Rezolvarea endoscopică transnazală a unui condrosarcom rinosinuzal voluminos

Condrosarcomul rinosinuzal este o tumoră cu agresivitate locală crescută şi cu o evoluţie perfidă, indoloră.

Pacienţii prezintă cel mai adesea o masă tumorală nedureroasă, tulburări vizuale şi obstrucţie nazală. Simptomele sunt legate de amploarea invaziei sau a compresiei locale. Din cauza creşterii lor fără simptomatologie algică, tumorile pot fi destul de mari la prezentare.

Vă prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 69 de ani, cu exoftalmie stângă, scăderea acuităţii vizuale la ochiul stâng de aproximativ o lună, anosmie, epistaxis şi rinoree mucopurulentă.

Formaţiunea tumorală a fost eliminată în totalitate într-o manieră chirurgicală endoscopică. Această prezentare de caz demonstrează fezabilitatea utilizării tehnicii endoscopice pentru a ajuta la rezecţia tumorilor maligne rinosinuzale cu implicarea bazei craniului şi/sau a orbitei, cu un grad de rezecţie rezonabil. Pacienta este urmărită endoscopic în mod regulat şi la un an după momentul chirurgical nu există nicio dovadă de tumoră restantă sau de recurenţă tumorală.

În materialul de faţă descriem un caz dificil din punct de vedere chirurgical, dat fiind volumul tumoral.

Pacienta, în vârstă de 69 de ani, diagnosticată cu condrosarcom rinosinuzal stâng la începutul lunii mai 2017, se prezintă în clinică noastră pentru conduită chirurgicală a formaţiunii tumorale (figura 1). Afirmativ, simptomatologia debutează la începutul anului 2017, cu anosmie, obstrucţie nazală stângă progresivă şi senzaţie de presiune facială stângă.
 

În martie 2017, pacienta prezintă epistaxis anterior stâng, motiv pentru care efectuează consult ORL în serviciul teritorial, cu evidenţierea unei formaţiuni tumorale situate la nivelul fosei nazale stângi; se prelevă o biopsie de la nivelul formaţiunii, cu rezultat HP şi IHC de condrosarcom.

La momentul internării, pacienta prezintă diplo­pie, exoftalmie supero-laterală stângă, scăderea acui­tăţii vizuale la ochiul stâng şi ptoză palpebrală stângă in­ter­mitentă.

Sub tratament antibiotic şi hemostatic, se intervine chirurgical cu AG-IOT. Inspecţia endoscopică intraoperatorie a foselor nazale pune în evidenţă o formaţiune tumorală voluminoasă, care obstruează în totalitate ambele fose nazale; formaţiune friabilă, uşor sângerândă la palpare, puternic vascularizată, însoţită de minime secreţii mucopurulente. Formaţiunea infiltrează septul nazal, planşeul foselor nazale bilaterale, rostrumul sfenoidal şi vomerul şi ocupă în totalitate sinusurile maxilar şi etmoidal de parte stângă, fără a infiltra lamina papiracee.

Se decide şi se practică, sub controlul opticilor de 0 şi 70 de grade, rezecţia „piece-meal” a formaţiunii tumorale, cu ajutorul instrumentarului rece şi al microdebriderului; cauterizare monopolară în scop oncologic şi hemostatic a zonelor de infiltraţie de la nivelul planşeului foselor nazale, a palatului moale şi a rostrumului sfenoidal (fulguraţie 15-30 W). Maxilectomie medială stângă cu rezecţia tumorii intrasinuzale şi sfenoidotomie bilaterală cu aspiraţie de secreţii mucopurulente de la acest nivel.

Aplicare de Cathejell® şi lavaj cu vitamină A şi Sinerdol® la nivelul cavităţii nazale rinosinuzale unice restante postchirurgical. Hemostază eficientă la finalul intervenţiei – pacienta nu necesită tamponament nazal. Intraoperator, sângerare moderată, care impune administrarea unei unităţi de plasmă şi a unei unităţi de sânge izogrup, izo-Rh.

Piesa de rezecţie se trimite către examenul HP şi IHC.

Postoperatoriu, pacienta efectuează examen CT cu substanţă de contrast, care evidenţiază rezecţia macroscopic completă a formaţiunii tumorale. Pacienta a prezentat o îmbunătăţire a vederii imediat postoperatoriu (figura 2).
 

Condrosarcoamele sunt rezistente la radioterapie şi chimioterapie. Unica variantă de tratament eficient o reprezintă chirurgia. Această prezentare de caz demonstrează fezabilitatea utilizării tehnicii endoscopice pentru a ajuta la rezecţia tumorilor maligne rinosinuzale cu implicarea bazei craniului şi/sau a orbitei, cu un grad de rezecţie rezonabil. Pacienta este urmărită endoscopic în mod regulat, iar la mai mult de un an după tratament nu există nicio dovadă de tumoră restantă sau recurenţă tumorală (figura 3).  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.