Variaţii VEMP în patologia vestibulară

VEMP este acronimul pentru „vestibular evoqued mio­genic potentials”, care s-ar traduce în limba română ca „potenţiale miogenice evocate vestibular”.

Se numesc miogenice deoarece se înregistrează la nivelul muşchiului sternocleidomastoidian (pentru cele cervicale) sau muşchiului oblic inferior (pentru cele oculare) şi sunt evocate prin stimularea acustică sau vibratorie a sistemului vestibular.

Înregistrarea VEMP a apărut relativ recent, cele cervicale primind atenţie aproximativ din 2005 (deşi, istoric vorbind, Bekesy a fost primul care a evocat prin sunet un răspuns vestibular, în 1935)^(1,2).

VEMP cervical (cVEMP) cercetează funcţia refle­xu­lui ves­ti­bu­lo-colic, care implică sacula şi cana­lul pos­te­rior, nervul vestibular inferior şi muşchiul ster­no­clei­do­mas­toi­dian.

VEMP ocular (oVEMP) investighează funcţionarea reflexului vestibulo-ocular, care implică utricula, canalele anterioare şi orizontale şi câteva aferenţe saculare, nervul vestibular superior şi muşchiul oblic inferior.

Testarea VEMP este complementară celorlalte in­ves­ti­gaţii ale funcţiei vestibulare, ajutând la stabilirea unui diag­nostic topografic, la confirmarea sau la stadializarea unor afecţiuni.

Pentru montaj se folosesc căşti intraaurale de tip insert (cele pe ureche pot aluneca când pacientul este culcat, variind necontrolat intensitatea sunetului de stimulare), iar rezultatul este valabil doar dacă urechea medie este normală.

Există mai multe tipuri de montaj al electrozilor, dar noi folosim următorul montaj: pentru cVEMP, electrodul de referinţă în treimea medie a muşchiului sternocleidomastoidian ipsilateral (deoarece reflexul vestibulo-colic este inhibitor ipsilateral), cel activ pe stern, iar cel nul pe frunte (figura 1). Acest montaj are electrodul nul comun cu montajul pentru oVEMP în care se montează electrodul de referinţă sub pleoapa inferioară în treimea externă a ochiului controlateral (deoarece reflexul vestibulo-ocular este excitator controlateral) şi cel activ pe obraz la 1-2 cm sub cel de referinţă sau pe bărbie (figura 2).
 

 

La înregistrarea cVEMP se obţine o primă deflexiune pozitivă la aproximativ 13 ms, P13, urmată de una negativă la 23 ms, N23 (figura 3), iar la oVEMP prima deflexiune este negativă la 10 ms, N10, urmată de una pozitivă la 15 ms, P15 (figura 4).
 

 

În funcţie de montajul electrozilor, unda pozitivă apare în partea superioară sau în partea inferioară a graficului.

Parametrii urmăriţi sunt:

• Prezenţa sau absenţa undelor.

• Latenţa undelor P13, N23, respectiv N10, P15 – este importantă pentru identificarea undelor VEMP; există studii care au demonstrat că latenţele se încadrează într-un interval de normalitate, pe care îl poate stabili fiecare medic care se ocupă de înregistrarea VEMP prin testarea persoanelor fără simptomatologie din cadrul populaţiei locale⁽³⁾.

• Amplitudinea – este importantă pentru calcularea asimetriei interaurale şi pentru stabilirea frecvenţei la care apare cea mai mare amplitudine. Amplitudinea cea mai mare apare la stimularea cu 500 Hz la adultul tânăr⁽⁴⁾, dar se modifică în funcţie de vârstă⁽⁵⁾, devenind la vârste mai înaintate mai mare la stimularea cu 750-1000 Hz. Modificarea amplitudinii maxime în funcţie de frecvenţa stimulului este importantă în hidropsul endolimfatic şi boala Ménière⁽⁶⁾, studiile arătând că raportul dintre amplitudinile la 1000 Hz şi 500 Hz variază în funcţie de stadiul bolii Ménière. Dar trebuie menţionat că studii anatomice au arătat că existenţa hidropsului endolimfatic este posibilă la persoane fără patologie vestibulară, deci inversarea amplitudinii cu frecvenţa fără simptomatologie nu înseamnă că există boală vestibulară⁽⁷⁾.

• Pragul de apariţie al potenţialelor (intensitatea stimulului care determină apariţia VEMP) este folosit pentru diagnosticarea sindromului celei de-a treia ferestre (de exemplu, dehiscenţa de canal semicircular superior), în care potenţialele apar la stimuli de intensitate mai joasă (ele apar în mod obişnuit la stimularea cu minimum 90-95 dB).

Toţi aceşti parametri au fost studiaţi extensiv în încer­ca­rea de a stabili normative pentru analizarea lor^(8,9) şi in­ter­pretarea clinică a rezultatelor.

În ceea ce priveşte patologia vestibulară, ne vom opri la câteva afecţiuni, cu menţiunea că întotdeauna diagnosticul a fost stabilit în urma unei anamneze minuţioase, prin încadrarea în criteriile International Classification of Vestibular Disorders (ICVD).

Deficitul vestibular acut sau cronic, unilateral sau bi­la­teral:

• Boala Ménière şi hidropsul endolimfatic

• Dehiscenţa de canal semicircular superior

• Migrena vestibulară

• Paroxismiile vestibulare.

I. În contextul deficitului vestibular acut unilateral, cel mai fericit caz este atunci când pacientul are prezente atât potenţialele cervicale (figura 5), cât şi pe cele oculare (figura 6) bilateral, fără modificări ale parametrilor (fără modificări de latenţă, amplitudine, fără asimetrie interaurală).
 

 

Se observă în figurile 5 şi 6 că amplitudinea maximă s-a obţinut la stimularea cu 1000 Hz atât la cele cervicale, cât şi la cele oculare, însă, având în vedere vârsta pacientului (37 de ani) şi lipsa simptomatologiei caracteristice hidropsului endolimfatic, nu considerăm importantă această constatare. De asemenea, atunci când analizăm modificările amplitudinii în funcţie de frecvenţa stimulului, trebuie să avem în vedere şi faptul că studiile au arătat că există hidrops endolimfatic asimptomatic (la persoane fără afecţiuni vestibulare)⁽⁷⁾.

Prezenţa VEMP fără modificări ale parametrilor sugerează leziuni mici, izolate şi este un factor predictiv pozitiv pentru recuperarea funcţională a pacientului.

Pacientul s-a prezentat pentru vertij rotator persistent, apărut în urmă cu 48 de ore, agravat de mişcări ale capului şi corpului.

Examinarea a arătat:

• laterodeviere spre dreapta aproximativ 90 de grade la proba mersului pe loc;

• nistagmus spontan orizontal inepuizabil cu secusă rapidă spre stânga, care se accentuează la îndepărtarea fixării, dar şi la privirea spre stânga şi scade în intensitate la privirea spre dreapta;

• verticala statică subiectivă – 2,1 grade (rezultat cvasinormal);

• deficitul vestibular acut drept este obiectivat prin VHIT, care a arătat minimă asimetrie de gain (0,74) şi sacade corectoare overt la stimularea canalului orizontal drept.

După o săptămână de la diagnostic şi iniţierea tratamentului, pacientul nu mai prezenta nistagmus spontan şi testul VHIT s-a normalizat, cu gain în limite normale (0,92) şi cu dispariţia sacadelor corectoare.

În cazul în care deficitul vestibular acut unilateral este cauzat de leziuni mai extinse, cele mai „mici” modificări ale VEMP pe care le putem întâlni sunt ale amplitudinii, ca în cazul acestei paciente în vârstă de 42 de ani, a cărei simptomatologie a apărut cu cinci zile înainte de prezentarea la consult, cu vertij persistent, cu uşoară ameliorare în ultimele 24 de ore, agravat la mişcările capului şi la schimbările de poziţie, însoţit de greaţă şi vărsături, fără fenomene auditive asociate.

Pacienta prezenta nistagmus spontan orizontal cu secusă rapidă spre dreapta.

Deficitul vestibular a fost cuantificat prin VHIT, unde s-a observat că la stimularea canalului orizontal stâng curba mişcării globilor oculari are un vârf dublu (sacade covert) şi sunt prezente şi sacade overt.

S-a constatat prezenţa potenţialelor cervicale, fără modificări ale parametrilor (figura 7), iar în figura 8 se observă o scădere a amplitudinii oVEMP pe partea stângă, cu asimetrie interaurală patologică (0,55). Afectarea oVEMP pe partea stângă este sinonimă cu afectarea ramului vestibular superior al nervului vestibular stâng, iar prezenţa cVEMP arată integritatea nervului vestibular inferior.
 

Leziunile şi mai extinse ale aparatului vestibular se manifestă prin dispariţia completă a VEMP.

De exemplu, în cazul unui pacient în vârstă de 67 de ani cu deficit vestibular cronic unilateral stâng, cVEMP au fost prezente bilateral, cu parametri normali, iar în figura 9 se observă absenţa completă a oVEMP pe partea stângă, ceea ce semnifică pierderea completă a funcţiei nervului vestibular superior stâng.
 

Deficitul vestibular a fost cuantificat prin VHIT cu asimetrie de gain importantă la stimularea canalului orizontal stâng (0,38) şi cu sacade overt ample şi prezente constant.

La pacienţii cu deficit vestibular periferic la care se menţine funcţia nervului vestibular inferior, informaţie pe care ne-o dă prezenţa cVEMP, trebuie să luăm în calcul posibilitatea manifestării secundare a unui VPPB de canal posterior şi să avertizăm pacientul despre acest risc, astfel încât acesta să ştie cum să reacţioneze⁽¹⁰⁾.

Pacienţii cu VEMP prezente, chiar dacă undele au amplitudine mai mică, par să prezinte un prognostic mai bun pentru recuperarea funcţională faţă de cei la care VEMP lipsesc.

În cazul unui alt pacient în vârstă de 69 de ani cu deficit vestibular cronic unilateral instalat în urmă cu mai mult de un an, cu leziuni mai extinse ale urechii interne, se observă absenţa completă a cVEMP (figura 10) şi a oVEMP (figura 11) pe partea stângă, cu înregistrare VEMP normală pe partea dreaptă; absenţa atât a oVEMP, cât şi a cVEMP semnifică afectarea completă a funcţiei nervului vestibular pe partea respectivă, atât a ramurii superioare, cât şi a ramurii inferioare.
 

 

Deficitul vestibular a fost cuantificat prin VHIT (efectuat doar pentru canalul orizontal, deoarece pacientul nu a tolerat rama ochelarilor) şi a arătat asimetrie de gain importantă la stimularea canalului orizontal stâng (0,38), cu sacade ample overt.

Audiograma tonală prezenta ancoşă pe 4 KHz (aspect de traumă sonoră veche).

Recuperarea este anevoioasă la aceşti pacienţi cu VEMP absente complet unilateral, mai ales atunci când diagnosticul este precizat târziu, deoarece se pierde perioada iniţială de compensare centrală.

Cea mai gravă formă de deficit vestibular este cea bilaterală, ca în cazul unui pacient în vârstă de 68 de ani, cu deficit instalat în urmă cu mai mulţi ani, la care lipsesc complet atât oVEMP (figura 12), cât şi cVEMP (figura 13) bilateral.
 

 

Deficitul s-a evidenţiat prin VHIT şi a arătat afectarea marcantă a reflexului vestibulo-ocular pentru toate cele şase canale semicirculare, cu asimetrie importantă de gain şi prezenţa sacadelor overt.

La audiograma tonală s-a diagnosticat hipoacuzie neurosenzorială severă bilaterală.

Recuperarea în aceste cazuri este extrem de dificilă, şansele ca pacientul să recupereze complet deficitul dinamic fiind mici, mai ales la un pacient diagnosticat târziu.

II. În ceea ce priveşte boala Ménière şi hidropsul endolimfatic vestibular izolat simptomatic, tabloul modificărilor VEMP este şi mai vast, parametrii VEMP variind atât în funcţie de stadiul bolii şi gradul de afectare lezională a structurilor din urechea internă, cât şi în funcţie de evoluţia şi răspunsul la tratament.

De exemplu, la o pacientă în vârstă de 26 de ani, cu boală Ménière la debut, posibil bilaterală, declanşată în urmă cu trei săptămâni, cu episoade de vertij intens cu durată de câteva ore, însoţit de senzaţie de plenitudine aurală şi acufene bilateral, observăm în figurile 14 şi 15 prezenţa oVEMP şi cVEMP bilateral, fără asimetrie interaurală, dar cu inversarea frecvenţială a amplitudinii atât pe stânga, cât şi pe dreapta, la cele oculare amplitudinea la 1000 Hz fiind chiar dublul amplitudinii la 500 Hz (la vârstă tânără, maximul de amplitudine se obţine la stimularea cu 500 Hz), iar la cele cervicale amplitudinile obţinute la stimularea cu 500 Hz şi 1000 Hz fiind egale. Pacienta avea o uşoară scădere a pragurilor auditive pe frecvenţe joase (15-20 dB) bilateral, iar VHIT nu a prezentat modificări (o constatare obişnuită la pacienţii cu boală Ménière în afara crizelor). S-a încercat şi efectuarea unei probe calorice, dar irigarea cu aer cald a declanşat o nevralgie trigeminală care a determinat întreruperea testului.
 

 

Un alt caz de boală Ménière probabilă la debut (conform criteriilor ICVD) este al unei paciente în vârstă de 42 de ani, cu simptomatologie declanşată în urmă cu mai multe luni, cu episoade repetate de vertij invalidant, cu durata de patru-cinci ore, cu greaţă, senzaţie de urechi înfundate şi de presiune auriculară bilaterală şi acufene pe frecvenţe joase (huruit) bilateral.

La prezentare, pacienta prezenta:

• auz normal bilateral;

• reflexul vestibulo-ocular cu sacade covert la stimularea tuturor canalelor semicirculare; prezenţa bilaterală a sacadelor corectoare la pacienţii cu boala Ménière este menţionată în literatură⁽¹¹⁾;

• VEMP ocular şi cervical prezente bilateral, fără asimetrie interaurală, dar la cele oculare s-a constatat o inversare frecvenţială a amplitudinii, maximul de amplitudine apărând la stimularea cu 2000 Hz bilateral (figura 16), iar la cele cervicale (figura 17) o latenţă uşor crescută faţă de intervalele de normalitate descrise în literatură (aproximativ 20 ms la urechea dreaptă). În ceea ce priveşte modificarea latenţelor, studiile arată că latenţele pot fi crescute în boala Ménière, dar în literatură nu se acordă o importanţă deosebită acestor modificări⁽¹²⁾.

Prezenţa acuzelor auditive bilaterale, fără documentarea unei pierderi auditive, impune încadrarea afecţiunii ca „boală probabilă”.

S-a încercat efectuarea electrocohleografiei cu electrod pe membrana timpanică, dar pacienta nu a tolerat nici măcar toaleta auriculară; de asemenea, a refuzat efectuarea probei calorice.

Inversarea frecvenţială a amplitudinii oVEMP bilateral pledează pentru existenţa unui hidrops endolimfatic utricular bilateral, iar latenţele crescute ale cVEMP doar la urechea dreaptă sugerează prezenţa unui hidrops sacular drept, fără afectare saculară pe partea stângă. Tabloul conturat de potenţialele VEMP înregistrate nu este cel la care ne aşteptam; evoluţia „firească” a hidropsului endolimfatic ar fi de la cohlee către saculă şi apoi utriculă, însă în acest caz hidropsul pare să menajeze celulele senzoriale saculare de pe partea stângă. La această pacientă s-a exclus patologia centrală (pacienta avea un examen RMN efectuat anterior la recomandarea medicului neurolog), nu prezenta episoade de cefalee în antecedente care să ridice suspiciunea unei migrene vestibulare, iar răspunsul imediat la tratamentul cu betahistină, cu dispariţia crizelor vertiginoase şi a fenomenelor auditive, a fost un argument important în susţinerea diagnosticului.

Ambele paciente au avut o evoluţie foarte bună după iniţierea tratamentului, niciuna dintre ele nu a mai prezentat episoade de vertij până în prezent. Diagnosticarea şi instituirea tratamentului corect de la debutul bolii, precum şi monitorizarea pacienţilor şi ajustarea dozelor terapeutice la nevoie previn distrugerile lezionale provocate de hidropsul endolimfatic, asigurând menţinerea funcţiei cohleare şi vestibulare.

La polul opus este cazul unei paciente în vârstă de 70 de ani, cu boală Ménière veche, simptomatologia manifestându-se de cel puţin 10 ani, fără tratament sau cu tratament intermitent, la care observăm:

• hipoacuzie bilaterală cu scăderea marcantă a pragurilor auditive pe frecvenţe joase;

• VHIT cu sacade overt la stimularea canalelor orizon­tale bilateral şi sacade covert la stimularea canale­lor verticale, mai evidente la stimularea celor poste­rioare;

• la VEMP ocular – hipovalenţă stângă şi inversare frecvenţială a amplitudinii, pe  dreapta maximul de amplitudine se obţine la 1,5 Khz (figura 18);
   

  

• la VEMP cervical – absenţa cVEMP pe dreapta, iar pe stânga nu s-a putut efectua înregistrarea, deoarece pacienta nu a putut menţine contracţia muşchiului sternocleidomastoidian (figura 19).
   

  

Absenţa cVEMP sugerează leziuni extinse la nivelul saculei.

Menţionăm un caz de boală Ménière bilaterală al unei paciente în vârstă de 63 ani, de asemenea cu tratament intermitent, la care hidropsul cohlear a fost dovedit prin electrocohleografie cu electrod pe membrana timpanică, ce a arătat modificarea raportului SP/AP bilateral atât ca amplitudini (UD 0,4 şi US 0,68), cât şi ca arii (UD 1,9 şi US 2,9) – figura 20.
 

Se constată prezenţa VEMP cervical (figura 21) şi ocular (figura 22) pe partea stângă, fără inversare frecvenţială a amplitudinii, dar pe partea dreaptă cVEMP lipsesc, iar oVEMP se obţin doar la stimularea cu 1000 Hz.
 

 

Din punct de vedere audiometric, pacienta prezintă hipoacuzie neurosenzorială moderată dreaptă şi uşoară stângă, cu un fals Rinne audiometric mai important la urechea dreaptă.

Afectarea mai mare a pragurilor auditive pe partea dreaptă, absenţa cVEMP şi absenţa oVEMP la stimularea cu 500 Hz sugerează extensie lezională mai importantă dreaptă, atât cohleară, dar mai ales la nivelul saculei. Prezenţa oVEMP şi cVEMP pe partea stângă, fără modificări de amplitudine, arată absenţa hidropsului endolimfatic vestibular pe partea stângă. Toate aceste modificări pledează pentru concluzia că, deşi boala Ménière este bilaterală, progresia leziunilor este asimetrică; pe partea dreaptă, hidropsul endolimfatic a fost prezent atât la nivelul cohleei, cât şi la nivelul vestibulului, cele mai importante leziuni părând să fie saculare, însă pe partea stângă funcţia nervului vestibular pare cruţată, afectarea fiind doar cohleară. O altă explicaţie pentru progresia asimetrică a leziunilor evidenţiate ar putea fi debutul mai recent al bolii la urechea stângă.

VHIT la această pacientă nu a prezentat modificări.

Modificările patologice ale VEMP dispar şi parametrii se normalizează în cazul instituirii tratamentului corect, care controlează crizele⁽¹⁰⁾. Este cazul unei paciente în vârstă de 53 de ani, diagnosticată cu boala Ménière şi aflată în tratament, fără crize în ultimul an, la care atât oVEMP, cât şi cVEMP sunt prezente; s-a constatat o hipovalenţă stângă la limita normalităţii de 0,38 la oVEMP, fără inversarea frecvenţială a amplitudinii la ambele teste. Pacienta prezintă hipoacuzie pe frecvenţe joase mai accentuată la urechea stângă, pragurile audiometrice rămânând nemodificate faţă de examinarea anterioară.

O modalitate aparte de prezentare a pacientului cu boală Ménière este aceea în care acesta solicită consult pentru vertij poziţional paroxistic benign secundar⁽¹³⁾. De exemplu, o pacientă în vârstă de 48 de ani, cu simptomatologie veche de cel puţin 10 ani, s-a prezentat pentru VPPB de canal posterior stâng. După tratarea cu succes a VPPB prin manevrele de repoziţionare, s-a considerat necesară continuarea testării vestibulare deoarece, anamnestic simptomatologia se încadra în criteriile de boală Ménière, şi nu în cele de VPPB. Pe de altă parte, chiar dacă simptomatologia ar fi coincis cu criteriile de diagnostic pentru VPPB, un VPPB recurent pe o perioadă atât de lungă impune efectuarea unor investigaţii suplimentare.

Audiograma a arătat hipoacuzie neurosenzorială bilaterală moderată.

VHIT nu a arătat modificări semnificative, cu excepţia prezenţei sacadelor overt la stimularea canalului orizontal stâng.

Testul VEMP a arătat oVEMP (figura 23) prezente, dar cu absenţa potenţialelor la stimularea cu 500 Hz bilateral, cu inversare frecvenţială evidentă a amplitudinii la urechea dreaptă (maximum la 1,5 Hz), iar cVEMP (figura 24) au fost absente pe dreapta şi prezente pe stânga, fără modificări ale parametrilor.
 

 

Prezenţa potenţialelor cervicale pe partea stângă semnifică păstrarea funcţiei nervului vestibular inferior stâng şi explică posibilitatea manifestării VPPB de canal posterior stâng.

La o altă pacientă, în vârstă de 36 de ani, cu episoade de vertij cu caracter similar celui din boala Ménière, dar fără fenomene auditive, cu primul episod manifestat în urmă cu 48 de ore şi repetat la 24 de ore, dar şi în momentul prezentării la consult s-au constatat următoarele:

• Examinarea videonistagmografică evidenţiază nistagmus inepuizabil vertical inferior şi torsional spre stânga, atenuat de fixare.

• VHIT prezintă sacade covert la stimularea canalului posterior stâng, fără asimetrie de gain.

• Testarea VEMP evidenţiază la oVEMP hipovalenţă stângă patologică (0,41 la 500 Hz), cu inversare frecvenţială a amplitudinii, obţinându-se amplitudinea maximă la 1500 Hz pe dreapta, respectiv la 1000 Hz pe stânga (figura 25), iar la cVEMP amplitudinea maximă s-a obţinut la stimularea cu 1000 Hz (este posibil ca această inversare să fie din cauza vârstei).
   

  

În urma acestor investigaţii şi în baza anamnezei, s-a stabilit diagnosticul de hidrops endolimfatic vestibular izolat simptomatic. După instituirea tratamentului, pacienta a mai prezentat o criză vertiginoasă, însă, după ajustarea dozelor, simptomatologia a dispărut.

În ceea ce priveşte inversarea amplitudinii în funcţie de frecvenţă, studiile menţionează utilizarea în testare a frecvenţelor de 500 Hz şi 1000 Hz şi calcularea raportului amplitudinilor obţinute. În practică am constatat, mai ales la pacienţii în vârstă, că testarea cu frecvenţe mai înalte poate aduce un plus de informaţii fără a prelungi semnificativ durata testului. Astfel, am descoperit amplitudini maxime la stimularea cu 1500 Hz sau 2000 Hz chiar şi la pacienţi tineri cu boală Ménière.

III. O altă afecţiune vestibulară în diagnosticarea căreia VEMP deţine un rol important este sindromul celei de-a treia ferestre sau dehiscenţa de canal semicircular superior, în care episoadele de ameţeală sunt declanşate de modificări presionale induse, de exemplu, prin manevra Valsalva sau tuse.

În acest caz, VEMP apar la stimuli de intensitate mai mică decât în mod obişnuit. De obicei, VEMP apar la testarea cu cel puţin 90-95 dB; în cazul dehiscenţei de canal semicircular superior, potenţialele apar la stimuli cu intensitate de 65-70 dB (figura 26).
 

Identificarea pragului scăzut de apariţie a VEMP este din ce în ce mai mult folosită în ultimii ani în protocolul diagnosticului SSCD⁽¹⁴⁾.

IV. În ceea ce priveşte migrena vestibulară, unii cercetători au sugerat că un răspuns anormal al poten­ţia­lelor evocate miogenice vestibulare oculare (atât în sensul absenţei lor, al asimetriei de amplitudine sau al modificării amplitudinii în funcţie de frecvenţa de stimulare) în prezenţa unor potenţiale cervicale normale este reprezentativ pentru un diagnostic pozitiv^(15,16). Alte studii au arătat că în migrena vestibulară amplitudinea cVEMP este normală şi amplitudinea oVEMP poate fi scăzută⁽¹⁷⁾. De asemenea, prin studii de rezonanţă magnetică, s-a constatat existenţa unui hidrops endolimfatic la o cincime din pacienţii cu migrenă vestibulară⁽¹⁸⁾.

Asimetria interaurală cauzată de reducerea amplitudinii potenţialelor apare probabil prin afectarea căilor de conducere nervoasă din cadrul sindromului migrenos. Astfel de modificări au fost înregistrate la o pacientă în vârstă de 43 de ani, la care amplitudinea maximă la oVEMP pe dreapta (figura 27) s-a obţinut la 2 KHz, oVEMP prezenta hipovalenţă stângă patologică (0,60), cVEMP avea rezultat normal şi proba calorică a prezentat răspuns normal.
 

Inversarea amplitudinii în frecvenţă sugestivă pentru hidrops endolimfatic utricular izolat sau vestibular izolat (utricular şi sacular) a fost constatată la o pacientă în vârstă de 65 de ani, la care cVEMP a manifestat amplitudinea maximă la 1000 Hz (posibil, inversare din cauza vârstei), iar oVEMP la 2000 Hz, reprezentând o inversare frecvenţială indiscutabilă a amplitudinii, indiferent de vârstă. Această pacientă prezenta o uşoară scădere a pragurilor auditive pe frecvenţe joase, motiv pentru care s-a efectuat electrocohleografie cu electrod pe membrana timpanică, care însă a exclus existenţa hidropsului endolimfatic cohlear.

V. O afecţiune vestibulară în care, de fapt, testarea VEMP nu ajută la stabilirea diagnosticului este aceea a paro­xis­mii­lor vestibulare, caracterizate prin epi­soa­de foarte scurte de vertij remise sub tratament cu car­ba­ma­ze­pină.

Deşi suspiciunea acestui diagnostic a existat de la început între diagnosticele diferenţiale, acest pacient, în vârstă de 47 de ani, prezenta un istoric atât de „colorat”, cu episoade de vertij extrem de variate ca durată şi intensitate, cu asociere inconstantă a fenomenelor auditive şi a cefaleei, încât am considerat necesară efectuarea testării vestibulare în amănunt.

Pacientul prezintă şi un istoric de traumatism cranian, precum şi istoric de sindrom migrenos, tratat cu succes de către medicul neurolog.

Asocierea fenomenelor auditive şi uşoara scădere a pragurilor auditive pe frecvenţe joase, vizibilă la audiogramă, au fost motivaţia pentru care s-a efectuat electrocohleografie cu electrod pe membrana timpanică, ce a exclus existenţa hidropsului endolimfatic cohlear.

VHIT nu prezenta asimetrie de gain, prezenta doar sacade covert la stimularea majorităţii canalelor semicirculare.

Testarea VEMP oculare şi cervicale a arătat o inversare a amplitudinii cu frecvenţa, cu maximum de amplitudine obţinut la stimularea cu 2000 Hz şi hipovalenţă stângă atât la oVEMP, cât şi la cVEMP.

Examenul neurologic a fost normal, iar examenul RMN a arătat dilataţie de cavum Meckel bilaterală (nespecifică în absenţa nevralgiei trigeminale).

Aspectul VEMP sugerează mai mult un deficit vestibular cronic, dar multe din aceste modificări ale parametrilor pot fi puse pe seama unei migrene vestibulare, iar importanţa testării VEMP este aceea că paroxismiile vestibulare pot să apară pe fondul unui deficit vestibular cronic incomplet compensat.

Concluzii

VEMP este un test relativ nou în evaluarea pacientului cu sindrom vertiginos şi se fac eforturi continue pentru standardizarea diferiţilor parametri şi pentru stabilirea unor normative. Diagnosticul de afecţiune se bazează însă în continuare în primul rând pe anamneză şi pe încadrarea în criteriile ICVD. Modificările VEMP pot fi extrem de variate chiar şi în cadrul aceluiaşi tip de afecţiune vestibulară.

Identificarea modificărilor VEMP ajută la:

• confirmarea unui diagnostic suspectat în urma anamnezei;

• localizarea topografică a leziunii (de exemplu, în cazul deficitului vestibular putem stabili care din ramurile nervului vestibular sunt afectate, iar în boala Ménière, dacă leziunile sunt localizate la nivelul celulelor senzoriale saculare sau utriculare);

• evaluarea gradului de extensie lezională (leziunile mici, izolate, se manifestă prin cruţarea sau prin afectarea minimă a parametrilor VEMP);

• aprecierea prognosticului pentru evoluţia şi recuperarea pacientului (de exemplu, putem anticipa posibilitatea manifestării unui VPPB de canal posterior la pacienţii cu cVEMP prezente şi oVEMP absente);

• evaluarea şi monitorizarea evoluţiei şi răspunsului la tratament în afecţiunile vestibulare (în afară de normalizarea parametrilor în boala Ménière deja menţionată; este descrisă în literatură posibilitatea „regenerării” VEMP la pacienţii cu deficit vestibular acut, fenomen care durează între şase luni şi doi ani);

• obţinerea unor informaţii extrem de importante despre funcţia vestibulară la pacienţii hipoacuzici candidaţi pentru implant cohlear (intervenţie chirurgicală cu risc de lezare vestibulară), cu importanţă majoră în cazul copiilor mici, deoarece leziunile vestibulare secundare acestei intervenţii chirurgicale afectează procesul de învăţare a mersului şi menţinerii echilibrului, riscul fiind şi mai crescut atunci când se efectuează implantare cohleară bilaterală⁽¹⁹⁾. Testarea preoperatorie, cu evaluarea funcţiei saculare, ajută în stabilirea protocolului operator (stabilirea procedeului de inserţie a electrodului), iar testarea postoperatorie ajută la instituirea la momentul oportun a terapiei vestibulare corecte.

Pe măsură ce testarea VEMP va fi folosită la scară din ce în ce mai largă, este posibil să descoperim numeroase alte avantaje şi să obţinem mult mai multe informaţii despre afecţiunea pacientului în urma efectuării acestui test, informaţii importante pentru conduita terapeutică medicamentoasă şi pentru protocolul de reabilitare vestibulară.  

 

Conflict of interest: none declared.

Financial support: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY licence.