ATLAS DE PATOLOGIE ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL

Rinosinuzita fungică maxilo-etmoidală dreaptă - comentarii pe baza unui caz clinic

 Right maxillo-ethmoidal fungal rhinosinusitis - comments on a clinical case

First published: 07 iunie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.35.2.2017.800

Abstract

Fungal rhinosinusitis has a paramount importance in the last years’ practice in sinus pathology affecting one or more paranasal sinuses. Recent researches in the field insist on the etiological elements, on the differential diagnosis with the establishment of surgical protocols according to major and minor criteria for the diagnosis of fungal sinusitis. On this paper the authors insist on imagistic, endoscopic, clinical differential diagnosis, as well as the elective surgical and therapeutic treatments in this pathology. 

Keywords
fungal rhinosinusitis, imagistic differential diagnosis, treatment

Rezumat

În practica de zi cu zi a ultimilor ani, o pondere destul de im­por­tantă în patologia sinuzală o are rinosinuzita fun­gi­că, cu afectarea unuia sau a mai multor sinusuri pa­ra­na­zale. Cercetările recente din domeniu insistă asupra ele­men­telor de etiologie și diagnostic diferențial, cu sta­bi­li­rea unor pro­to­coale preoperatorii conform criteriilor mi­no­re și majore de diagnostic al sinuzitei fungice. În lucrarea de față, autorii in­sis­tă asupra diagnosticului diferențial imagistic, endoscopic și clinic, precum și asupra modalităților de tratament chi­rur­gical și medicamentos de elecție în această patologie.

Introducere

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 39 de ani care s-a internat în clinica noastră cu cefalee fronto-orbitară dreaptă, veche, persistentă, cu răspuns minim la tratamentele antibiotice și antiinflamatoare urmate, obstrucție nazală unilaterală dreaptă intermitentă, rinoree mucopurulentă fetidă unilaterală și presiune facială dreaptă.

Prezentare de caz

Pacienta a urmat în ultimele săptămâni două tratamente antibiotice (amoxicilină/acid clavulanic, levofloxacină), fără o îmbunătățire evidentă a simptomatologiei sau a calității vieții. Protocolul preoperator constă în examen endoscopic și examen imagistic computer-tomografic.

Examenul endoscopic, efectuat în condiții de ambulatoriu, sub anestezie locală, a reliefat congestie a pituitarei la nivelul fosei nazale drepte, deviație superioară de sept nazal, congestie și edem al cornetului mijlociu, secreție grunjoasă, vâscoasă, de la nivelul meatului mediu și blocaj al meatului mediu cu lipsa ventilației meatale și limitarea drenajului sinuzal (figura 1).

Figura 1. Meat mediu blocat
Figura 1. Meat mediu blocat

Examenul imagistic efectuat (figura 2) a pus în evidență: opacifiere unilaterală dreaptă etmoido-maxilară, opacifiere neomogenă la nivelul etmoidului anterior drept, cu apariția de concrețiuni calcare în plină opacitate (caracteristic pentru sinuzita fungică), opacifiere neomogenă la nivelul sinusului maxilar drept cu îngroșarea pereților osoși adiacenți (osteită), înglobarea nervului infraorbital drept în procesul inflamator/infecțios (durere și presiune facială), îngroșarea laminei papiracee în contact cu procesul infecțios etmoidal drept.

Figura 2. CT pe regiunea maxilo-etmoidală
Figura 2. CT pe regiunea maxilo-etmoidală

S-a decis ca tratament al acestei afecțiuni cura chirurgicală endoscopică de drenaj sinuzal și de permeabilizare nazală. S-a practicat inițial, sub AG prin IOT, etmoidectomie anterioară dreaptă cu ablația conglomeratului fungic de la nivelul meatului mediu, folosindu-se endoscopul de zero grade (figura 3).

Figura 3. Micetom etmoidal anterior
Figura 3. Micetom etmoidal anterior

După etmoidectomia endoscopică se practică cura chirurgicală endoscopică a sinusului maxilar drept. Se evacuează în totalitate fragmentele de micetom, se practică ablația mucoasei endosinuzale îngroșate, nefuncționale, și se lărgește ostiumul de drenaj în așa fel încât să se asigure drenajul și ventilația sinuzală (figura 4).

Figura 4. Micetom sinus maxilar drept
Figura 4. Micetom sinus maxilar drept

Pentru prelungirile sinuzale maxilare, ca și pentru abordul peretelui anterior sinuzal, se folosesc tije endoscopice angulate și instrumentar angulat adecvat (figura 5).

Figura 5. Abord endoscopic al peretelui anterior al sinusului maxilar
Figura 5. Abord endoscopic al peretelui anterior al sinusului maxilar
Figura 6. Aspect osteitic al peretelui posterior al sinusului maxilar drept
Figura 6. Aspect osteitic al peretelui posterior al sinusului maxilar drept

La sfârșitul intervenției chirurgicale endoscopice se poate remarca peretele posterior al sinusului maxilar cu aspect osteitic (figura 6), însă fără restanță de micetom la nivel endosinuzal, ceea ce ar determina recidivă. La o astfel de intervenție endoscopică nu a fost nevoie de tamponament nazal, ci doar de introducerea unor bureți resorbabili de tip Gelaspon în cavitatea sinuzală (figura 7).

Figura 7. Tamponament sinuzal cu Gelaspon
Figura 7. Tamponament sinuzal cu Gelaspon

Concluzii

Putem concluziona că un protocol de diagnostic preoperator bine stabilit, încadrarea diagnostică conform criteriilor majore și minore de sinuzită fungică (unilateralitatea leziunii, eozinofilie, prezența eozinofilelor în mucus și aspectele caracteristice CT), precum și o tehnică chirurgicală endoscopică corectă de drenaj și ventilație sinuzală pot rezolva o patologie foarte frecventă, redutabilă, cu răspuns minim la tratamentul medicamentos și de cele mai multe ori subdiagnosticată. 

Articole din ediţiile anterioare

NEURO-RHINOSURGERY | Ediţia 2 43 / 2019

Tumorile maligne ale spaţiului parafaringian – o provocare continuă pentru medicul chirurg ORL

Mihai Tușaliu, Lavinia-Georgiana Ilinca, Iulia Tiţă

Spaţiul parafaringian este un spaţiu virtual de formă pirami­da­lă, care se întinde de la baza craniului până la nivelul osului hio­id. Străbătut d...

23 mai 2019
PATOLOGIE CERVICALĂ | Ediţia 2 39 / 2018

Tulburările de deglutiţie în patologia tumorală cervico-facială – strategie diagnostică şi terapeutică

Daniela Vrînceanu, Mihai Dumitru, Bogdan Bănică, Adriana Nica

Disfagia orofaringiană se defineşte prin perturbarea pasajului bolului alimentar de la gură până la esofag, respectiv printr-o tulburare a deglutiţ...

22 mai 2018
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 3 48 / 2020

Modalităţile actuale de tratament pentru leziunile dentare eroziv-abrazive

Irina-Maria Gheorghiu, Loredana Mitran, Mihai Mitran, Sânziana Scărlătescu, Ruxandra Sfeatcu

Erosive and abrasive dental lesions are commonly encountered in dental practice due to the multifactorial etiology involved, with several mechanism...

04 noiembrie 2020
LARYNGOLOGY | Ediţia 3 48 / 2020

Reabilitarea vocală postlaringectomie totală – experienţa noastră

Mihail Tuşaliu, Iulia Tiţă, Cristian Ioniţă, Diana Tuas, Ruxandra Ranete, Cristina-Maria Goanţă

Cancerul este o boală invalidantă, cu un puternic im­pact asupra bolnavului.

04 noiembrie 2020