LARYNGOLOGY

Laserul în chirurgia endoscopică a laringelui

 Laser in endoscopic laryngeal surgery

First published: 26 noiembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.49.4.2020.3974

Abstract

The use of lasers has revolutionized the minimally invasive sur­ge­ry of the larynx. The physical principles of the laser functioning and the interaction between laser and the biological tissue are discussed in this article. We mention the most frequently used types of lasers in laryngology, the difference among them and the comparative characteristics. The precaution and safety mea­sures in using lasers are described. We also discuss the ad­van­tages of laser surgery in different clinical applications. The ac­cu­mu­la­tion of a more significant clinical material is required in order to determine the indications and the role of a certain type of laser for the treatment of a certain pathology of the la­rynx. However, it is important to mention that the efficiency of all types of lasers is highly dependent upon operative technique and the skills of the surgeon.
 

Keywords
laser, endoscopic surgery, larynx

Rezumat

Utilizarea razelor laser a revoluţionat chirurgia miniinvazivă a laringelui. În acest articol se discută principiile fizice ale func­ţio­nă­rii razelor laser şi interacţiunea laserelor cu ţesuturile biologice. Se menţionează cel mai des folosite tipuri de aparate laser în laringologie, diferenţele între ele şi caracteristicile comparative. Se descriu măsurile de precauţie şi securitate în utilizarea apa­ra­telor laser. Se discută avantajele chirurgiei laser în diferite apli­­ca­­ţii clinice. Acumularea unui material clinic considerabil este ne­­ce­­sară pentru stabilirea definitivă a indicaţiilor şi rolului unui anu­­mit tip de aparat laser în tratamentul anumitor pa­to­logii la­rin­­giene. Totodată, este necesar de menţionat că efi­ca­ci­tatea tu­tu­­ror tipurilor de aparate laser este dependentă de ap­ti­tu­di­nile chi­­rur­­gului şi de tehnica operatorie.
 

Principii fizice

La originea termenului laser este acronimul LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – Lumina Amplificată prin Stimularea Emisiei de Radiaţie). Laserul este o formă de radiaţie electromagnetică produsă artificial, care nu există în natură.

A. Einstein a presupus că atomii, trecând de la o stare energetică superioară la una inferioară, vor emite energie în formă de fotoni (unităţi mici de unde electromagnetice), fiind stimulaţi de alţi fotoni identici(¹). Acest proces defineşte proprietatea de emisie stimulată de radiaţie, care este utilizată în lasere. Când electronii se mişcă de pe o orbită pe alta, energia este fie absorbită, fie emisă: când electronii trec pe o orbită superioară, atomii devin excitaţi şi absorb energia din exterior, iar când electronii se întorc pe orbita inferioară, energia este eliberată (emisie spontană) în formă de lumină sau fotoni. Acest proces este definit ca radiaţie fotonică. Emisia stimulată de radiaţie apare atunci când energia externă este aplicată pentru declanşarea acestei emisii de fotoni. Sursa energiei externe poate fi electrică, chimică sau optică.

Aparatele laser sunt dispozitive complexe care se bazează pe emisia stimulată de radiaţie pentru a produce un fascicul de lumină şi conţin câteva elemente: sursa de energie, mediul activ şi o cavitate optică rezonantă.

Sursa de energie, cunoscută ca sistem de pompare, este de obicei electrică (curent electric care trece prin mediul activ) sau optică (o sursă de lumină, cum ar fi flash sau un alt laser).

Mediul activ este atomul, molecula sau ionul care produce radiaţia. Tipul mediului activ, care poate fi solid, lichid sau gazos se corelează, de regulă, cu denumirea laserului. Lungimea undei laserului (l) depinde de mediul activ folosit. Laserul CO2 foloseşte ca mediu activ gazul, încorporând bioxid de carbon, nitrogen şi heliu. Laserul pe bază de colorant (dye laser) foloseşte ca mediu activ lichidul (colorant organic fluorescent) injectat într-un tub. Laserul Nd:YAG foloseste ca mediu activ bara solidă, compusă din ioni de neodim şi cristale de ytriu-aluminiu-granat.

Cavitatea optică rezonantă conţine mediul activ şi oglinzi concave reflectante, aflate la capetele mediului activ. Fotonii sunt reflectaţi între cele două oglinzi. Pentru că una din oglinzi este total reflectantă, iar cealaltă este doar parţial reflectantă, o parte din lumina laserului poate ieşi din dispozitiv (figura 1).

Iniţial, atomii din cavitatea optică rezonantă absorb energia de la sursa de energie (fenomen numit pompare). Inversia de populaţie atomică se produce atunci când un număr mai mare de atomi din populaţia atomică se menţine la un nivel energetic ridicat faţă de numărul atomilor cu nivel energetic scăzut. Pe măsură ce tot mai mulţi atomi ating nivelul energetic superior şi apoi, spontan, se întorc la nivelul iniţial, se emit mai mulţi fotoni, care continuă să se mişte între cele două oglinzi, stimulând şi dezexcitând atomii activaţi (amplificarea emisiei stimulate). Prin urmare, un fascicul de lumină (foton) care trece prin acest mediu activat va fi amplificat prin dezexcitarea stimulată a atomilor, proces în care un foton care interacţionează cu un atom excitat determină emisia unui nou foton, de aceeaşi direcţie, lungime de undă, fază şi stare de polarizare. Astfel, este posibil ca, pornind de la un singur foton, generat prin emisie spontană, să se obţină un fascicul cu un număr imens de fotoni, toţi având aceleaşi caracteristici ca fotonul iniţial, care constituie de fapt raza laserului ce emană din dispozitiv datorită oglinzii, care este doar parţial reflectantă.

Lumina laserului diferă de lumina obişnuită prin trei proprietăţi:

1. Monocromaticitate – lumina laserului este monocromatică, adică toate undele au aceeaşi lungime.

2. Coerenţa – vârfurile pozitive şi negative ale tuturor undelor se află în aceeaşi fază.

3. Direcţionalitate (colimare) – undele laserului se mişcă în aceeaşi direcţie într-un fascicul subţire cu divergenţă minimă.

Datorită acestor proprietăţi, energia transportată împreună cu lumina laserului poate fi transmisă printr-un fascicul subţire, care poate fi focalizat pe ţintă cu o putere considerabilă.

Interacţiunea laser-ţesut depinde de mai mulţi factori:

  • Puterea iradierii (P), măsurată în waţi (W), reprezintă rata la care fasciculul laserului transmite energia.

  • Energia fasciculului (E), măsurată în jouli (J), poate fi aflată multiplicând puterea (W) cu timpul de expunere (T), măsurat în secunde [E(J)=P(W)xT(s)].

  • Densitatea puterii, măsurată în waţi per centimetru pătrat (W/cm2), determină rata de ablaţie a ţesutului în timpul gestului chirurgical.

  • Densitatea energiei iradierii laser, măsurată în jouli per centimetru pătrat (J/cm2), este parametrul-cheie care combină indicii menţionaţi anterior.

  • Lungimea de undă (l) depinde de mediul activ şi defineşte tipul de laser.

Cromoforul-ţintă este substanţa din ţesut care absoarbe lumina laserului. Cromoforul dominant (cel care la lungimea de undă dată absoarbe lumina laserului cel mai tare) va determina volumul ţesutului încălzit.

Principiile generale ale acţiunii laserului asupra ţesuturilor biologice

Energia laserului poate inciza, coagula şi vaporiza ţesuturile biologice. Creşterea temperaturii ţesutului, de fapt, determină efectul termic şi, respectiv, chirurgical obţinut (A.M. Shulutko şi col., 2006)(²) (tabelul 1).

Când fasciculul laser este proiectat pe ţesut, se întâmplă câteva fenomene: reflexiune, transmisiune, difuziune şi absorbţie (figura 2).

Eficienţa chirurgiei laser depinde de transformarea energiei razelor laser în căldură la suprafaţă sau în profunzimea ţesutului. Razele laser interacţionează cu ţesutul biologic şi transferă energia fotonilor către ţesut datorită absorbţiei. Pe măsura pătrunderii razelor laser prin ţesut, intensitatea scade. Lumina se absoarbe în ţesuturile moi de către cromoforii naturali (figura 2). Printre cei mai importanţi cromofori sunt: apa (H₂O), hemoglobina sângelui (Hb), oxihemoglobina sângelui (HbO₂) şi melanina. Cromoforii determină profunzimea pătrunderii luminii în ţesut şi volumul în care se degajă energia laserului.
 

Figura 1. Construcţia principială a dispozitivului laser
Figura 1. Construcţia principială a dispozitivului laser
Tabelul 1. Efectele termice în ţesuturile biologice în funcţie de temperatură (˚C)
Tabelul 1. Efectele termice în ţesuturile biologice în funcţie de temperatură (˚C)
Figura 2. Interacţiunea laserului cu ţesutul biologic
Figura 2. Interacţiunea laserului cu ţesutul biologic

Caracterul acţiunii razelor laser asupra ţesuturilor biologice depinde de lungimea de undă, care determină absorbţia iradierii în diferiţi componenţi tisulari. Fiecare cromofor are un anumit coeficient de absorbţie a iradierii de o anumită lungime de undă (figura 3).

Tipuri de laser

În chirurgia endoscopică a laringelui se foloseşte o varietate de tipuri de laser: CO2 - l=10600 nm, tuliu:YAG (Tm:YAG) - l=2013 nm, laser pulsat dye (PDL) - l=585 nm, KTP (potassium tetanyl phosphate) - l=532 nm, Nd:YAG - l=1064 nm, diode - l=810 nm sau 980 nm.

Aparatele laser sunt divizate în două categorii mari: laser fotoangiolitic şi laser de incizie/ablaţie. Laserele fotoangiolitice, cum ar fi PDL şi KTP, ţintesc selectiv hemoglobina, în timp ce laserele de incizie/ablaţie, cum ar fi CO2 şi tuliu-YAG (Tm:YAG), se absorb puternic în apă. În alegerea tipului de laser este important de menţinut balanţa între eficienţa tisulară şi deteriorarea termică a ţesutului.
 

Figura 3. Absorbţia iradierii laser de diferite lungimi de undă de către cromoforii principali
Figura 3. Absorbţia iradierii laser de diferite lungimi de undă de către cromoforii principali

Din anul 1972, laserul CO2 a devenit cel mai popular instrument în chirurgia endoscopică a laringelui, având proprietăţi de incizie excelente şi deteriorare minimă a ţesuturilor adiacente (Y. Yan şi col., 2010)(3). Laserul CO2 poate fi livrat către laringe prin intermediul microscopului, transmisiunea prin fibra optică nefiind posibilă în instalaţiile tradiţionale; el poate fi utilizat doar în zone care pot fi aliniate direct şi folosirea lui e posibilă doar în sala de operaţie din staţionar. Recent a apărut posibilitatea transmiterii fasciculului laserului CO2 prin ghid flexibil, însă utilizarea acestuia este limitată de costurile mari. Pentru laserul CO2 (l=10600 nm), cromoforul dominant este apa. Concentraţia de apă în ţesutul laringian este mare, rezultând în răspândirea rapidă a energiei laserului fără penetrarea profundă a iradierii. Iradierea se absoarbe într-un strat subţire de ţesut (0,04-0,06 mm). Dezavantajele laser CO2 sunt: absorbţia în straturile tisulare superficiale şi cu penetrare mică (0,04-0,06 mm), proprietăţi hemostatice slab evidenţiate (pot fi coagulate vasele de până la 0,5 mm în diametru) şi dificultăţi în ablaţia şi coagularea unui volum mare de ţesuturi (A.M. Shulutko şi col., 2006)(²).

Laserul tuliu:YAG (l= 2013 nm) are proprietăţi similare cu ale laserului CO2, având apa drept cromoforul-ţintă, însă capacitatea de coagulare este superioară comparativ cu laserul CO2, rezultând într-o hemostază mai bună. Acest tip de laser, spre deosebire de laserul CO2, nu necesită fibră scumpă pentru transmiterea iradierii şi poate fi folosit atât în modul contact, cât şi non-contact (J.A. Koufman şi col., 2007; M.D. Shah, M.M. Johns, 2013)(4,5).

Laserul pulsat dye (PDL), pe bază de colorant (l=585 nm), are drept cromofor-ţintă oxihemoglobina. Mecanismul de acţiune presupus include lezarea pereţilor microvasculari şi a ţesutului perivascular adiacent (fotoangioliza) datorată selectivităţii laserului pentru oxihemoglobină. Acest fapt duce la oprirea alimentării leziunii cu sânge, inducând involuţia acesteia. Laserul pulsat dye (PDL) poate fi folosit atât în modul contact, cât şi în cel non-contact (M.D. Shah, M.M. Johns, 2013)(5).

Laserul KTP (potassium tetanyl phosphate), l=532 nm, ţinteşte, de asemenea, oxihemoglobina. Lungimea de undă a acestuia este mai bine absorbită de către oxihemoglobină, iar durata impulsului este mai mare în comparaţie cu cea a PDL, prin urmare coagularea intravasculară este mai eficientă şi se evită rupturile vasculare, care pot fi întâlnite folosind PDL. Laserul KTP poate fi folosit atât în modul contact, cât şi în non-contact (M.D. Shah, M.M. Johns, 2013; C.K. Sung, 2012)(5,6).

Laserul Nd:YAG (l=1064 nm) este relativ slab absorbit de către hemoglobina şi apa din ţesuturi, prin urmare poate fi atinsă penetrarea până la 10 mm (A.M. Shulutko şi coaut., 2006)(2). Laserul Nd:YAG produce coagularea ţesuturilor la putere mică şi vaporizarea tisulară la putere mare. Pe măsura încălzirii ţesuturilor, se schimbă cromoforul dominant: rolul cromoforului dominant îşi asumă structurile tisulare deshidratate şi particule de carbon sedimentate în zona acţiunii laserului („absorbţie modificată”). Printre avantajele acestui tip de laser menţionăm posibilitatea transmiterii iradierii prin ghid flexibil, penetrarea profundă în ţesuturi (6-10 mm) şi posibilitatea coagulării şi ablaţiei unui volum relativ mare de ţesuturi, proprietăţi hemostatice bine evidenţiate şi posibilitatea coagulării vaselor cu calibru până la 3-5 mm. Printre dezavantajele laserului Nd:YAG se menţionează dificultatea efectuării inciziilor superficiale cu precizie şi ablaţie dificilă la apariţia sângelui în câmpul operator (formarea „ecranului termic”).

Laserul dioda, în special cu lungimea de undă de 980 nm, este o alternativă promiţătoare pentru laserele tradiţionale. Acest tip are proprietăţi hemostatice excelente datorită absorbţiei puternice de către hemoglobină şi, îndeosebi, oxihemoglobină. Iradierea laserului dioda este absorbită şi de către apă, dar mai slab decât laserul CO2. Este necesar de menţionat că laserul dioda are dimensiuni mici, un preţ relativ mic, fiind simplu de utilizat, având o durată lungă de exploatare şi costuri mici de instalare şi mentenanţă. Laserul dioda poate fi folosit atât în modul contact, cât şi non-contact.

Măsuri de precauţie

Pe lângă avantaje nete, chirurgia endoscopică laser are şi dezavantaje. Efectul termic al iradierii poate favoriza formarea cicatricelor şi poate cauza lezarea ţesuturilor adiacente. Pe lângă cunoaşterea reglării aparatului, este important de a şti când laserul nu trebuie folosit. Decizia de a utiliza sau nu aparatul laser în cazul concret, depinde în mare măsură atât de experienţa şi aptitudinile chirurgului, cât şi de interpretarea leziunii de către acesta (Y. Yan şi col., 2010)(3)

Chirurgia laser este o procedură complicată, iar chirurgul trebuie să cunoască atât conceptul expunerii la iradiere (raportul între densitatea puterii şi timpul iradierii laser), cât şi conceptul de difuziune termică laterală, aceasta fiind cea mai frecventă complicaţie asociată cu chirurgia laser, care se referă la creşterea lezării termice a ţesutului adiacent odată cu creşterea interacţiunii între iradierea laser şi ţesut. Pentru a preveni lezarea termică a ţesutului, chirurgul trebuie să aleagă impulsul de cea mai scurtă durată şi cea mai mare putere necesară pentru a efectua procedura (R.T. Sataloff şi col., 1992)(7). Folosirea impulsului de putere mai mare pentru o perioadă mai scurtă va rezulta în lezare mai mică a ţesutului decât folosirea impulsului de putere mai mică pentru o perioadă mai lungă. Crearea pauzei între impulsuri permite ţesutului să se răcească şi micşorează lezarea termică a acestuia (R.T. Sataloff şi col., 1992)(7). Această tehnică este benefică, pentru că aplicarea impulsurilor laser imediat unul după altul creează riscul de suprapunere termică şi de lezare tisulară sporită (Y. Yan şi col., 2010; R.T. Sataloff şi col., 1992)(3,7).

Iradierea zonelor deja carbonizate poate cauza lezare tisulară semnificativă şi formarea cicatricelor, pentru că poate creşte temperatura în ţesut de la 100˚C la impactul iniţial până la 1500˚C la iradierea repetată a zonei tratate. Badijonarea ţesutului cu tampoane umede între aplicările repetate ale razelor laser poate reduce acest risc (Y. Yan şi col., 2010; J.A. Koufman şi col., 2007)(3,4). Ruptura pereţilor vasculari şi hemoragia pot fi minimizate prin defocalizarea laserului CO2 sau prin începerea de la distanţă şi apropierea treptată către ţintă în cazul folosirii altor tipuri de laser (PDL, Nd:YAG etc.) (J.R.A. Franco Jr., 2007)(8).

Măsuri de securitate în timpul intervenţiilor laser

Pentru reducerea riscului de complicaţii, cum ar fi explozia endotraheală, arsuri ale mucoasei şi ale pielii, lezarea ochilor, cicatrizare excesivă sau lezarea ţesuturilor adiacente, sunt recomandate câteva măsuri de protecţie:

  • folosirea oxigenului în concentraţie minimă posibilă în timpul iradierii laserului (≤40%);

  • înlăturarea tuturor obiectelor inflamabile de pe traiectoria razei laser;

  • păstrarea vârfului fibrei laserului curat pentru evitarea autoaprinderii;

  • acoperirea ochilor pacientului cu tampoane îmbibate cu salină şi foiţe de aluminiu (stanioluri);

  • personalul din sală trebuie să poarte ochelari de protecţie;

  • folosirea laserului cu atenţie.

Aplicaţiile clinice

Aparatele laser sunt folosite în tratamentul unui spectru larg de leziuni laringiene benigne (noduli vocali, polipi, degenerare polipoidă a corzilor vocale – boala Reinke, granuloame nespecifice, chisturi), precanceroase (laringopatii hiperplazice cronice, papilomatoza recurentă) şi maligne (carcinom glotic precoce). În timp ce chirurgia endolaringiană rece a demonstrat rezultate bune în managementul leziunilor benigne (noduli, polipi), chirurgia laser are avantaje nete în tratamentul leziunilor precanceroase şi în special maligne.

Printre avantajele microchirurgiei laser CO2 transora­le a cancerului glotic faţă de radioterapie şi chirurgia des­chi­să se menţionează (A. Gallo şi col., 2002; H.E. Eckel, 2001; E.E.G. Remun, 2002; J. Brandenburg, 2001; G. Motta şi col., 2005; G. Peretti şi col., 2000; J. Shvero şi col., 2003)(9-15):

  • doar 1-2 şedinţe de tratament;

  • perioadă de spitalizare mai scurtă – intervenţia necesită spitalizare de la o zi până la câteva zile. Există un contrast mare între timpul necesar pentru recuperare după microchirurgie laser şi timpul necesar pentru cura completă de radioterapie (5-6 săptămâni) sau chirurgie deschisă (4-8 săptămâni);

  • raport cost-eficienţă favorabil – microchirurgia laser impune costuri mult mai mici (aproximativ cu 50%) decât radioterapia sau chirurgia deschisă;

  • morbiditate redusă şi mai puţine reacţii adverse – durerile în perioada postoperatorie sunt minime, integritatea scheletului cartilaginos nu e afectată, deglutiţia se păstrează, pacientul începe alimentarea orală a doua zi după intervenţie, se evită traheostomia, prin urmare calitatea vieţii nu este afectată;

  • calitatea vocii este bună, dacă nu e afectată comisura anterioară;

  • tumoarea restantă sau recidivantă poate fi depistată mai devreme decât după chirurgia deschisă sau radioterapie;

  • rezecţia laser poate fi aplicată în mod repetat, spre deosebire de radioterapie şi chirurgie deschisă, şi nu împiedică tratamentul ulterior; dacă leziunea recidivează sau apare o altă tumoare primară, opţiunile tratamentului cu păstrarea organului rămân în continuare disponibile, fapt ce contribuie la rata ridicată de păstrare a laringelui.

Microchirurgia laser CO2 transorală, fiind metoda tradiţională de tratament al leziunilor laringiene, este uneori dificilă sau imposibilă din cauza particularităţilor anatomice (mandibula scurtă, mobilitatea cervicală limitată, anchiloza articulaţiei temporomandibulare etc.).

Odată cu apariţia endoscopiei flexibile, a devenit tentantă posibilitatea de tratament endoscopic, evitând anestezia generală, care, fiind aplicată de repetate ori, creşte rata morbidităţii. Această abordare permite efectuarea intervenţiei chirurgicale pacienţilor cu contraindicaţii sau cu risc major pentru anestezia generală şi laringoscopia directă transorală, în acelaşi timp micşorând semnificativ costurile medicale. În ultimul timp au apărut publicaţii în care autorii demonstrează aplicabilitatea laserului prin endoscop flexibil cu anestezie locală, în regim ambulatoriu, menţionând printre avantajele acestei abordări: evitarea riscului de anestezie generală, eficienţa economică şi economia de timp (M.D. Shah, M.M. Johns, 2013; C.K. Sung, 2012)(5,6).

C.J. Rees şi col. (2006) raportează despre 89 de pa­cienţi care au fost supuşi intervenţiei cu PDL în condiţii de ambulatoriu, cu anestezie locală fără sedare. Disconfortul intervenţiei a fost estimat ca minim şi localizat preponderent în zona gâtului. 54 de pacienţi au suportat anterior intervenţii pentru aceeaşi patologie în sala de operaţie cu anestezie generală şi 87% dintre ei au declarat că preferă mai mult chirurgia de ambulatoriu decât chirurgia în sala de operaţie, iar 83% dintre pacienţi au menţionat că au avut un disconfort mai mic cu chirurgia de ambulatoriu decât cu chirurgia în sala de operaţie(16).

C.J. Rees şi col. (2007) au estimat că economiile la un caz constituie mai mult de 5000 $, efectuând chirurgia laser cu PDL în condiţii de ambulatoriu(17).

Există studii despre cuplarea endoscopului flexibil cu o varietate de tipuri de laser: laser pulsat dye (PDL) - l=585 nm (M.D. Shah, M.M. Johns, 2013)(5), KTP (potassium tetanyl phosphate) - l=532 nm (C.K. Sung, 2012)(6), tuliu: YAG (Tm:YAG) - l=2013 nm, CO2 - l=10600 nm (J.A. Koufman şi col., 2007)(4), Nd:YAG - l=1064 nm (B.K. Poddubny şi col., 2006; P. Gurău, 1994; J.P. Lai şi col., 2001)(18-20), diode - l=810 nm, 980 nm (H.H. Arroyo şi col., 2016)(21).

C.K. Sung (2012) menţionează două tipuri principale de aparate laser utilizate pentru chirurgia laringiană de ambulatoriu: PDL-585 nm şi KTP-532 nm. Autorul subliniază că pacienţii cu suspiciune de papilomatoză sau displazie sunt iniţial trataţi prin chirurgia tradiţională, cu biopsie în sala de operaţie, pentru a obţine diagnosticul patomorfologic şi a nu rata carcinomul(6).

S.M. Zeitels şi col. (2006), analizând rezultatele tratamentului cu laserul KTP prin endoscop flexibil la 29 de pacienţi cu displazie glotică, raportează regresia leziunii cu 75-100% la 62% dintre pacienţi(22).

D.J. Wellenstein şi col. (2020) raportează rezultatele tratamentului leziunilor epiteliale scuamoase ale laringelui cu laser CO2 prin ghid flexibil. La 10 din 16 pacienţi (63%) cu leucoplazie şi hiperkeratoză nu s-a depistat nicio leziune restantă sau recidivantă în urma tratamentului efectuat(23).

Laserul Nd:YAG este folosit pe scară largă în bronhologia intervenţională, însă lucrări despre utilizarea lui în chirurgia endoscopică a laringelui sunt puţine (B.K. Poddubny şi col., 2006; P. Gurău, 1994; J.P. Lai şi col., 2001)(18-20). B.K. Poddubny şi col. (2006)(18) raportează despre aplicarea laserului Nd:YAG la 154 de pacienţi cu leziuni precanceroase ale laringelui, inclusiv papilomatoză (27,4%), majoritatea intervenţiilor fiind efectuate cu anestezie locală. În grupul pacienţilor cu leucoplazie, pahidermie şi laringită hipertrofică, la toţi pacienţii au fost obţinute rezultate imediate şi îndepărtate bune, fără leziuni restante sau recidivante, perioada de observare variind de la 1 până la 18 ani. La pacienţii cu hiperkeratoză (în interpretarea noastră, aceste leziuni ar corespunde neoplasmului verucos), în 15% din cazuri au fost observate leziuni restante sau recidivante. La pacienţii cu papilomatoză limitată, reprezentată de câteva focare nodulare, tratamentul, fiind efectuat într-o şedinţă sau în şedinţe repetate, a avut succes. În papilomatoza difuză, maladia a recidivat după ablaţii laser multiple, autorii calificând rezultatele tratamentului chirurgical ca fiind nesatisfăcătoare. Utilizarea laserului Nd:YAG la 24 de pacienţi cu cancer glotic T1 s-a soldat cu rezultate bune (recidiva tumorii a fost depistată doar într-un caz de tumoare T1b). În literatura engleză am depistat o singură lucrare consacrată utilizării laserului Nd:YAG cu anestezie locală la 34 de pacienţi cu cancer glotic Tis şi T1, autorii raportând rata vindecării în 85,2% din cazuri (J.P. Lai şi col. 2001)(20).

Experienţa utilizării laserului dioda în laringologie este limitată. H.H. Arroyo şi col. (2016), într-o publicaţie de sinteză, au analizat datele din 11 studii, vizând experienţa utilizării laserului diodă în tratamentul diferitelor leziuni laringiene (polip vocal, papilom, carcinom glotic etc.)(21). S-a constatat că din anul 2013 lungimea de undă preferată s-a schimbat de la 810 la 980 nm. Toţi autorii din studiile menţionate au optat pentru regimul contact şi modul continuu de iradiere a ţesutului. Se menţionează numărul mic de pacienţi (în medie, 32,45) per studiu, fapt care nu permite concluzii ferme.

Acumularea unui material clinic considerabil este necesară pentru stabilirea definitivă a indicaţiilor şi rolului unui anumit tip de aparat laser pentru tratamentul anumitor patologii laringiene. Totodată, este necesar de menţionat că eficacitatea tuturor tipurilor de aparate laser este dependentă de aptitudinile chirurgului şi de tehnica operatorie (T. Yan şi col., 2010)(3).

Conflicts of interests: The author declares no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Einstein A. On the quantum theory of radiation. Physikal Zeitschr. 1917;18:121.

  2. Shulutko AM, Ovchinnikov AA, Yasnogorodsky ОО, et al. Endoscopic thoracic surgery: Manual for physicians. Moscow: Meditsina Publishers. 2006;392 p.

  3. Yan Y, Olszewski AE, Hoffman MR, et al. Use of lasers in laryngeal surgery. J Voice. 2010;24(1):102-109. 

  4. Koufman JA, Rees CJ, Frazier WD, et al. Office-based Laryngeal Laser Surgery: A Review of 443 Cases Using Three Wavelengths. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(1):146-151. 

  5. Shah MD, Johns MM. Office-Based Laryngeal Procedures. Otolaryngol Clin N Am. 2013;46(1):75-84.

  6. Sung CK. Office-based laser laryngeal surgery. Oper Tech Otolaryngol-Head Neck Surg. 2012;23(2):102-105. 

  7. Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw M, et al. Laser surgery of the larynx: the case for caution. Ear Nose Throat J. 1992;71(11):593–595. 

  8. Franco JRA Jr. In-office laryngeal surgery with the 585-nm pulsed dye laser. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;15(6):387–393. 

  9. Gallo A, de Vincentiis M, Manciocco V, et al. CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma: a long-term follow-up of 156 cases. Laryngoscope. 2002;112 (2):370-374.

  10. Eckel HE. Local recurrences following transoral laser surgery for early glottis carcinoma: frequency, management, and otcome. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001;110 (1):7-15.

  11. Remun EEG, Marres HAM, van den Hoogen FJA. Endoscopic laser treatment in pre-malignant and malignant vocal fold epithelial lesions. J Laryngol Otol. 2002;116(12):1019-1024.

  12. Brandenburg J. Laser cordotomy vrsus radiotherapy: an objective cost analysis. Ann Otol Laryngol. 2001;110 (4):312-318.

  13. Motta G, Esposito E, Motta S, et al. CO2 laser surgery in the treatment of glottic cancer. Head Neck. 2005;27(7):566-573.

  14. Peretti G, Nicolai P, Radaelli de Zinis LO, et al. Endoscopic CO2 laser excision for Tis, T1, and T2 glottic carcinomas: cure rate and prognostic factors. Ololaryngol Head Neck Surg. 2000;123(1 Pt 1):124-131.

  15. Shvero J, Koren R, Zohar L, et al. Laser surgery for treatment of glottis carcino­mas. Am J Otolaryngol. 2003;24(1):28-33.

  16. Rees CJ, Halum SL, Wijewickrama RC, et al. Patient Tolerance of In-Office Pulsed Dye Laser Treatments to the Upper Aerodigestive Tract. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134(6):1023-1027. 

  17. Rees CJ, Postma GN, Koufman JA. Cost savings of unsedated office-based laser surgery for laryngeal papillomas. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116(1):45-48.

  18. Poddubny BC, Belousova NV, Ungiadze GV. Diagnostic and therapeutic endoscopy of the upper respiratory tract. Moscow: Practical Medicine. 2006;256 с.

  19. Gurău P. Fibrolaringoscopia în diagnosticul şi chirurgia cu laser a tumorilor şi a patologiei precanceroase a laringelui. Teza dsm. Chişinău. 1994;p 142.

  20. Lai JP, Tao ZD, Xiao JY, et al. Microinvasive Nd:YAG laser therapy of early glottic carcinoma and its effect on soluble interleukin-2 receptor, interleukin-2, and natural killer cells. Laryngoscope. 2001;111(9):1585-1588.

  21. Arroyo HH, Neri L, Fussuma CY, et al. Diode Laser for Laryngeal Surgery: a Systematic Review. Int Arch Otorhinolaryngol. 2016;20(2):172–179. 

  22. Zeitels SM, Akst LM, Burns JA, et al. Office-based 532-nm Pulsed KTP Laser Treatment of Glottal Papillomatosis and Dysplasia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(9):679-685. 

  23. Wellenstein DJ, Honings J, Schimberg AS, et al. Office-based CO2 Laser Surgery for Benign and Premalignant Laryngeal Lesions. Laryngoscope. 2020;130(6):1503-1507.

Articole din ediţiile anterioare

LARINGOLOGIE | Ediţia 1 34 / 2017

În spatele tăcerii există o nouă voce

Mihaela Fotescu Zamfir, Elena Cristescu, Loredana Ghiuzan, Mihaela Măgureanu, Cristiana Stănescu, Andreea Nicoleta Costache, Mihai Tușaliu, Vlad Andrei Budu

Pentru a restaura vocea post-laringectomie totală, există trei opțiuni de vorbire artificială: vocea laringiană, vocea esofagiană și vocea traheoes...

13 martie 2017
RHINOLOGY | Ediţia 2 47 / 2020

Consideraţii clinice şi terapeutice în sindromul Woakes

Mihai Tușaliu, Iulia Tiţă, Diana Tuas, Ruxandra Ranete, Cristina Goanță

Sindromul Woakes este o afecţiune rară, fiind definit ca o po­li­poză nazală recurentă severă, care, prin presiunea con­ti­nuă exer­citată de infla...

29 mai 2020
ATLAS | Ediţia 1 42 / 2019

Aspectul endoscopic al procesului uncinat

Vlad Andrei Budu

Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară a etmoidului (first lamella), fiind primul reper abordabil chirurgical endoscopic...

01 martie 2019
RINOLOGIE | Ediţia 1 38 / 2018

Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior

Vlad Andrei Budu, Tatiana  Decuseară, A. Panfiloiu, Cristina Goanță, Alexandra Guligă, Lavinia Georgiana Sava, Mihai Tușaliu, I. Bulescu

Simptomatologia patologiei de cornet superior este reprezentată de durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală şi rinoree posterioară. Diagnosti...

08 martie 2018