Tulburările orofaciale miofuncţionale

1. Delimitări conceptuale

Tulburările miofuncţionale se referă la acea categorie diagnostică ce presupune interferarea cu dezvoltarea musculaturii şi a oaselor feţei, cu implicaţii asupra abilităţilor de:

• hrănire/alimentare

• respiraţie

• vorbire

• înghiţire.

În mod specific, se notează faptul că tulburările miofuncţionale implică dificultăţi de respiraţie nazală şi dificultăţi în mobilizarea linguală. La nivel lingual se delimitează tendinţa de protruzie a limbii.

2. Simptomatologia tulburării orofaciale miofuncţionale⁽¹⁾:

• dificultăţi de respiraţie prin cavitatea nazală;

• tendinţa de respiraţie exclusivă prin cavitatea bucală;

• mişcări viciate şi limitate la nivelul limbii;

• dificultăţi în alimentare; 

• muşcătură deschisă, inversă, prognatism;

• limba presează asupra dinţilor, împiedicând înghiţirea corectă şi modificarea dentiţiei (În procesul de înghiţire corectă, vârful limbii trebuie să preseze în partea anterioară a palatului dur, puţin în spatele rebordului alveolar superior. Mişcările limbii sunt coordonate cu mişcările musculaturii gâtului, iar rolul palatului dur este acela de a atenua presiunea exercitată de limbă. În condiţiile în care o persoană sănătoasă înghite de 500-1000 de ori per zi, este evident că un proces deficitar de înghiţire poate conduce la numeroase alte tulburări, pe termen lung.);

• dentiţie implantată greşit;

• tulburări articulatorii, mai ales la nivelul sunetelor linguale (ex.: s, z, j, ş, ţ etc.)

• hipersalivaţia (mai ales dacă aceasta persistă după vârsta de 2 ani) poate atrage atenţia asupra acestor tulburări;

• dificultăţi de înghiţire date/influenţate mai ales de faptul că maxilarele se aproprie cu dificultate, ceea ce face ca şi buzele să vină în contact una cu cealaltă mai greu. În aceste condiţii, faţa poate fi marcată de prezenţa unei grimase care surprinde faptul că nu există o coordonare musculară corespunzătoare.

Imagini care reflectă specificitatea tabloului de tulburare miofuncţională orofacială pot fi parcurse accesând site-ul https://aomtinfo.org/myofunctional-therapy⁽²⁾. Imaginile sunt schematizate şi pot oferi o înţelegere elocventă a tabloului simptomatologic, fără imixtiuni ale componentei emoţionale, subiective.

Complexitatea tabloului simptomatologic al tulburării orofaciale miofuncţionale este una subliniată de studiul condus de Korbmacher et al.⁽³⁾. Aceştia au surprins câteva corelaţii interesante între tulburările orofaciale miofuncţionale şi tulburările motorii, fizice, de postură şi locomotorii. Lotul de participanţi cuprinşi în studiul lor este unul relevant, 352 de pacienţi, toţi prezentând diagnosticul de asimetrie la nivelul regiunii occipitocervicale. Toţi copiii cuprinşi în studiu au fost examinaţi şi din punct de vedere miofuncţional şi s-a putut constata faptul că 70% dintre aceştia prezentau şi tulburări orofaciale miofuncţionale. Autorii studiului au stabilit următoarele corelaţii la nivelul lotului de participanţi investigaţi:

• postura corporală slabă/deficitară se corelează cu principalele variabile orofaciale miofuncţionale (poziţia limbii, a maxilarelor, implantarea dentiţiei, tonusul muscular, coordonarea grupelor musculare etc.);

• poziţia capului se asociază, de asemenea, cu tulburările orofaciale miofuncţionale;

• tulburările de la nivelul articulaţiei iliace se asociază cu tulburări articulatorii şi deficite la nivelul funcţionalităţii limbii;

• asimetria funcţională de la nivel cervical se asociază cu deficite la nivelul buzelor.

Aceste corelaţii surprind legătura strânsă dintre tulburările de creştere, posturale, legate de dezvoltarea coloanei vertebrale şi deficitele miofuncţionale orofaciale, ceea ce subliniază nevoia de abordare complexă, pluridisciplinară, a acestei categorii diagnostice.

Având în vedere aceste corelaţii, se impune accentuarea asupra poziţiei corecte a copilului atât la masa de birou, cât şi în bancă şi abordarea cu grijă a tulburărilor motorii, fizice, locomotorii şi de postură, mai ales în perioada micii copilării, o perioadă de creştere.

3. Cauze ale tulburării orofaciale miofuncţionale:

• fosele nazale şi traiectul nazal este blocat sau parţial blocat, nepermiţând scurgerea corectă a aerului;

• alergii sau vegetaţii adenoide;

• hiperproliferarea de ţesut amigdalian;

• tulburări la nivelul limbii, ceea ce implică funcţionarea deficitară a acesteia;

• asimetria facială;

• suptul degetului;

• utilizarea îndelungă a suzetei (îndelung înseamnă şi după vârsta de 2 ani sau suficient de mult încât să conducă la apariţia viciată a implantării dentiţiei);

• fren lingual scurt, cu implicaţii asupra funcţionalităţii limbii şi a implantării dentiţiei, precum şi a configurării muşcăturii, ca urmare a poziţionării maxilarelor;

• deficite locomotorii, fizice, de postură.

4. Incidenţa şi prevalenţa tulburării miofuncţionale orofaciale

Incidenţa raportată de ASHA⁽⁴⁾, bazându-se pe rezultatele unei serii de cercetări, este dependentă de simptomatologia prezentată de fiecare caz în parte. Se notează procentul manifestărilor simptomatologice specifice tulburării orofaciale miofuncţionale, după cum urmează:

• protruzia limbii printre dinţi în procesul de înghiţire este raportată ca fiind prezentă în 33-50,5% dintre cazurile de copii aflaţi la vârsta şcolarităţii;

• tulburările de articulare se asociază cu protruzia limbii în procesul de înghiţire în 55,3% dintre cazuri;

• tulburările de articulare se asociază cu respiraţia orală cronică în 31% dintre cazuri;

• copiii care prezintă probleme ortodontice sau mal­ocluzii ale cavităţii bucale au mult mai multe şanse să prezinte tulburări miofuncţionale orofaciale, incidenţa fiind de 62-73,3%;

• incidenţa cea mai crescută a asocierii tulburării miofuncţionale orofaciale este raportată cu tulburarea temporomandibulară (tulburare care presupune deficite la nivelul articulaţiei oaselor craniene temporale şi a oaselor feţei şi maxilarelor), respectiv 97,92%.

5. Direcţii de evaluare a tulburării miofuncţionale orofaciale

Un protocol complex de evaluare a tulburării orofaciale miofuncţionale este MBGR Protocol of Orofacial Myofunctional, elaborat în 2009 de I.Q. Marchesan, G. Berretin Felix, K.F. Genaro şi M.I. Rehder⁽⁵⁾. Protocolul are două părţi, o parte de evaluare a istoricului familial şi personal şi o parte de evaluare clinică. Protocolul este însoţit de imagini foarte sugestive, care să faciliteze creşterea gradului de obiectivitate şi uniformizare a rezultatelor înregistrate. Traducerea protocolului în limba română a fost aprobată de autori, protocolul putând fi utilizat în scop didactic şi de cercetare.

Partea care vizează istoricul familial şi personal se delimitează pe următoarele direcţii:

• probleme medicale şi de sănătate generale şi tratamente urmate;

• respiraţie;

• somn;

• hrănire;

• mestecare, înghiţire;

• comportamente orale şi de postură (se urmăresc obiceiurile comportamentale, aspectele repetitive, specifice fiecărui copil/adult);

• abilităţi comunicaţionale;

• abilităţi articulatorii;

• abilităţi perceptive-auditive;

• fonaţia;

• performanţe şcolare/educaţionale.

Partea care vizează examinarea clinică se delimitează pe următoarele direcţii:

• postura corporală;

• structura şi conformaţia feţei;

• măsurătorile maxilarelor şi ocluzia maxilarelor;

• examinări orale şi intraorale suplimentare (faţă, frunte, nas, conformaţia nasului, maxilarelor, obrajilor, mucoasa intraorală, fren lingual, palat dur, văl palatin, amigdale, obraji la nivelul interior al cavităţii bucale, uvula, dinţi, rebord alveolar);

• mobilitatea buzelor, limbii, a vălului palatin şi a maxilarelor;

• prezenţa sau absenţa senzaţiei dureroase de la nivel orofacial;

• tonusul buzelor, bărbiei, limbii şi obrajilor;

• funcţiile orofaciale: respiraţie, înghiţire, mestecare, vorbire şi fonaţie.

6. Direcţii de intervenţie şi terapie

6.1 Restabilirea echilibrului oral în poziţia de repaus

Terapia tulburării miofuncţionale orofaciale se poate rezuma la terapia poziţiei de repaus a cavităţii bucale. Poziţia de repaus a cavităţii bucale presupune:

• cavitatea bucală este închisă, maxilarele fiind apropiate;

• dinţii uşor îndepărtaţi (2-3 mm între molari);

• respiraţia este nazală;

• limba se află în poziţie ridicată în spatele incisivilor superiori.

Această poziţie presupune echilibru la nivelul aparatului fonarticulator. Alterarea poziţiei de repaus determină disfuncţii la nivelul grupelor musculare orofaciale şi tulburări de creştere a oaselor craniofaciale.

Deşi protruzia limbii este cel mai comun simptom al tulburării miofuncţionale orofaciale, pentru ca demersul terapeutic să vizeze cauza, şi nu simptomul, trebuie să se restaureze poziţia corectă de repaus a cavităţii orale, cunoscut fiind faptul că presiunea uşoară, constantă, aşa cum este dată de o poziţie viciată de repaus, aduce mult mai multe disfuncţii decât limba în protruzie, care pare că ar distorsiona conformaţia dinţilor, a palatului, a buzelor, a musculaturii şi a oaselor faciale.

Prin urmare, se pare că ajustarea poziţiei de repaus a cavităţii bucale este de cele mai multe ori soluţia pentru tulburarea miofuncţională de natură orofacială, chiar dacă simptomul major în această tulburare este limba în protruzie şi deficitul muscular orofacial.

6.2 Dezvoltarea abilităţilor motorii

Intervenţia la nivelul motor, în contextul tulburării miofuncţionale orofaciale, presupune atât creşterea tonusului muscular la nivel facial şi oral, cât şi dezvoltarea abilităţilor de coordonare motorie. Tonusul muscular poate fi crescut prin exerciţii de antrenare motorie pentru:

• limbă;

• buze;

• maxilare;

• muşchii feţei;

• muşchii faringelui şi laringelui.

Antrenarea grupelor musculare şi coordonarea aces­tora au drept ţintă restabilirea corectă a posturii ca­vităţii bucale în vederea articulării corecte a sunetelor şi pentru asigurarea unei respiraţii orale şi nazale, verbale şi nonverbale funcţionale.

6.3 Dezvoltarea abilităţilor respiratorii

Respiraţia este un proces dinamic, activ, cu com­po­nen­tă motorie, unde coordonarea musculară este esenţială. Antrenarea abilităţilor respiratorii vi­zează:

• pregătirea grupelor musculare implicate în actul respirator (musculatura intercostală, muşchiul diafragmei, musculatura gâtului şi a feţei);

• coordonarea grupelor musculare pentru a diferenţa inspirul de expir, respiraţia verbală de respiraţia nonverbală;

• mobilizarea musculară în vederea creşterii volumului respirator şi a preciziei respiratorii;

• dezvoltarea abilităţilor de a diferenţia între respiraţia orală şi cea nazală.

De fapt, cel mai important aspect în terapia mio­func­ţio­nală este acela de a restabili respiraţia nazală, eliminând posibilele blocaje la nivelul traseului nazal: alergii, vegetaţii adenoide, disfuncţii velare, hiperproliferarea de ţesut amigdalian, deviaţie de sept etc.

Înlăturarea blocajelor nazale presupune prezenţa echipei interdisciplinare şi munca în echipă: otolaringolog, ORL-ist, alergolog, logoped.

6.4 Dezvoltarea abilităţilor articulatorii funcţionale

Exerciţiile logopedice propriu-zise, cele care vizează corectarea pronunţiei deficitare, se impun, de cele mai multe ori, deoarece poziţia linguală defectuoasă, închiderea deficitară a cavităţii bucale, implantarea defectuoasă a dentiţiei şi tulburările respiratorii conduc inevitabil la pronunţia defectuoasă atât a sunetelor linguale (d, t, ţ, r, l, n, s, z, ş, j, č, ğ, c, g,), cât şi a sunetelor labiale (b, m, p, v, f, o, u). Se poate observa faptul că cele mai susceptibile de a fi afectate sunt consoanele, mai puţin vocalele, pentru că nu au loc de articulare⁽⁶⁾, iar activitatea linguală este mai puţin importantă. Vocalele „o” şi „u” pot fi însă afectate când sunt deficite labiale.

Demersul terapeutic este cel al terapiei tulburării dislalice, unde etapele de corectare sunt: etapa pregătitoare, etapa emiterii sunetului (se vizează emiterea unui sunet nou, şi nu corectarea sunetului pronunţat deficitar), etapa diferenţierii sunetului izolat de alte sunete ale vorbirii, etapa consolidării sunetului nou emis, etapa diferenţierii sunetului în silabe şi cuvinte, etapa automatizării sunetului în vorbirea curentă⁽⁷⁾.

6.5 Eliminarea tulburărilor de deglutiţie

ASHA⁽⁸⁾ subliniază importanţa modelării abilităţilor de înghiţire. Se notează faptul că tulburările orofaciale miofuncţionale apar în contextul suptului non-nutritiv, al utilizării pe o perioadă lungă a suzetelor şi al suptului degetului, toate aceste comportamente orofaciale defectuoase constituindu-se în factori de risc pentru malocluzia cavităţii bucale. În aceste condiţii, antrenarea abilităţilor motorii pentru a facilita un act de deglutiţie funcţional este foarte importantă. Această antrenare motorie vizează musculatura labială, linguală, a maxilarelor, cea faringiană, laringiană şi toracală, implicate în actul respirator. Exerciţiile aplicate pot fi ori cele clasice, logopedice, ori exerciţii specifice terapiei deglutiţiei (ASHA – Pediatric Dysphagia).

6.6 Antrenarea abilităţilor fonatorii

În tulburarea orofacială miofuncţională, la fel ca şi în alte tulburări de vorbire, abilităţile fonatorii, vocea, trebuie vizate, de asemenea⁽⁹⁾. Obiectivele antrenării vocii sunt:

• dezvoltarea abilităţilor motorii implicate în actul fonator (antrenarea musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii);

• identificarea celui mai confortabil registru tonal;

• creşterea capacităţii de susţinere vocală a actului de vorbire;

• eliminarea obiceiurilor vocale defectuoase (raclajul cavităţii faringiene, plescăitul, mestecatul în timpul vorbirii);

• reducerea stresului/anxietăţii în raport cu producerea vocală şi a vorbirii.

Tehnicile şi metodele de antrenare a vocii pot fi atât specifice, cât şi nonspecifice – important este faptul că, în tulburarea miofuncţională orofacială, aparatul fonoarticular trebuie atât segmental, cât şi holistic antrenat, în cadrul unei echipe de lucru, unde elementele de specificitate ale cazului sunt punctele de reper, iar aspectele generale se constituie în punţile care asigură închegarea cazului.

Pe lângă toate aceste direcţii de abordare a tulburării miofuncţionale orofaciale, intervenţia medicală, de reconstrucţie (intervenţia stomatologului, a chirurgului maxilo-facial, a audiologului, a foniatrului), poate fi o soluţie importantă, care ar trebui mai întâi implementată, ca apoi să urmeze exerciţiile logopedice, delimitate pe palierele amintite mai sus.

Demersul terapeutic schematizat anterior a fost reunit sub numele de terapie miofuncţională, iar aplicabilitatea acestui tip de terapie începe să depăşească graniţele tulburării miofuncţionale orofaciale, fiind utilizată în contexte precum: terapia de recuperare post-AVC⁽¹⁰⁾, terapia somnului^(11,12) etc.

Concluzii

Tulburarea miofuncţională orofacială este una complexă, iar delimitarea acesteia în literatura de specialitate a fost necesară pentru a putea sublinia diferenţierea unor cazuri care aparent sunt similare, dar care au o evoluţie foarte diferită. În acest sens merită să reflectăm asupra unor situaţii cu care logopedul se întâlneşte frecvent, şi anume:

• De ce uneori e atât de uşor să corectezi anumite sunete/tulburări de pronunţie şi alteori este atât de dificil?

• În ce măsură este cu adevărat posibilă munca în echipă în ţara noastră, mai ales în localităţile mici, unde specialiştii sunt puţini, iar cazuistica e atât de diversă şi numeroasă?

• În ce măsură fragilizarea fiinţei umane sub impactul tehnologizării şi al noilor resurse se regăseşte şi în creşterea numărului cazurilor din domeniul logopedic?

• În ce măsură diagnosticul logopedic trebuie regândit, având în vedere noile abordări din domeniu?

Sigur că delimitarea acestei tulburări drept o categorie diagnostică de noutate, distinctă, obligă terapeutul limbajului la o reorganizare a diagnosticului de dislalie (includem aici posibile sinonime ale acestei categorii: tulburare articulatorie şi fonologică, tulburare de pronunţie, tulburarea sunetelor vorbirii), dar mai ales regândirea demersului terapeutic. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.