Reabilitarea vocală postlaringectomie totală – experienţa noastră

Introducere

Cancerul este o boală invalidantă, cu un puternic im­pact asupra bolnavului. Neoplasmul laringian reprezintă o patologie cu o incidenţă în continuă creştere la nivel glo­bal, anual diagnosticându-se peste 135.000 de noi ca­zuri în întreaga lume⁽¹⁾. Acest număr este explicat prin creşterea expunerii la factorii de risc, dintre care cei mai importanţi sunt: fumatul, consumul cronic de etanol, infecţiile virale (în principal cu HPV) şi expunerea pro­fesională la diverse tipuri de noxe^(2,3).

Pacienţii diagnosticaţi cu cancer laringian prezintă o vulnerabilitate crescută în ceea ce priveşte afectarea statusului psihic şi psiho-emoţional, precum şi rein­te­grarea socioprofesională, motiv pentru care aceştia au nevoie de servicii medicale complete, complexe şi de multe ori de consiliere psihologică, care să se adreseze tu­tu­ror nevoilor lor, atât cele psihice şi fizice, cât şi cele care ţin de viaţa personală. De aceea, managementul te­ra­peutic al pacientului cu neoplasm laringian trebuie rea­lizat de o echipă pluridisciplinară (chirurg ORL, on­colog, radioterapeut, anatomopatolog, foniatru, dietetician, psiholog) care va stabili atât indicaţia terapeutică optimă, cât şi un protocol individualizat de tehnici de reabilitare^(3-5).

Alegerea tipului de tratament depinde de dimensiunea, localizarea şi agresivitatea histologică a tumorii, de stadiul bolii, precum şi de factori care ţin de pacient (vârstă, boli asociate, stare generală). Selectarea tipului de tra­ta­ment chirurgical depinde şi de dotarea centrului în care este efectuată intervenţia chirurgicală, precum şi de pregătirea echipei chirurgicale. Scopul tratamentului este îndepărtarea completă a ţesutului tumoral, cu prezervarea a cât mai mult din funcţiile laringelui⁽³⁾.

Tratamentul chirurgical reprezintă principalul mij­loc terapeutic în cancerul laringian. Acesta poate fi uti­lizat singur, ca monoterapie, sau în asociere cu alte mij­loace terapeutice. Tehnicile chirurgicale utilizate în tra­tamentul cancerului laringian cuprind două mari categorii – intervenţiile parţiale şi intervenţiile totale. În stadiile incipiente putem practica mai multe tipuri de laringectomii parţiale, care presupun rezecţia unei por­ţiuni din laringe, cu păstrarea pe loc a structurilor ne­afec­tate. Avantajul este reprezentat de menţinerea func­ţiilor respiratorie, fonatorie şi sfincteriană pe căi na­tu­rale, deci menţinerea funcţionalităţii organului. Intervenţiile chirurgicale se pot practica pe cale cla­si­că, prin abord extern al regiunii cervicale, sau pe cale endoscopică, transorală, în general utilizând laserul CO₂. În stadiile avansate de boală se practică la­rin­gec­to­mii­le totale, care presupun, printre altele, îndepărtarea com­pletă a laringelui⁽⁶⁾.

Prin laringectomie totală, căile respiratorii nazale sunt şuntate, iar aerul inspirat pătrunde prin trahee di­rect în plămâni, astfel încât funcţiile de filtrare, încălzire şi umidificare a aerului, precum şi olfacţia sunt afectate. Din această cauză, apar o serie de efecte negative asupra funcţionalităţii sistemului respirator la nivel pulmonar: uscăciunea şi iritarea traheii, diminuarea funcţiei ciliare traheale, pătrunderea în număr mai mare a agenţilor patogeni virali sau bacterieni în căile respiratorii infe­rioa­re determinând creşterea incidenţei infecţiilor bron­ho­pul­mo­nare şi expectoraţie excesivă, cu apariţia unei res­pi­raţii superficiale. Dacă nivelul de umiditate este foarte scăzut, se pot produce la nivel traheal microleziuni şi chiar sângerări. Utilizarea unor dispozitive cu filtre pen­tru umiditate şi căldură care acoperă şi izolează sto­ma traheală diminuează aceste inconveniente, cu o re­du­ce­re semnificativă a efectelor secundare pulmonare, îm­bu­nă­tăţind parametrii aerului inspirat^(3,7).

În cazul unui pacient care a suferit o intervenţie chirurgicală de laringectomie totală se produce pierderea completă a funcţiei fonatorii, cu impact brutal asupra vieţii acestuia. De aceea, managementul terapeutic al unui pacient cu cancer laringian trebuie obligatoriu să aibă în vedere şi reabilitarea vocală, cu scopul obţinerii unei resonorizări a vocii şi a vorbirii pentru aceşti pacienţi. Mijloacele principale de reabilitare a funcţiei fonatorii sunt reprezentate de: utilizarea vocii esofagiene, amplificatorul laringian extern (laringofonul) şi comunicarea traheo-esofagiană protetică, prin utilizarea unui implant fonator (proteză vocală). Vocea esofagiană se dobândeşte printr-un modul de exerciţii logopedice în care se produce înghiţirea aerului din spaţiul bucal în esofagul superior, acesta având rol de rezervor, apoi aerul este eliberat în mod controlat, provocând vibraţii ale segmentului faringoesofagian ce produc vorbirea^(1,7). Laringofonul sau electrolaringele este un dispozitiv electronic alimentat de baterii sau acumulatori care se plasează pe piele, în regiunea anterolaterală a gâtului, iar prin generarea unor vibraţii la nivelul muşchilor şi al mucoasei orofaringelui, produce o voce artificială, cu timbru robotic. Implantul fonator are ca principiu crearea unei comunicări, a unei fistule controlate între trahee şi esofag, la nivelul căreia se montează proteza ce prezintă o valvă unidirecţională din silicon, care se deschide dinspre trahee spre esofag şi permite o respiraţie normală, dar previne aspirarea în trahee şi plămâni a lichidelor înghiţite. În urma acoperirii temporare a stomei, aerul expirat este redirecţionat prin fistulă în esofag, producând vibraţii la nivelul pereţilor acestuia, care sunt folosite de cavitatea orală pentru a facilita apariţia vocii^(7-9).

Montarea protezei vocale se poate face în timpul laringectomiei totale (reabilitare vocală primară) sau la un interval de timp după practicarea intervenţiei chirurgicale şi a tratamentului oncologic (reabilitare vocală secundară). Montarea primară a implantului fo­na­tor prezintă în general rezultate mai bune, dar re­cu­perarea fonatorie este întârziată de statusul imediat post­operatoriu (edem local, cheaguri, secreţii etc.), care produce disfuncţionalităţi ale protezei⁽¹⁰⁾. Mai există însă şi impedimente legate de legislaţie: pacientul nu îşi poate procura proteza fonatorie prin programul naţional de decontare, deoarece trebuie aşteptat rezultatul exa­me­nu­lui histopatologic al piesei excizate în timpul operaţiei, astfel încât costurile achiziţionării implantului fonator sunt iniţial suportate de pacient.

Montarea secundară a protezei vocale oferă, pe lân­gă procurarea acesteia prin programul naţional de de­con­tare, avantajul siguranţei oncologice pe termen scurt şi mediu, fiind efectuată după intervenţia chirurgicală şi la aproximativ 6 luni după finalizarea tratamentului on­cologic, când edemul postradioterapie este mult di­minuat sau chiar absent⁽¹¹⁾.

Complicaţiile care pot surveni în urma montării im­plan­tului fonator sunt: imposibilitatea emiterii su­ne­te­lor, deplasarea protezei, infecţii şi supuraţii lo­ca­le, colonizarea protezei din silicon cu fungi şi mi­cro­or­ganisme, scurgeri de lichide dinspre esofag prin şi pe lângă proteză, lezarea peretelui esofagian, cu posibilitatea apariţiei perforaţiei acestuia şi a com­pli­caţiilor aferente^(12,13).

Materiale şi metodă

Autorii au realizat un studiu observaţional re­tro­spectiv, care are la bază o abordare integrată a tra­ta­mentului chirurgical al cancerului de laringe, cu scopul de a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor prin metode de reabilitare a funcţiei fonatorii. Studiul cuprinde 76 de pacienţi din cazuistica personală, internaţi în IFACF-ORL „Prof. Dr. Dorin Hociotă“ din Bucureşti în perioada 1.01.2015 – 31.12.2019, diagnosticaţi şi trataţi chirurgical pentru o formă de cancer laringian. 

Baza de date a fost furnizată de foile de observaţie cli­­ni­­că ale pacienţilor, de rezultatele anatomopatologice ata­­ş­ate foilor de observaţie şi de registrul de protocoale ope­­ra­to­rii cu intervenţiile chirurgicale efectuate. Montarea implantului fonator a fost realizată în toate cazurile după un interval de timp de la intervenţia chirurgicală şi de la efectuarea tratamentului oncologic (reabilitare vo­ca­lă secundară).

Obiectivele cercetării au fost următoarele:

• Alcătuirea unui lot de pacienţi diagnosticaţi cu cancer laringian.

• Identificarea situaţiilor clinice întâlnite şi a tehnicilor chirurgicale folosite.

• Urmărirea mijloacelor utilizate pentru reabilitarea funcţională determinată de afectarea vocii post-tratament în cazul pacienţilor cu laringectomie totală.

• Comunicarea rezultatelor şi a concluziilor.

Rezultatele studiului

Rezultatele studiului sunt ilustrate de figurile 1-7.
 

Discuţie

Din rezultatele obţinute la distribuţia pe sexe a afec­ţiu­nii în lotul studiat se observă o preponderenţă a sexului masculin (85,5% bărbaţi faţă de 14,5% femei), datele confirmând informaţiile din literatura de specialitate. Se remarcă totuşi o incidenţă în creştere a cancerului laringian la sexul feminin, probabil prin procentajul mai mare de femei care fumează, aspect constatat în ultimele decenii.

O altă variabilă studiată este vârsta pacienţilor: cel mai tânăr pacient admis în studiu are vârsta sub 40 de ani, 7 pacienţi au vârstele cuprinse în intervalul 40-50 de ani, apoi observându-se o creştere bruscă a cazurilor în intervalul 51-60 de ani (33 de pacienţi). 35 de pacienţi aveau vârsta mai mare de 60 de ani. Se observă o afectare preponderentă a grupelor de vârstă înaintate, cu cel mai mare număr de cazuri la cei de peste 60 de ani, aspect în concordanţă cu datele de pe plan internaţional.

În ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale prac­ticate, 34 de pacienţi au suferit o formă de larin­gec­­to­mie parţială pe cale endoscopică, utilizând laser CO₂, incluzând biopsii rezecţionale sau diverse forme de cordectomii, fără efectuarea traheotomiei. La 42 de pa­cienţi, reprezentând 55,26%, s-a efectuat laringectomie to­ta­lă, cu prezenţa definitivă a traheostomei. Se remarcă prezentarea pacienţilor la spital preponderent în stadii avansate de boală, faţă de stadiile incipiente ale procesului neoplazic.

Luând în calcul toate neajunsurile şi consecinţele de­­ter­­minate de o operaţie de laringectomie totală, pierderea vocii, cu imposibilitatea comunicării verbale, reprezintă, după majoritatea studiilor, cel mai mare prejudiciu adus unor astfel de pacienţi. Având în vedere acest lucru, am încercat, în cazul pacienţilor care au suferit intervenţii chirurgicale de tipul laringectomiei totale, să utilizăm diferite mijloace de reabilitare a funcţiei fonatorii, acest lucru reuşindu-se în aproape jumătate din cazuri (20 de pacienţi din totalul de 42).

În funcţie de metoda de reabilitare vocală folosită, repartiţia pacienţilor a fost următoarea: la 13 pacienţi s-a utilizat comunicarea traheo-esofagiană protetică, prin montarea unui implant fonator (proteză vocală), 4 pacienţi au beneficiat de utilizarea unui laringofon (amplificator laringian extern), în timp ce 3 pacienţi au reuşit să înveţe şi apoi să dobândească vocea esofagiană. Se constată faptul că, la majoritatea pacienţilor (13 pa­cienţi, reprezentând 65%), mijlocul de reabilitare fo­na­to­rie utilizat a fost implantul fonator, laringectomia totală cu implant fonator reprezentând şi pe plan mondial standardul de aur în tratamentul pacienţilor cu neoplasm laringian avansat.

La majoritatea pacienţilor cu implant fonator s-a optat pentru proteza Provox Vega® (11 pacienţi), în timp ce nu­mai doi au beneficiat de proteză vocală de tip Blom-Singer®. Provox Vega® reprezintă ultima generaţie de pro­teze fonatorii, care aduc o serie de îmbunătăţiri în com­pa­raţie cu protezele Blom-Singer®, printre care: voce mai apropiată de cea naturală în ceea ce priveşte fluenţa, de­pu­nerea unui efort mai redus la vorbire, material mai bine tolerat, inserţie rapidă şi cu stabilitate ridicată prin cele două flanşe ataşate şi modelate corespunzător celor două margini, traheală şi esofagiană.

Montarea cu succes a unei proteze fonatorii depinde de mai mulţi factori pe care îi luăm în considerare, de aceea cazurile clinice trebuie să fie atent selecţionate, având în vedere: dimensiunea şi extensia locoregională a tumorii, rezerva mucoasei faringiene postrezecţie, constituţia pacientului (o persoană obeză cu gât scurt şi gros în general nu va avea rezultate bune), starea ţesuturilor cervicale postiradiere, nivelul intelectual al pacientului (care trebuie să fie unul peste medie, pentru a înţelege mecanismul de funcţionare şi întreţinere al protezei).

Un pas înainte l-a reprezentat şi apariţia dispozitivelor de tip „hands-free”, prin care se poate realiza fonaţia fără utilizarea mâinii.

Pentru obţinerea unor rezultate optime în ceea ce priveşte reabilitarea vocală prin utilizarea implantului fonator postlaringectomie totală, un rol important îl au educaţia şi instruirea pacientului. Pacientul trebuie învăţat cum să inspire şi cum să expire, cum funcţionează proteza, modul de întreţinere, astfel încât să evite obstruarea acesteia şi, de asemenea, tehnica montării canulei traheale, astfel încât să protejeze dispozitivul.

Scopul reabilitării funcţiei fonatorii este obţinerea unei voci de bună calitate. Dintre cele trei metode de reabilitare vocală, utilizarea unui implant fonator are cele mai bune rezultate privind discursul inteligibil. În cadrul acestor pacienţi, şapte au dezvoltat o voce bună sau foarte bună, fiind mulţumiţi în acest sens de noul dispozitiv, cinci pacienţi menţionează o calitate acceptabilă şi un singur pacient descrie o calitate nesatisfăcătoare a vocii.

Concluzii

Stabilirea unui diagnostic de cancer laringian are un impact brutal asupra vieţii pacientului, cu consecinţe dramatice din punct de vedere funcţional, estetic, psihologic şi social. Înţelegerea corectă a managementului bolii este foarte importantă pentru obţinerea unor rezultate cât mai bune pe termen mediu şi lung. Managementul este complex, multimodal, în etape şi stabilit în cadrul unei echipe multidisciplinare, care cuprinde medicul chirurg ORL, medicul anatomopatolog, medicul oncolog, radioterapeutul, medicul foniatru, logopedul specializat în recuperarea vocală, nutriţionistul şi, nu în ultimul rând, psihologul.

Unul dintre cele mai mari prejudicii întâlnite în ca­zul unui pacient diagnosticat cu cancer laringian es­te al­te­rarea sau absenţa vocii, cu afectarea sau im­po­si­bi­litatea comunicării verbale cu mediul în­con­jurător. De aceea, tratamentul trebuie să aibă obligatoriu în vedere şi reabilitarea vocală, cu scopul obţinerii unei resonorizări a vocii şi a vorbirii pentru aceşti pacienţi. Recuperarea fonatorie este esenţială pentru reintegrarea profesională şi în societate, pentru bunăstarea psihică şi pentru creşterea calităţii vieţii în general. Laringectomia totală cu implant fonator reprezintă la ora actuală standardul de aur în tratamentul pacienţilor cu neoplasm laringian avan­sat.