ATLAS DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL

Dacriocistorinostomia endoscopică. Caz clinic

 Endoscopic dacryocystorhinostomy. Case report

First published: 10 martie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.30.1.2016.648

Abstract

The authors present the case of a 58-year-old female patient with a history of multiple episodes of acute dacryocistitis, treated by irrigation of the lacrimal punctum. She is admitted to our clinic for swelling of the lacrimal sac and mucopurulent discharge on applying pressure over the lacrimal sac. In spite of several irrigations, patients’ symptoms persisted and thus surgical treatment was decided. We performed a dacryocystorhinostomy with a lacrimal stent which was inserted by endonasal approach to reestablish the nasolacrimal connection. The patient didn’t require nasal packing and was discharged three days after surgery. 

Keywords
chronic dacryocystitis, nasolacrimal stent, functional endoscopic surgery

Rezumat

Autorii prezintă cazul unei paciente de 58 de ani cu dacriocistite repetate în antecedente, tratată în serviciul oftalmologic teritorial prin multiple spălături la nivelul porului lacrimal. Aceasta se internează în clinică cu edem şi tumefacţie la nivelul sacului lacrimal şi exteriorizare la presiune de secreţii mucopurulente la nivelul porului lacrimal inferior. Din cauza persistenţei simptomatologiei, în ciuda repetatelor tratamente oftalmologice, s-a decis intervenţia chirurgicală, care a constat în efectuarea unei dacriocistorinostome cu implantarea unui stent nazolacrimal pentru menţinerea comunicării dintre sacul lacrimal şi cavitatea nazală. Pacienta nu a necesitat tamponament nazal, iar externarea s-a efectuat la 72 de ore. 
 

Dacriocistorinostomia reprezintă tratamentul ideal în stenoza sacală şi post-sacală, astfel realizându-se o comunicare între fundul de sac lacrimal şi cavitatea nazală, pentru a asigura drenajul fiziologic. 
Cele mai frecvente cauze de obstrucţie nazolacrimală sunt: infecţiile repetate ale canalului lacrimal, stentare repetată, traumă cranio-facială, fibroză post-iradiere, tumori nazale, disjuncţii de canal lacrimal după o intervenţie chirurgicală endoscopică, leziuni de canal lacrimal după rinoplastie. Un rol important în diagnosticul şi tratamentul dacriocistitei îl reprezintă examenul imagistic: computer-tomografia (figura 1).
Figura 1
Figura 1

La nivelul fosei nazale stângi se remarcă creasta lacrimală - situată anterior (2-3 mm) de cornetul nazal inferior stâng. Canula Bowmann a fost introdusă la nivelul porului lacrimal inferior - canalicul inferior - canal lacrimal comun - fund de sac lacrimal - cu exteriorizare la nivelul fosei nazale stângi (perete lateral, creastă lacrimală) (figura 2).
Se practică ablaţia mucoasei de pe peretele lateral nazal (confecţionarea unui lambou mucos cu punerea în evidenţă a fosetei sacului lacrimal, având drept limită posterioară creasta lacrimală). La exprimarea sacului lacrimal prin presiune externă se observă apariţia secreţiilor purulente prin orificiul creat de canula Bowmann (figura 3).
Cu freza diamantată se frezează fragmentul de os ce mărgineşte sacul lacrimal (apofiza ascendentă a maxilarului), urmând ca la acel nivel să descoperim fundul sacului lacrimal. Se observă cum întreaga intervenţie are loc anterior de complexul osteomeatal în aşa fel încât elementele meatului mediu nu sunt afectate (figura 4).
După deschiderea osoasă se pune în evidenţă fundul sacului lacrimal - acesta va fi centrat de canula Bowmann, care rămâne în permanenţă în poziţia iniţială; cu shaver-ul se practică ablaţia fundului de sac lacrimal, cu deschiderea largă a acestuia şi evacuarea secreţiilor purulente; orificiul nou creat are o dimensiune de 3-4 mm, suficientă pentru a menţine deschis aparatul lacrimal, cu drenajul secreţiilor lacrimale la nivelul fosei nazale (figura 5).
Figurile 1-7
Figurile 1-7

Odată dacriocistorinostoma creată, riscul întâmpinat în practică a fost restenozarea orificiului creat. Pentru a preîntâmpina restenozarea aparatului lacrimal, există câteva posibilităţi: 
  • Montarea unui tub de silicon cu dimensiunile 1-1,15 mm, care va fi poziţionat de către oftalmolog pe la nivelul porului lacrimal extern - evident că dimensiunea de 1 mm nu va putea menţine deschis un orificiu de 4 mm.
  • Montarea intraoperatorie a unui stent de 3-4 mm care va menţine deschis orificiul nou creat. Stentul va fi pus în poziţie având drept ghidaj canula Bowmann (figura 6).
Imaginea finală ne prezintă stentul montat la nivelul orificiului de dacriocistorinostomă şi în fundul de sac lacrimal care va fi menţinut în poziţie prin cele două margini pe care le prezintă. Se poate observa că întreaga intervenţie are loc în afara meatului mediu, la final elementele complexului osteomeatal fiind integre (figura 7).
În concluzie, tehnica dacriocistorinostomiei este ideală pentru stenozele sacale şi post-sacale. Menţinerea deschisă a stomei create se realizează cu ajutorul unui stent cu dimensiuni de 3-4 mm. Experienţa noastră ne arată că la trei luni postoperator stentul este eliminat după formarea inelului fibros - astfel se va menţine deschis orificiul nou creat.  

Articole din ediţiile anterioare

IMAGISTIC AND ENDOSCOPIC ATLAS | Ediţia 1 46 / 2020

Artera etmoidală anterioară – implicaţii în chirurgia endoscopică endonazală

Vlad Andrei Budu, Silviu Crăc, Alexandra Gheorghe, I. Bulescu

Autorii îşi propun o trecere în revistă a anatomiei descriptive a arterei etmoidale anterioare, insistând atât asupra as­pec­telor imagistice şi en...

06 martie 2020