Importanţa echipei multidisciplinare în managementul diferitelor fenotipuri de BPOC

Introducere

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecţiune cu prevalenţă în creştere la nivel global, afectând peste 3 milioane de persoane anual. În prezent, BPOC este a treia cauză de mortalitate, mai mult de 80% din decese înregistrându-se în ţările cu venituri mici şi medii. Fumatul de ţigarete este principalul factor de risc al apariţiei BPOC, influenţează negativ prognosticul bolii şi reprezintă, totodată, un factor etiologic al neoplasmului bronhopulmonar, o comorbiditate întâlnită frecvent la pacienţii fumători cu BPOC⁽¹⁾. Principalele simptome ale bolii sunt dispneea progresivă şi tusea cronică. De obicei, bolnavul cu BPOC prezintă tuse productivă, însă se indică efectuarea diagnosticului diferenţial al tusei de cauză intra- şi extratoracică, cu afecţiuni precum rinita alergică cronică, sindromul tusei căilor aeriene superioare, denumit şi sindromul de rinoree posterioară (post-nasal drip) şi cu alte afecţiuni ale căilor respiratorii superioare. Managementul bolii este unul complex, BPOC fiind considerată o afecţiune sistemică şi cu multiple fenotipuri. Deşi simptomatologia iniţială este aceeaşi, planul terapeutic şi prognosticul bolii sunt diferite în cazul fenotipurilor la bolnavii cu istoric de fumat, comparativ cu nefumătorii. Expunerea la fumat afectează calitatea vieţii şi se asociază cu forme mai severe de boală şi cu multiple comorbidităţi^(2,3). Diagnosticul BPOC implică o anamneză detaliată şi efectuarea spirometriei, care obiectivează limitarea persistentă a fluxului aerian (scăderea raportului FEV1/FVC postbronhodilatator sub 0,70). Fumătorii prezintă un declin accelerat al funcţiei pulmonare (scăderea indicelui FEV1)⁽¹⁾.

Fumatul – duşmanul tractului respirator

Fumatul, sub orice formă (ţigarete, trabuc, pipă, narghilea, ţigări electronice, tutun de mestecat etc.), reprezintă un proces ce creează dependenţă fizică şi psihică. Dependenţa de tutun este considerată o boală, având drept factor etiologic nicotina, necesitând asistenţă medicală, tratament farmacologic şi terapie comportamentală. Dependenţa nicotinică este o boală înregistrată şi inclusă în categoria tulburărilor mintale şi comportamentale din cauza consumului de tutun. Renunţarea la fumat aduce numeroase beneficii atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung. Dintre beneficiile pe termen lung se identifică reducerea riscului de apariţie a următoarelor boli cronice: BPOC, boală coronariană, arteriopatie obliterantă, AVC, neoplasm bronhopulmonar şi neoplasme cu multiple localizări: sfera nazală sau/şi orală (după 3-5 ani de la renunţarea la fumat, riscul de cancer oral scade cu 50%), faringe, esofag (după 5 ani de abstinenţă, riscul de cancer esofagian scade cu 50%), laringe, pancreas, vezică urinară, col uterin⁽⁴⁾. Nici în sfera ORL fumatul nu aduce beneficii; fumătorii au un risc crescut de obstrucţie nazală, rinită, sinuzită şi de faringită cronică. Comparativ cu nefumătorii, persoanele fumătoare au raportat o calitate redusă a somnului şi apariţia tulburărilor de somn precum apnee în somn, latenţă crescută a somnului, somnolenţă diurnă. Studiile menţionează o asociere între calitatea scăzută a somnului şi dependenţa ridicată la nicotină⁽⁵⁾.

Studii anterioare au arătat că fumul de ţigară afectează celulele epiteliale care căptuşesc tractul respirator prin crearea de leziuni. Din punct de vedere histologic, căile respiratorii mari ale persoanelor cu istoric de fumat (fumători activi, foşti fumători) prezintă multiple modificări, precum mutaţii genice (mutaţii ale genei p53) sau pierderi alelice. Fumatul, prin leziunile tisulare pe care le formează, este implicat în reglarea stresului oxidativ, în metabolismul xenobiotic şi în oncogeneză. Fumul de ţigară poate genera atât oxidanţi, cât şi reducerea de antioxidanţi atât la nivel respirator, cât şi la nivel sistemic⁽⁶⁾. Cel mai fidel marker în monitorizarea stresului oxidativ este considerat isoprostanul, iar la nivelul epiteliului alveolar, din cauza efectului oxidativ generat de fumul de ţigară, se întâlneşte un nivel ridicat de manganat superoxid dismutază⁽⁷⁾. Mai multe studii au demonstrat că expresia genică de la nivel bucal este modificată la fumători. Spivack et al. au arătat că, la fumători, la nivelul mucoasei bucale şi al celulelor epiteliale de la nivelul tractului respirator, există gene carcinogene sau gene care metabolizează oxidanţii. Fumatul alterează arhitectura histologică a ţesutului epitelial pseudostratificat care căptuşeşte mucoasa nazală şi cea bronhială, prin alterarea mişcărilor cililor vibratili şi prin modificarea expresiei genice de la acest nivel: DNAH7, DNAH9, DNAI2. Astfel, au loc o hiperreactivitate a căilor aeriene şi instalarea obstrucţiei aeriene. Mai mult, Spivack et al. menţionează o expresie crescută a citocromului P450 la nivelul mucoasei nazale şi al epiteliului bronşic⁽⁸⁾. Sridlar et al. susţin faptul că efectele fumatului asupra expresiei genice de la nivelul epiteliului bronşic sunt similare cu cele de la nivel bucal şi nazal. Expresia genelor DNAH7, DNAH9 şi DNAH9 este crescută la nivelul epiteliului bronşic şi nazal. De asemenea, Sridlar et al. menţionează o expresie crescută a glutationului, a GSTM1, la nivelul epiteliului bronşic, nazal şi bucal. Renunţarea la fumat aduce numeroase beneficii şi încetineşte declinul funcţiei pulmonare^(6,9).

Fenotipuri ale BPOC

Deşi iniţial se cunoşteau două fenotipuri ale BPOC, cu predominanţa bronşitei cronice (blue bloater) şi cu predominanţa emfizemului pulmonar (pink puffer), studierea morfologiei şi patogeniei pulmonare a condus ulterior la dezvoltarea mai multor fenotipuri. În prezent, managementul bolnavului cu BPOC implică evaluarea minuţioasă a simptomelor (prezenţa şi intensitatea lor), evaluarea spirometrică pentru monitorizarea severităţii sindromului obstructiv bronşic, afectarea căilor aeriene mici, riscul de exacerbare, istoricul de comorbidităţi, teste suplimentare pentru deficitul de alfa-1 antitripsină, pulsoximetrie şi gazometrie arterială, test de efort cu evaluarea performanţei fizice, concomitenţa cu alte patologii din sfera respiratorie: astm bronşic, bronşectazii, sindrom de apnee în somn. Astfel, managementul BPOC implică identificarea fenotipului şi întocmirea planului terapeutic particularizat⁽¹⁾.

Un studiu multicentric, longitudinal, care a avut ca scop epidemiologia genetică a BPOC, a inclus peste 10.000 de subiecţi, fumători cu istoric de minimum 10 pachete-ani cu sau fără BPOC şi subiecţi sănătoşi nefumători. Scopul principal al studiului a constat în analiza patogeniei BPOC în funcţie de fenotip şi asocierea cu diferite gene susceptibile. Dintre fenotipurile studiate, se identifică fenotipul bronşitic, concomitenţa astm-BPOC, asocierea comorbidităţilor şi istoricul de exacerbări. Bolnavii cu bronşită cronică au asociat un risc crescut de exacerbare, un status funcţional alterat prin dispnee accentuată şi reducerea perimetrului la testul de mers de 6 minute, comparativ cu bolnavii fără bronşită. Prezenţa bronşitei cronice nu este totdeauna dependentă de obstrucţia fluxului de aer. Din totalul de 4880 de subiecţi incluşi în studiu, fumători activi sau persoane cu istoric de fumat, 12,2% au avut bronşită cronică şi spirometrie normală. Mai mult, subiecţii au prezentat exacerbări, o calitate a vieţii influenţată şi simptomatologie mai accentuată comparativ cu subiecţii cu spirometrie normală. Tratamentul bronşitei cronice constă în renunţarea la fumat, evitarea expunerii la noxe respiratorii, tratamentul tusei cronice şi al infecţiilor din sfera ORL^(1,10).

Conform ghidului GOLD 2022, o exacerbare presupune înrăutăţirea acută a simptomelor şi necesită adăugarea unei terapii. Fenotipul exacerbator se asociază frecvent cu prezenţa factorilor de risc cardiovascular. Mecanismul responsabil de această asociere este inflamaţia sistemică ce agravează hipoxemia şi conduce la adăugarea unui b2 agonist şi prudenţă în folosirea b-blocantelor⁽¹¹⁾. De asemenea, studiile au arătat că fenotipul exacerbator prezintă un risc crescut de afectare a grosimii intimă-medie, indiferent de gradul BPOC, însă cu o prevalenţă mai mare la populaţia de peste 65 de ani. Întrucât ateroscleroza subclinică se asociază frecvent cu fenotipul exacerbator, pentru îmbunătăţirea prognosticului se impune evaluarea riscului cardiovascular⁽¹²⁾. Indicele gleznă-braţ, o metodă neinvazivă utilizată iniţial pentru investigarea arteriopatiei periferice, poate constitui un marker rapid, fezabil, pentru ateroscleroza subclinică⁽¹³⁾.

Apneea în somn – la graniţa
dintre specialităţi

Apneea în somn reprezintă oprirea fluxului aerian în timpul somnului, cu durată de minimum 10 secunde. Apneea poate fi obstructivă, centrală sau mixtă şi se însoţeşte de desaturări de minimum 3% din saturaţia de bază. Subiecţii cu sindrom overlap (BPOC şi apnee în somn) prezintă simptomatologie mai severă şi un risc crescut de exacerbări şi complicaţii cardiovasculare. Aproximativ 14% dintre bolnavii cu BPOC prezintă apnee în somn, însă prevalenţa creşte odată cu înaintarea în vârstă, iar calitatea vieţii scade considerabil. Persoanele predispuse sunt bărbaţii cu vârsta de peste 40 de ani, cu un IMC de peste 30 kg/m², cu circumferinţa gâtului mai mare de 43 cm (gât scurt şi gros, la care se adaugă ţesutul adipos care îngustează căile respiratorii superioare şi creşte riscul de desaturări nocturne), patologie ORL asociată: vegetaţii adenoide, anomalii ale luetei (luetă bifidă, lungă sau cu edem), ale palatului moale (edem, eritem), boltă palatină adâncă. Pentru tratarea apneei în somn se indică ventilaţie neinvazivă cu presiune pozitivă pe mască nazală sau oronazală, care împiedică colapsul căilor aeriene superioare, însă iniţial este necesară efectuarea unui consult ORL care stabileşte gradul de permeabilitate de la nivelul cavităţii nazale. Uneori, se poate indica fibroscopia cu efectuarea manevrei Müller, pentru identificarea obstacolelor faringiene. Alteori, se impun manevre chirurgicale precum amigdalectomie sau uvulo-palato-faringoplastie, traheostomie⁽¹⁴⁾. Planul terapeutic al pacientului cu BPOC şi apnee în somn presupune şi alte măsuri complementare: igiena somnului, poziţie laterală de somn, corectarea obezităţii (consiliere, reabilitare respiratorie sau chiar chirurgie bariatrică). Protezele mandibulare pot reprezenta o opţiune terapeutică în cazul formelor uşoare de apnee în somn şi în special la pacienţii tineri. Rolul acestora este de a menţine permeabilitatea căilor aeriene superioare prin creşterea diametrului velofaringelui şi reducerea colapsului faringian. Nici protezele mandibulare nu sunt lipsite de efecte adverse, principalele efecte fiind disconfortul sau chiar dureri la nivelul articulaţiei temporomandibulare şi hipersalivaţia, iar pe termen lung, modificări ale scheletului facial.

Concluzii

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o patologie frecventă, care se poate preveni prin evitarea expunerii îndelungate la noxe respiratorii (fumatul de tutun, arderea biomasei, poluarea atmosferică). Deşi iniţial BPOC era considerată o boală a vârstnicului, studiile recente s-au concentrat pe evidenţierea caracteristicilor bolii la vârsta adultă şi au promovat efectuarea unei anamneze corecte, evaluarea statusului de fumător şi diagnosticarea precoce, mai ales la persoanele cu factori de risc asociaţi. Simptomatologia BPOC este cronică şi asociată cu exacerbări, adesea infecţioase. Cei mai frecvenţi germeni incriminaţi în infecţiile de tract respirator sunt Streptococcus pneumoniae şi Haemophilus influenzae (rinosinuzită, otită medie acută, bronşită cronică acutizată, traheobronşită, pneumonie comunitară). Pacienţii, majoritatea fumători, sunt frecvent subdiagnosticaţi, astfel încât, la momentul diagnosticului, aproximativ 50% din cazuri se încadrează deja într-o formă moderată de boală, stadiul 2 GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). 

Managementul pacientului cu BPOC implică o echipă multidisciplinară formată atât din pneumolog, radiolog, medici cu competenţă în somnologie, bronhologie, cât şi medic de familie, nutriţionist, ORL-ist şi cardiolog. De asemenea, este necesară implementarea programelor de recuperare respiratorie, educaţie şi consiliere pentru oprirea fumatului. Monitorizarea pacientului este importantă şi ar trebui să se axeze pe efectuarea corectă a tehnicii de inhalaţie a medicamentelor, respectarea dozajului zilnic, creşterea aderenţei la tratament şi efecte secundare minime. Pacientul cu BPOC prezintă cea mai mică aderenţă la tratament şi necesită asistenţă medicală pe termen lung. Metodele moderne de telemedicină pot reprezenta un beneficiu pentru monitorizarea zilnică a simptomatologiei şi, implicit, pentru creşterea aderenţei la tratament. Astfel, s-ar îmbunătăţi starea de sănătate şi ar scădea costurile de spitalizare.    

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.