Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție (ADHD) este cea mai frecventă afecțiune psihiatrică la copiii de vârstă școlară, a cărei prevalență este de 5,9-7,1% (Willcutt, 2012). Clinic se caracterizează prin probleme de atenție, hiperactivitate și impulsivitate, având un impact puternic asupra vieții copilului, deoarece determină dificultăți școlare, probleme de socializare și o relație copil - părinte tensionată.
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție are etiologie multifactorială, combinând factori neurobiologici, genetici şi psihosociali. Numeroase studii familiale estimează că transmiterea ereditară a ADHD variază între 60-90% (Faraone 2005, Wood 2010, Hawi 2015). Chiar dacă aceste cercetări au demonstrat caracterul familial al bolii, până în momentul actual nu s-au descoperit genele specifice care să fie clar implicate în apariția ADHD. În prezent se presupune că există o legătură între genele implicate în diferite aspecte ale neurotransmisiei și cele trei simptome principale care alcătuiesc tabloul clinic din ADHD. De exemplu, există ipoteze care susțin implicarea genelor dopamin-receptor D4 și dopamin-receptor D5 în apariția deficitului de atenție și a comportamentului hiperkinetic (Lowe 2004, Bidwell 2011).
La pacienţii cu ADHD se presupune că există modificări în metabolismul monoaminelor, în funcţionalitatea circuitelor neuronale fronto-striate şi a circuitelor posterioare ale atenţiei. În prezent, cercetările de neurochimie se concentrează în trei direcţii-cheie: chimia cerebrală (comunicarea neuron-neuron), structura cerebrală şi activitatea cerebrală din anumite regiuni. Catecolaminele (noradrenalina, adrenalina şi dopamina) sunt implicate în menţinerea atenţiei normale şi de aceea regiunile SNC bogate în neuromediatori (cortexul prefrontal, sistemul limbic, organele de simţ şi lobul parietal, hipocampul, locus ceruleus, sistemul reticulat activator, nucleul acumbens şi striat) sunt implicate în fiziopatologia ADHD (Hyman, 1993).
În ultimii ani cercetătorii au evidenţiat, în special prin studii neuroimagistice, diferenţe în dezvoltarea şi activitatea cerebrală la pacienţii cu ADHD (Anderson, 2001). Menon (2011) consideră că, în ADHD, întreg sistemul fronto-striat este afectat, ceea ce susține ipoteza că fiziopatologia ADHD nu se limitează numai la anumite arii cerebrale specifice, fiind implicate mai multe rețele neuronale.
Numeroși autori au demonstrat, prin studii RMN, că la acești copii se înregistrează o scădere a grosimii corticale în regiunile cerebrale implicate în procesele cognitive și de atenție (Castellanos 2002, Narr 2009). Shaw și colaboratorii (2007) au studiat neuroimagistic un lot de copii cu ADHD, observând că maturizarea lobului prefrontal este mai scăzută la aceștia cu până la 5 ani comparativ cu grupul martor. De asemenea, Rubia (1999) a raportat la copiii cu ADHD scăderea activității în lobul prefrontal în momentul întreruperii unei sarcini date. Aceste studii demonstrează prezența unei anomalii funcționale în aria frontală cerebrală la pacienții de vârstă pediatrică cu ADHD.
Unele cercetări au demonstrat totuși la copiii cu ADHD existența modificărilor și în alte zone cerebrale, precum subțierea cortexului median temporal și creșterea grosimii cortexului parietal superior (Narr, 2009). De asemenea, Booth (2005), utilizând RMN funcțional, a observat reducerea activității cerebrale în lobul parietal la copiii cu ADHD.
Alte studii neuroimagistice au relevat modificări ale volumului cerebral în ADHD. Castellanos (2002) a remarcat scăderea volumului cerebral și a substanței cenușii cu 3-5% la copiii cu ADHD comparativ cu grupul de control. Alți autori au constatat scăderea volumului cerebral în anumite regiuni, cele mai semnificative fiind înregistrate la nivelul ganglionilor bazali, al talamusului, cerebelului și amigdalei, structuri implicate în stabilirea comportamentului, a motivației și a controlului motor, domenii cognitive disfuncționale în ADHD (Frodl 2012, Mackie 2007, Nakao 2011). Nakao (2011) și Frodl (2012) au remarcat că aceste modificări se corelează invers proporțional cu vârsta, de exemplu reducerea de volum a ganglionilor bazali nu mai este evidentă la adult. Din această cauză ADHD este considerată o afecțiune datorată întârzierii în maturizare, comportamentul tipic al copilului cu ADHD modificându-se odată cu înaintarea în vârstă.
Alte studii au raportat modificări la nivelul substanței albe cerebrale la pacienții de vârstă pediatrică cu ADHD. Francx (2016) a observat la acești copii anomalii microstructurale la nivelul substanței albe prefrontale pe care le-a asociat cu scăderea funcției executive.
Cercetări recente sugerează că nu există diferenţe la nivel cerebral în sinteza dopaminei şi noradrenalinei între persoanele normale şi cele diagnosticate cu ADHD. Efectul neurotransmiţătorilor eliberaţi de către neuronul presinaptic la nivelul fantei sinaptice se corelează cu concentraţia şi durata lor de acţiune la acest nivel. În ADHD s-a observat o scădere a activităţii comunicării sinaptice din cauza scăderii neuromediatorilor.
Ernst (1999) a demonstrat la copiii cu ADHD anomalii de prelucrare a dopaminei la nivelul regiunilor cerebrale mijlocii. Principala problemă pare a fi faptul că la cei cu ADHD dopamina şi noradrenalina nu sunt eliberate în ariile importante pentru funcţiile cognitive. Din acest punct de vedere, ADHD poate fi considerată o problemă de chimie cerebrală şi de aceea medicaţia utilă va fi cea care stimulează eliberarea şi recaptarea lentă a acestor doi neurotransmiţători, deblocând unele porţi chimice care facilitează transmiterea interneuronală. Astfel, metilfenidatul, frecvent utilizat în tratamentul ADHD la copil, blochează transportorii de dopamină și norepinefrină la nivel cerebral, ceea ce determină creșterea nivelului de dopamină și norepinefrină în cortexul prefrontal, determinând clinic îmbunătățirea atenției și concentrării (Volkow, 2007). De asemenea, după administrarea acestor medicamente s-a observat neuroimagistic o creştere importantă a activităţii chimice la nivelul cortexului prefrontal, al regiunilor specifice subcorticale şi al cerebelului (Anderson, 2001).
Concluzii
Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenție este o afecțiune heterogenă de neurodezvoltare ale cărei aspecte fiziopatologice nu sunt în totalitate înțelese. Simptomatologia complexă din ADHD are origine multifactorială, fiind implicați factori neurobiologici, genetici şi psihosociali. Studiile neuroimagistice din ultimii ani au demonstrat că ariile prefrontale și parietale, precum și sistemul fronto-striat sunt implicate în ADHD. De asemenea, din punct de vedere neurobiologic, simptomele clinice din ADHD au fost asociate cu modificări ale funcției sistemului dopaminergic și noradrenergic.