Icterul colestatic la nou-născut - algoritm practic de diagnostic

Icterul colestatic la nou-născut şi sugar reprezintă o reală și importantă problemă de diagnostic şi conduită. Deficienţele fătului uman pentru secreţia acizilor biliari (care începe în săptămâna a 12-a) se menţin şi în perioada de nou-născut. Elementul pivotal implicat în patologia colestazei este necesitatea unei „concentraţii-limită” a acidului biliar primar reprezentat de acidul cholic, util atât pentru menţinerea fluxului biliar eficient, cât şi pentru a asigura dezvoltarea şi maturarea sistemului excretor hepatic, printr-un important rol trofic exercitat asupra ductelor biliare.

În absenţa acestui prag cantitativ de acid cholic în căile biliare, fluxul biliar scade evident şi apare colestaza. Indiferent care este agentul etiologic implicat, factor obstructiv sau leziuni ale hepatocitelor, colestaza este definită de totalitatea manifestărilor determinate de diminuarea sau absenţa fluxului biliar normal. Funcţia biligenetică a ficatului (de formare a bilei) este vitală şi este influenţată de multipli agenţi etiologici (infecţioşi, boli autoimune, boli metabolice sau genetice, droguri), iar rezultatul este apariţia colestazei.

Elementele prioritare în algoritmul practic de rezolvare a cazului sunt reprezentate de: definiția de caz a colestazei cronice, stabilirea etiologiei în timp cât mai scurt și aplicarea terapiei eficiente. Cele mai urgente situații sunt cele metabolice, obstructive și malformative (atrezia de căi biliare).

În condiţiile prezenţei semnelor clinice sau paraclinice de colestază trebuie urmat un protocol pentru identificarea etiologiei într-un timp cât mai scurt şi cu costuri minime. Pentru aceasta au fost elaborate multiple scheme de diagnostic pozitiv şi diferenţial, însă un algoritm de diagnostic ţintit, adaptat fiecărei situaţii, trebuie însuşit şi respectat de fiecare clinician ce se află în faţa unui copil cu colestază de etiologie necunoscută. Astfel, pentru colestaza neonatală pot exista următoarele situaţii:

1. icter survenit precoce, înainte de externarea din maternitate;

2. icter neonatal tardiv.

În situaţia icterului neonatal cu debut precoce este util algoritmul de diagnostic prezentat în figura 1, adaptat după Dennery, Seidman şi Stevenson⁽¹⁾.

În situaţia icterului neonatal tardiv există un nou algoritm sintetizat şi reactualizat, publicat recent⁽²⁾, util în practica pediatrică.

 Conform ultimelor studii, etiologia icterului prelungit trebuie depistată în faţa oricărui sugar, cu vârsta mai mare de două săptămâni, chiar în absenţa scaunelor acolice. În aceste situaţii trebuie determinată valoarea bilirubinei directe pentru a stabili un diagnostic cât mai precoce şi, implicit, pentru a iniţia terapia specifică, adesea salvatoare (este cazul atreziei biliare, cea mai frecventă cauză de colestază obstructivă, în care hepatoportoenterostomia trebuie efectuată urgent).

Incidenţa atreziei biliare este de 1:2500 de naşteri⁽³⁾, fiind principala cauză de colestază neonatală (35-41%), urmată de colestaza familială intrahepatică progresivă (10%), naşterea prematură (10%), afecţiuni metabolice şi endocrinologice (9-17%), sindrom Alagille (2-6%), boli infecţioase (1-9%), mitocondriale (2%) și, în final, cauze idiopatice (13-30%)^(4,5). Urgenţa în depistarea etiologiei colestazei este argumentată tocmai de necesitatea efectuării hepatoportoenterostomiei înainte de vârsta de două luni pentru a fi eficientă. Prognosticul pe termen lung este direct influenţat de rapiditatea intervenţiei.

Conform datelor raportate în Germania şi SUA^(6,7), diagnosticul acestei afecţiuni este întârziat peste 60 de zile, fiind un factor limitant al eficienței terapeutice. Din acest motiv,  una dintre modificările în algoritmul depistării etiologiei colestazei este investigarea oricărui nou-născut la termen cu vârsta mai mare de două săptămâni sau prematur cu vârsta mai mare de trei săptămâni cu hiperbilirubinemie directă, indiferent de prezenţa sau absenţa scaunelor acolice.

Colestaza este definită biologic de valori ale bilirubinemiei directe >1 mg/dl în combinaţie cu hiperbilirubinemie <5 mg/dl. Altă definire este hiperbilirubinemie directă >20% din valoarea bilirubinei totale dacă aceasta depăşeşte pragul de 5 mg/dl⁽²⁾. Prezenţa scaunelor acolice indică obstrucţia extrahepatică, dar absenţa acestora nu exclude obstrucţia, care poate avea un caracter intermitent.

După confirmarea hiperbilirubinemiei conjugate, în prezenţa scaunelor acolice, devine primordială excluderea rapidă a atreziei biliare. Din acest motiv, ecografia abdominală este de maximă importanţă şi trebuie efectuată rapid, chiar înaintea testelor de laborator.

Dacă atrezia a fost exclusă, alte semne legate de structura hepatică, dimensiunile sale, vezica biliară, prezenţa lichidului de ascită, a splenomegaliei, situs inversus, malformaţiile vasculare pot orienta diagnosticul spre alte entităţi.

Dacă scaunele nu sunt decolorate, iar ecografia abdominală nu aduce date noi privind diagnosticul, testele de laborator trebuie orientate pentru acurateţea diagnosticului cu cheltuieli minime. Primează cazurile care prin evoluţia şi complicaţiile lor ar necesita tratament urgent (ex.: boli infecţioase, metabolice).

Dintre testele de laborator, investigaţiile obligatorii în cazul icterului neonatal cu debut tardiv sunt: hemoleucogramă, reticulocite, bilirubină şi fracţiile sale, parametrii pentru aprecierea coagulării, transaminaze hepatice, acizi biliari serici, lipază, glicemie, acid lactic, proteina C reactivă, amoniemie. Ulterior, protocolul de investigaţii se extinde, în funcţie de suspiciunea clinică şi paraclinică, spre alte afecţiuni cunoscute ca fiind responsabile de o posibilă colestază cu debut neonatal.

Dacă şi aceste investigaţii sunt neconcludente, următorul pas de luat în considerare ar trebui să fie biopsia hepatică sau scintigrafia hepatobiliară, respectiv ERCP (colangiopancreatografia retrogradă endoscopică). Există şi situaţii în care repetarea biopsiei hepatice ar putea fi necesară după vârsta de 3-4 luni, deoarece unele entităţi necesită timp până la instalarea modificărilor tipice la nivel hepatic.

În situaţiile în care etiologia colestazei nu a fost încă stabilită, este foarte utilă şi recomandată iniţierea vitaminoterapiei cu vitamine liposolubile pentru a evita apariţia sau agravarea complicaţiilor determinate de deficitul acestora.

Dozele de vitamine şi oligoelemente vor fi stabilite în funcţie de greutatea copilului, se vor administra pe cale orală şi vor fi adaptate fiecărui individ: vitamina K (1 mg/zi), vitamina A (1.500 U/kg/zi), vitamina D (colecalciferol 500 U/kg/zi), vitamina E (50 U/kg/zi), calciu (50 mg/kg/zi), fosfor (25 mg/kg/zi), zinc (zinc sulfat) 1 mg/kg/zi.

Concluzie

O multitudine de afecţiuni pot genera colestază la vârstă mică.

În orice situaţie cu icter prelungit peste vârsta de 14 zile trebuie determinată valoarea bilirubinei directe.

Atrezia biliară este cea mai frecventă entitate incriminată în apariţia icterului prelungit la această vârstă, iar ea trebuie rapid diagnosticată, întrucât precocitatea diagnosticului influenţează prognosticul pe termen lung.

Alte cauze de colestază trebuie rapid diagnosticate pentru a beneficia de tratament chirurgical rapid, dacă este posibil înaintea vârstei de 60 de zile. În situaţiile la care etiologia nu este încă stabilită, iniţierea vitaminoterapiei cu vitamine liposolubile în dozele menţionate trebuie efectuată înainte de instalarea complicaţiilor induse de deficitul acestora.