Rinosinuzita fungică maxilo-etmoidală dreaptă - comentarii pe baza unui caz clinic

Introducere

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 39 de ani care s-a internat în clinica noastră cu cefalee fronto-orbitară dreaptă, veche, persistentă, cu răspuns minim la tratamentele antibiotice și antiinflamatoare urmate, obstrucție nazală unilaterală dreaptă intermitentă, rinoree mucopurulentă fetidă unilaterală și presiune facială dreaptă.

Prezentare de caz

Pacienta a urmat în ultimele săptămâni două tratamente antibiotice (amoxicilină/acid clavulanic, levofloxacină), fără o îmbunătățire evidentă a simptomatologiei sau a calității vieții. Protocolul preoperator constă în examen endoscopic și examen imagistic computer-tomografic.

Examenul endoscopic, efectuat în condiții de ambulatoriu, sub anestezie locală, a reliefat congestie a pituitarei la nivelul fosei nazale drepte, deviație superioară de sept nazal, congestie și edem al cornetului mijlociu, secreție grunjoasă, vâscoasă, de la nivelul meatului mediu și blocaj al meatului mediu cu lipsa ventilației meatale și limitarea drenajului sinuzal (figura 1).

Examenul imagistic efectuat (figura 2) a pus în evidență: opacifiere unilaterală dreaptă etmoido-maxilară, opacifiere neomogenă la nivelul etmoidului anterior drept, cu apariția de concrețiuni calcare în plină opacitate (caracteristic pentru sinuzita fungică), opacifiere neomogenă la nivelul sinusului maxilar drept cu îngroșarea pereților osoși adiacenți (osteită), înglobarea nervului infraorbital drept în procesul inflamator/infecțios (durere și presiune facială), îngroșarea laminei papiracee în contact cu procesul infecțios etmoidal drept.

S-a decis ca tratament al acestei afecțiuni cura chirurgicală endoscopică de drenaj sinuzal și de permeabilizare nazală. S-a practicat inițial, sub AG prin IOT, etmoidectomie anterioară dreaptă cu ablația conglomeratului fungic de la nivelul meatului mediu, folosindu-se endoscopul de zero grade (figura 3).

După etmoidectomia endoscopică se practică cura chirurgicală endoscopică a sinusului maxilar drept. Se evacuează în totalitate fragmentele de micetom, se practică ablația mucoasei endosinuzale îngroșate, nefuncționale, și se lărgește ostiumul de drenaj în așa fel încât să se asigure drenajul și ventilația sinuzală (figura 4).

Pentru prelungirile sinuzale maxilare, ca și pentru abordul peretelui anterior sinuzal, se folosesc tije endoscopice angulate și instrumentar angulat adecvat (figura 5).

La sfârșitul intervenției chirurgicale endoscopice se poate remarca peretele posterior al sinusului maxilar cu aspect osteitic (figura 6), însă fără restanță de micetom la nivel endosinuzal, ceea ce ar determina recidivă. La o astfel de intervenție endoscopică nu a fost nevoie de tamponament nazal, ci doar de introducerea unor bureți resorbabili de tip Gelaspon în cavitatea sinuzală (figura 7).

Concluzii

Putem concluziona că un protocol de diagnostic preoperator bine stabilit, încadrarea diagnostică conform criteriilor majore și minore de sinuzită fungică (unilateralitatea leziunii, eozinofilie, prezența eozinofilelor în mucus și aspectele caracteristice CT), precum și o tehnică chirurgicală endoscopică corectă de drenaj și ventilație sinuzală pot rezolva o patologie foarte frecventă, redutabilă, cu răspuns minim la tratamentul medicamentos și de cele mai multe ori subdiagnosticată.