OTOLOGIE

Otomastoidită cervicală Bezold - caz clinic

 Cervical Bezold otomastoiditis - clinical case

First published: 09 mai 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.31.2.2016.132

Abstract

Nowadays, Bezold mastoiditis, as a complication of chronic suppurative otitis media, seldom occurs because of the continuous development of  antibiotics. This paper presents a case of Bezold mastoiditis in a patient who suffered from chronic suppurative otitis media, as a result of a trauma during an explosion.
 

Keywords
chronic suppurative otitis media, Bezold mastoiditis, computed tomography 

Rezumat

Otomastoidita cervicală Bezold a devenit o patologie rar întâlnită în otologie, ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor. Autorii prezintă un caz clinic de otită medie cronică supurată, complicată cu otomastoidită Bezold, la un pacient tratat în clinica ORL a Spitalului Clinic Republican. 
 

Introducere

Otomastoidita cervicală Bezold a fost descrisă pentru prima dată în anul 1881 de către medicul otolog german Friedrich Bezold. În timpul examinării unui cadavru, acesta a observat extinderea procesului supurativ din regiunea medială a apofizei mastoide către incizura digastrică și răspândirea conținutului purulent între mușchiul digastric și sternocleidomastoidian(1). Acest proces este favorizat de pneumatizarea bogată a apofizei mastoide și de peretele subțire al corticalei interne, distrus de afecțiunile supurative ale urechii medii. Stabilirea diagnosticului este dificilă, atât din cauza frecvenței reduse a acestei patologii, cât și a evoluției lente și atipice care are loc pe parcursul câtorva săptămâni sau chiar luni. Autorii prezintă un caz clinic de otită medie cronică supurată, complicată cu otomastoidită Bezold, apărută în urma unei explozii militare.

Figura 1. Membrana timpanică îngroșată
Figura 1. Membrana timpanică îngroșată

 

Figura 2. Infiltrat cervical în regiunea retroauriculară stângă, cu evidențierea patului vascular
Figura 2. Infiltrat cervical în regiunea retroauriculară stângă, cu evidențierea patului vascular

Prezentare de caz

Pacientul, în vârstă de 27 de ani, a fost internat în clinica ORL la data de 22.10.2015 cu următoarele acuze: otodinie cu iradiere în regiunea mastoidiană și cervicală stângă, prezența infiltratului dureros de consistență dură în regiunea mastoidiană și cervicală stângă, însoțite de o senzație pulsatilă în profunzimea urechii, hipoacuzie US, otoree purulentă periodică US, subfebrilitate, hemicranie, insomnie și astenie generală.

 Cu 7 ani în urmă, pacientul, în timpul serviciului militar, a suferit un traumatism în regiunea pavilionului auricular stâng, cu comoție cerebrală severă, în urma unei explozii. Inițial, s-a instalat o hipoacuzie la urechea stângă, asociată cu acufene, vomă și vertij, care au fost însoțite de secreții sanguinolente din ureche. Cu timpul, secrețiile au devenit purulente. Pacientul a fost internat și, timp de o lună, i s-a administrat un tratament medicamentos. După tratament, starea pacientului s-a îmbunătățit substanțial, iar auzul s-a ameliorat. După externare, starea pacientului nu a fost monitorizată.

În vara anului 2015, după o baie, au reapărut secrețiile purulente la urechea stângă, urmate de reacție mastoidiană cu edem și inflamația țesuturilor moi retroauriculare și cervicale. Pacientul a fost consultat de către medicul de familie, care i-a prescris tratament antibiotic intensiv pe o durată de 10 zile.

La examenul clinic de specialitate se observă prezența unui infiltrat în regiunea cervicală postero-superioară stângă. La comprimarea zonei infiltrate se constată eliminarea de secreții purulente în conductul auditiv extern. În urma tratamentului administrat, otoreea a încetat, iar reacția mastoidiană și infiltratul cervical au dispărut.

Trei luni după acest episod, ca urmare a unei expuneri la frig, starea pacientului s-a agravat. Pacientul a acuzat aceeași simptomatologie otică, însoțită de febră (38 de grade C) și frison. Antibioterapia administrată a fost, de această dată, ineficientă, reacția mastoidiană și infiltratul dureros la palpare nemaicedând. Pacientul s-a adresat clinicii ORL, unde a fost internat de urgență.

La examinarea otomicroscopică s-a constatat în conductul auditiv extern larg o cantitate neînsemnată de secreții seroase, o membrană timpanică fără repere anatomice, îngroșată, cu evidențierea patului vascular și schimbări cicatriceale în cadranul posterior (figura 1). În regiunea retroauriculară, posterior de mușchiul sternocleidomastoidian, se constată o împăstare persistentă a țesuturilor moi și prezența de infiltrat cervical (figura 2).

Palparea mastoidei provoacă intensificarea durerii în regiunea antrală, a apexului și la marginea posterioară a mastoidei, iar la palparea infiltratului cervical apare durere violentă.

Rezultatele analizelor de laborator stabilesc prezența unui proces inflamator cronic. Tomografia computerizată a urechii medii indică prezența focarelor osteitice în regiunea antrală, a celulelor apicale și perisinuzale, cu lezarea marginii postero-inferioare a mastoidei (figurile 3, 4).

Pacientului i s-a practicat intervenția chirurgicală de antromastoidectomie la urechea stângă, cu îndepărtarea tuturor focarelor osteitice și drenarea prin contraincizie a colecției cervicale. Intraoperator s-a constatat un proces osteitic al stratului celular intersinusofacial, apical și, respectiv, prezența de conținut purulent și țesut de granulație în antrum și celulele perisinuzale. Peretele sinusului lateral este îngroșat, fiind acoperit de granulații cu fongozități. Pentru excluderea periflebitei sinuzale, s-a efectuat badijonarea pereților cu soluție de betadină. La puncția sinusului lateral s-a aspirat sânge venos. Incizia cervicală postero-superioară a depistat localizarea în profunzime a procesului supurativ, cu eliminarea colecției de 3-4 ml de puroi sub presiune. Plaga a fost lăsată deschisă timp de 7 zile (figurile 5, 6). După suturarea per secundam intentionem și vindecarea plăgilor retroauriculare și cervicale, pacientul a fost externat în cea de-a 14-a zi, cu starea ameliorată.

image3
image3
Figura 4. Focare osteitice în regiunea antrală, celulele apicale și perisinuzale, infiltrat cervical posterior de mușchiul sternocleidomastoidian
Figura 4. Focare osteitice în regiunea antrală, celulele apicale și perisinuzale, infiltrat cervical posterior de mușchiul sternocleidomastoidian

 

Figura 5. Imagine intraoperatorie
Figura 5. Imagine intraoperatorie
Figura 6. Imagine postoperatorie
Figura 6. Imagine postoperatorie

Discuții

În literatura de specialitate, în baza de date a PubMed din 1967 până în prezent, sunt descrise mai puțin de 40 de cazuri de otomastoidită cervicală Bezold, dintre care 24 au fost publicate după anul 2000(2). În literatura engleză, din anul 1966 până în anul 2001, au fost raportate doar 27 de cazuri(3). Conform patogeniei, otomastoidita Bezold constă în extinderea procesului supurativ de la nivelul urechii medii către țesuturile cervicale profunde prin incizura digastrică, cu extensia conținutului purulent între mușchiul digastric și sternocleidomastoidian. Pneumatizarea bogată a apofizei mastoide și peretele subțire al corticalei interne, în asociere cu afecțiunile supurative ale urechii medii sunt factorii principali care duc la apariția acestei patologii. Inserția mușchilor cervicali la nivelul apexului mastoidian formează o barieră contra răspândirii procesului infecțios către țesuturile superficiale(4,5). Astfel, localizarea profundă a leziunilor inflamatorii în regiunile cervicale cu orientarea jugodigastrică dă naștere formei clinice de otomastoidită jugo-digastrică Mouret. Orientarea procesului lezional inflamator către teaca mușchiului sternocleidomastoidian dă naștere formei clinice cervicale Bezold. În otomastoidita cervicală Bezold, leziunile inflamatorii se răspândesc arareori în regiunile superficiale, către țesutul cutanat laterocervical. Lipsa fluctuenței la palpare în regiunea cervicală, evoluția lentă și atipică creează dificultăți în stabilirea unui diagnostic precoce(6). Tomografia computerizată are un rol esențial în depistarea acestei patologii, care implică în extensia procesului inflamator atât urechea medie, apofiza mastoidă, cât și țesuturile moi profunde cervicale.

Concluzii

Otita medie cronică supurată, fiind o inflamație de lungă durată a urechii medii, este deseori urmată de complicații grave și manifestă o simptomatologie care diferă de la pacient la pacient. Cazul de față prezintă patologia urechii medii datorată unui traumatism otic suferit în timpul serviciului militar. A urmat o perioadă de falsă remisie a procesului patologic, cu osteodistrucție a celulelor mastoidiene. Osteodistrucția celulelor mastoidiene a contribuit la fistulizarea corticalei interne, cu infuzarea conținutului purulent din urechea medie spre regiunea cervicală. Prezența semnului Luc în anamneză și refluarea conținutului purulent din regiunea cervicală spre conductul auditiv extern au dus la regresia temporară a maladiei. Posibilitatea concretizării diagnosticului conform rezultatelor tomografiei computerizate și datelor obiective a fost o indicație absolută în efectuarea tratamentului chirurgical.   

 

Bibliografie

1. Gaffney RJ, O’Dwyer TP, Maguire AJ. Bezold’s abscess. J Laryngol Otol 1991; 105:765–766.
2. Saeedi et al. Physical Examination still has the Leading Role: A Case of Bezold’s Abscess. Journal of Academic Emergency Medicine Case Reports 2015.
3. Doan NM, Levy C, Deeb Z, Lucey DR. Case report Bezold’s abscess: A complication of mastoiditis. Infections in Medicine 2003; (20): 502-6.
4. Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK, Parisier SC. Modern presentations of Bezold’s abscess. Arch Otolaryngologistyngol Head Neck Surg 1989; (115): 1126-9.
5. Stokroos R. Radiology quiz case: Bezold’s abscess. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; (129): 683-4.
6. Spiegel JH, Lustig LR, Lee KC, Murr AH, Schindler RA. Contemporary presentation and management of a spectrum of mastoid abscesses. Laryngoscope 1998; (108): 822-8.

Articole din ediţiile anterioare

OTOLOGIE | Ediţia 3 40 / 2018

Empiem subdural de origine otogenă – caz clinic

A. Sandul, M. Buracovschi, E. Eftodiev, N. Buracovschi

Empiemul subdural reprezintă o colecţie purulentă localizată între dura mater şi arahnoidă. Acesta apare, cel mai adesea, ca o complicaţie a unei i...

24 septembrie 2018