici a scăzut de la un procent general care a fost apreciat la 24% până la un procent de 2%.

În SUA, mor anual aproximativ 300 de copii din cauza aspiraţiei de corpi străini.

P.C. Fitzpatrick, într-un studiu efectuat la Universitatea din New Orleans, susţine că aspirarea corpilor străini este cauza principală de deces la copiii sub un an şi reprezintă 7% din cazurile de deces sub vârsta de 4 ani. Acelaşi autor a constatat diagnosticul tardiv după 7 zile la aproximativ 12-26% dintre pacienţi.

A. Martinat propune următorul algoritm de tratament al corpilor străini traheobronşici la copil: utilizarea bronhoscopiei rigide ca primă intenţie în caz de corp străin radioopac, zgomote pulmonare modificate, emfizem obstructiv sau dacă pacientul se prezintă cu asfixie. În orice alt caz se va practica bronhoscopia flexibilă, în scop diagnostic, urmată eventual de bronhoscopie cu tub rigid, în eventualitarea descoperirii unui corp străin intrabronşic şi extragerea acestuia.

Cazuri clinice
 

​​​​​​​
 

​​​​​​​
 

​​​​​​​
 

​​​​​​​Concluzii

• Corpii străini din căile respiratorii reprezintă o urgenţă medicală majoră, aproape întotdeauna pătrunzând în căile aeriene prin inhalare. Ei realizează tablouri clinice dramatice, adevărate urgenţe pediatrice, rămânând mereu în actualitate, incidenţa lor anuală păstrându-se constantă şi putând fi apreciată la 4 cazuri/10.000 de copii mai mici de 4 ani.

• Studiul efectuat cuprinde copii internaţi în Secţia ORL a Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” din Bucureşti cu diagnosticul prezumtiv de corp străin respirator.

• Corpii străini traheobronşici pot fi întâlniţi în practică la orice vârstă, însă frecvenţa maximă pentru studiul efectuat de noi se înregistrează pentru grupa de vârstă 1-3 ani. Frecvenţa mare la grupa de vârstă 1-3 ani se explică cel mai frecvent prin insuficienta coordonare între masticaţie, respiraţie şi deglutiţie. Grupa de vârstă cel mai frecvent incriminată în accidentele respiratorii este de 1-3 ani.

• Cel mai frecvent demonstrat statistic, corpii străini traheobronşici sunt exogeni, de natură vegetală, ei fiind şi cei mai periculoşi, prin rapida lor degradare şi violenta iritare a mucoasei arborelui traheo-bronşic. Corpii străini metalici sunt periculoşi prin posibilitatea de penetrare.

• Repartiţia în funcţie de mediul de provenienţă arată o pondere a copiilor din mediul urban, la aceasta contribuind reţelele teritoriale mai dezvoltate, ce permit o adresabilitate şi accesibilitate mai mare a copiilor din acest mediu, precum şi factorul cultural ce poate influenţa decizia părinţilor de a se prezenta la cabinetul medical.

• Studiul clinico-statistic efectuat pe cazurile de corpi străini respiratori confirmate prin traheobronhoscopie indică cea mai frecventă localizare la nivelul arborelui bronşic drept, urmată de bronhia primitivă stângă şi trahee.

• Cele mai frecvente condiţii de apariţie a accidentelor de penetraţie în cadrul lotului de studiu sunt: râs, urmat de tuse şi plâns.

• Între momentul aspirării corpului străin şi momentul prezentării la medic a existat un interval de timp variabil, marea majoritate a copiilor cuprinşi în lotul nostru de studiu au fost aduşi la medic după 3 zile de la accident. Consider că această distribuţie este specifică studiului nostru, pentru că datele din literatura de specialitate indică alte distribuţii. Intervin şi posibilităţile locale - accesibilitatea la un medic anestezist cu experienţă în anestezia generală în bronhoscopii, ca şi dotarea cu diferite tipuri de bronhoscoape şi specializarea personalului medical adiacent.

• În studiul clinico-statistic întreprins, cel mai frecvent simptom a fost observat ca fiind tusea, urmată de dispnee în diferite grade şi de cianoză.

• Orice suspiciune de corp străin trebuie verificată obligatoriu prin explorarea traheobronhoscopică - singura metodă capabilă să pună diagnosticul de certitudine.

• Prezentarea la medic în cel mai scurt interval de timp posibil de la aspirarea unui corp străin, precocitatea diagnosticului şi a intervenţiei terapeutice îmbunătăţesc evoluţia şi prognosticul şi previn apariţia complicaţiilor bronhopulmonare de tip infecţios sau mecanic şi a sechelelor respiratorii ulterioare; se are în vedere astfel faptul că severitatea accidentului survenit între 1 şi 3 ani, vârstă de rapidă maturare a structurilor pulmonare, favorizează instalarea sechelelor: bronşiectazii, stenoze bronşice, hipoplazia unui teritoriu pulmonar.

• Diagnosticul şi tratamentul corpilor străini traheobronşici necesită colaborarea între specialistul în bronhoscopie, pediatru şi anestezist, pentru a evita sau trata eficient accidentul acut şi eventualele complicaţii apărute imediat sau tardiv.

• În prezent, în condiţiile unei medicine moderne, anestezia generală constituie un imperativ pentru endoscopia traheobronşică la copil, indiferent de vârstă. Ea e în măsură să asigure bronhoscopistului confortul necesar în timpul lucrului, indiferent de durata în timp, şi îi permite să răspundă în bune condiţii celor mai variate exigenţe diagnostice şi terapeutice ivite în cursul endoscopiei.

• Prevenirea aspirării corpilor străini poate fi făcută prin măsuri simple: 

- respectarea normelor de securitate pentru jucăriile destinate copiilor sub 3 ani;
- educaţia sanitară: printr-o alimentaţie corectă a sugarilor şi copiilor mici; 
- măsuri guvernamentale.