Evoluţia tusei convulsive în perioada postpandemică

Evoluţia tusei convulsive în perioada postpandemică

Tusea convulsivă este o boală in­fec­țioa­să bacteriană extrem de contagioasă care afectează tractul respirator. Boala este produsă de o bacterie (Bordetella pertussis sau Bordetella parapertussis)^(1,2) care se găsește la nivelul cavității bucale, foselor nazale și faringelui în cazul unei persoane infectate. Este cunoscută și sub numele de „tuse măgărească” sau „tusea de 100 de zile”. Bacteria are o multitudine de componente biologic active responsabile de manifestările clinice ale bolii. Infecția produsă de Bordetella pertussis rămâne o problemă gravă de sănătate publică chiar și în prezent, după pandemia de COVID-19.

Deși continuă să fie considerată o afecțiune pediatrică (o boală a copilăriei), tusea convulsivă afectează toate grupele de vârstă, inclusiv adulții și vârstnicii⁽²⁾, la care boala îmbracă deseori un tablou cli­nic nespecific și, în absența unei confirmări bacteriologice, rămâne nediagnosticată, fapt ce conduce inevitabil la o subestimare a bolii la populația generală.

Cele mai recente date epidemiologice publicate de ECDC menționează că apro­xi­mativ 210000 de cazuri în UE/SEE au fost înregistrate în anul 2024, de peste opt ori mai multe decât în 2023. Cele mai afectate grupe de vârstă au fost suga­rii cu vârsta sub 1 an și adolescenții de 10-14 ani^(1,3). La cazurile de îmbolnăvire în­re­gis­tra­te în Europa, s-au constatat ur­mă­toa­rele: 7,5% dintre pacienți au necesitat spi­ta­li­za­re, 61% dintre sugarii sub 1 an au fost spitalizați şi au fost raportate 84 de de­cese, dintre care 44 la sugari.

Datele oficiale din România arată o creștere alarmantă a numărului de cazuri în ultimii doi ani⁽³⁾:

• în 2024 au fost raportate 2960 de cazuri de tuse convulsivă, inclusiv cinci decese la sugarii prea mici pentru a fi vaccinați⁽³⁾;
• în 2025 au fost înregistrate 519 cazuri de tuse convulsivă și două decese, tot la copiii mici⁽³⁾.

Creșterea numărului de cazuri este explicată prin caracterul ciclic al bolii, scăderea imunității în timp după vacci­nare sau infecție, întârzieri vaccinale și prin circulația redusă a bacteriei în anii pandemiei, urmată de reluarea transmi­terii infecției⁽¹⁾.

Riscul maxim de formă severă de boală îl regăsim la sugarii cu vârsta mai mică de 6 luni, în special la cei sub 3-4 luni, prematuri, copii nevaccinați sau cu schema incompletă de vaccinare, la sugarii ale căror mame nu au fost vac­ci­nate în sarcină sau la copiii cu boli car­dio­pul­monare, neurologice ori cu imu­no­deficiențe.

Sugarii și copiii mici dezvoltă un tablou clinic grav, cu alterarea stării generale, la care se asociază accese de tuse care se termină cu crize de apnee asociată cu cianoză. În mod deosebit la sugari, tabloul poate fi atipic, pe lângă crizele de apnee și cianoză, putând apărea bradicardie, dificultăți de alimentație și epuizare, uneori fără tuse tipică și fără „whoop” inspirator. Adolescenții și adulții pot prezenta doar tuse prelungită, această categorie populațională reprezentând sursa de infectare a sugarilor. Între atacurile de tuse, starea generală a pacientului este relativ bună, fără prezența semnelor de boală. Paroxismele de tuse apar frecvent noaptea, putând ajunge, în medie, până la 15 atacuri/24 de ore^(4,5).

Diagnosticul de tuse convulsivă trebuie luat în considerare în cazul în care sugarul/copilul prezintă:

• tuse care persistă peste 7-14 zile;
• accese paroxistice de tuse;
• vărsături după tuse;
• accese de tuse care survin noaptea;
• apnee sau cianoză la sugar;
• contact cu o persoană cu tuse prelungită;
• leucocitoză importantă, cu limfocitoză, în special la sugar^(4,5).

Febra înaltă nu este caracteristică pentru boală. Prezența febrei cu va­lori cres­cu­te sugerează mai curând o co­in­fec­ție, pneumonie bacteriană etc.

Diagnosticul de tuse convulsivă se bazează pe istoricul clinic (tuse cu durată de peste două săptămâni, cu caracter de paroxisme, inspir zgomotos și vărsături) și poate fi confirmat prin teste de laborator. Testarea PCR din aspirat sau exsudat nazofaringian rămâne metoda practică cea mai utilă; este optim să se realizeze în primele 3-4 săptămâni de la debutul tusei; după săptămâna a patra crește probabilitatea unui rezultat fals negativ. De precizat că proba trebuie recoltată din nazofaringe, nu doar din faringe⁽⁶⁾.

Cultura este foarte specifică și este utilă în primele două săptămâni de la infecție, mai ales pentru supravegherea epidemiologică și testarea rezistenței la antibiotice. Serologia poate fi utilă după 2-8 săptămâni de tuse, dar performanța testelor comerciale este variabilă și interpretarea este dificilă după vaccinarea recentă⁽⁶⁾.

De precizat că, în cazul unui sugar cu suspiciune clinică puternică, tratamentul nu trebuie amânat până la obținerea rezultatului testării PCR⁽⁶⁾.

Azitromicina rămâne opțiunea te­ra­peu­ti­că preferată la sugari și copii, fiind medicamentul de elecție inclusiv la nou-născut, deoarece riscul tusei convulsive care poate să evolueze extrem de sever depășește riscul potențial al tratamentului. La sugarii foarte mici la care s-a inițiat terapie cu macrolide în contextul bolii, se impune o monitorizare atentă pentru a identifica apariția semnelor de stenoză hipertrofică de pilor⁽⁷⁾.

Alternativele antibioterapiei sunt claritromicina sau eritromicina. Trimetoprim-sulfametoxazol poate fi utilizat după vârsta de 2 luni în caz de in­to­le­ranță, contraindicație sau suspi­ciu­ne de rezistență la macrolide.

Dacă tratamentul se inițiază în pri­me­le 1-2 săptămâni de la debut, se va re­du­ce severitatea bolii. Administrat după in­sta­larea acceselor paroxis­tice de tuse, antibioticul are efect limitat asupra duratei bolii, dar poate reduce transmi­terea dacă este administrat în intervalul corespunzător. CDC recomandă luarea în considerare a duratei tratamentului⁽⁷⁾:

• până la trei săptămâni de la debutul tusei la copiii de peste 1 an;
• până la șase săptămâni la sugarii sub 1 an;
• până la șase săptămâni la gravidele aflate aproape de termen.

În 2026, rezistența Bordetella pertu­ssis la macrolide este considerată o pro­blemă emergentă. A fost raportată în Asia, Australia, Europa și America de Sud, deși prevalența diferă mult între regiuni. Apariția rezistenţei la macrolide trebuie suspectată în caz de: călătorie recentă într-o zonă cu rezistență cunoscută; persistența culturii pozitive; lipsa răspunsului microbiologic așteptat; transmiterea continuă într-un focar tratat corect⁽⁷⁾.

În aceste situații este utilă efectuarea unei culturi, alături de testarea rezistenței la macrolide. Trimetoprim-sulfametoxazol reprezintă alternativa terapeutică la sugarii de peste 2 luni.

Antitusivele, corticosteroizii, bronhodilatatoarele și antihistaminicele nu au demonstrat beneficii constante în reducerea acceselor de pertussis și nu se recomandă de rutină.

Au fost elaborate criteriile de internare pentru pacienții pediatrici diagnosticați cu tuse convulsivă. Spitalizarea este indicată în special la: sugarul sub 3-6 luni; pacientul cu tablou clinic dominat de crize de apnee, cianoză sau perioade de desaturare; dificultăți de alimentație sau apariția semnelor de deshidratare acută; bradicardie; epuizare după accesele de tuse; tablou clinic de pneumonie acută; convulsii sau alterarea stării neurologice.

La sugarul mic care prezintă o formă severă de boală, este necesar să se inițieze monitorizare cardiorespiratorie, oxigenoterapie, suport nutrițional și evitarea stimulilor care declanșează accesele de tuse⁽⁷⁾. Hiperleucocitoza importantă asociată cu hipoxemie, tahicardie și hipertensiune pulmonară este un semn de prognostic nefavorabil și necesită evaluare în secția de terapie intensivă pediatrică.

Datele din literatura de specialitate sugerează că, la fiecare caz diagnosticat de tuse convulsivă la adult, există apro­xi­mativ 33000 de cazuri nediagnosticate și neraportate^(8,9). Această „mască” epidemiologică permite menținerea neîntreruptă a Bordetellei pertussis în circulație și păstrarea permanentă a unui rezervor de infecție în comunitate, fapt care crește riscul de expunere la această infecție a persoanelor vulnerabile.

Profilaxia postexpunere la infecția cu Bordetella pertusis nu trebuie ad­mi­nis­trată automat tuturor con­tacților comunitari. Este prioritară pentru: membrii familiei unui caz confirmat; sugarii sub 12 luni; persoanele care vor intra în contact cu sugari; gravidele în trimestrul al treilea; personalul și contacții din maternități și unități cu sugari; persoanele cu comorbidități la care infecția cu Bordetella pertusis poate agrava afecțiunea de bază. Profilaxia se inițiază, de regulă, în primele 21 de zile după expunere sau după debutul tusei. Vaccinarea completă nu exclude profilaxia în gospodăria în care există un sugar vulnerabil, deoarece transmiterea intrafamilială poate apărea și între persoane vaccinate. Cazul este considerat contagios până la cinci zile după inițierea antibioterapiei țintite. În absența tratamentului, contagiozitatea poate persista aproximativ 21 de zile de la debutul tusei.

În România, calendarul național de imunizare din 2026 include vaccinul he­xa­va­lent cu componentă pertussis la 2, 4 și 11 luni, urmat de rapeluri la 6 ani și 14 ani. Sunt esențiale: administra­rea dozelor de vaccin exact la vârstele recomandate; recuperarea rapidă a co­pii­lor cu scheme incomplete; administra­rea rapelului la adolescenți; vaccina­rea gra­videi cu Tdap la fiecare sarcină.

Vaccinarea în sarcină, efectuată în trimestrul al doilea sau al treilea, conform recomandării naționale, transferă anticorpi împotriva Bordetellei pertusis transplacentar și protejează sugarul în primele luni de viață, înainte de dezvoltarea protecției prin vaccinarea proprie. ECDC consideră această intervenție foarte eficientă în prevenirea formelor severe și a decesului neonatal^(1,7).

Strategia „cocoon” – vaccinarea fa­mi­liei și îngrijitorilor – poate fi com­ple­men­tară, dar nu înlocuiește vaccinarea gravidei, deoarece este dificil de implementat complet și nu oferă sugarului anticorpi imediat după naștere.

Spre deosebire de alte boli infectocontagioase precum varicela și rujeola, este posibil ca Bordetella pertussis să infecteze o persoană de mai multe ori pe parcursul vieții, deoarece anticorpii care se dezvoltă după infecție sau după imunizare nu persistă timp îndelungat⁽¹⁰⁾. Ca urmare a infecțiilor frecvente care apar la adolescenții și adulții cu risc crescut de a disemina infecția la sugarii de vârstă mică, incomplet imunizați, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) recomandă o doză unică de dTap pentru persoanele cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani.

În concluzie, infecția cu Bordetella pertussis trebuie suspectată precoce la orice sugar care prezintă crize de apnee și cianoză și la orice copil sau adolescent cu tuse paroxistică prelungită. În aceste situații se recomandă efectuarea rapidă a unui test PCR nazofaringian, iar la sugarul vulnerabil, tratamentul cu azitromicină se inițiază cât mai repede, fără a aștepta rezultatul testului PCR. Prevenția de impact maxim rămâne combinația dintre vaccinarea la timp a copilului, rapelul adolescentului și vaccinarea Tdap în fiecare sarcină.