Implicaţii terapeutice chirurgicale şi ortopedice într-un caz de progerie

Sindromul de îmbătrânire prematură cu manifestare clinică în primii ani de viaţă a fost denumit progerie (ngr. = îmbătrânire prematură) de Gilford în 1904⁽¹⁾.

Primul caz studiat din punct de vedere medical a fost comunicat de Hutchinson⁽²⁾ în 1886. Boala este cunoscută şi sub eponimul de sindrom Hutchinson-Gilford. Afecţiunea suscită în ultima vreme un interes crescut. Deşi foarte rară (incidenţa este estimată între 1:250000 şi 1:4000000 de indivizi⁽³⁾, iar numărul total al pacienţilor atestaţi medical şi estimaţi în toată lumea şi în toate timpurile nu trece de 300), agresivitatea implacabilă cu care scurtează „prin accelerare” durata de viaţă a pacienţilor, precum şi aspectul tipic şi cu trăsături handicapante al acestora atrag în mod obligatoriu atenţia medicilor care au prilejul să se confrunte cu un astfel de caz.

Etiologia progeriei a fost elucidată relativ recent, în 2003. Este vorba despre o mutaţie punctuală în poziţia 1824 a genei LMNA (codând proteina lamină A), de pe cromozomul 1, în care citozina este înlocuită de timină. Aceasta duce la producerea unui ARN mesager modificat, care va coda o proteină anormală, denumită progerină⁽⁴⁾. S-a remarcat, de obicei, o vârstă mai înaintată a taţilor pacienţilor⁽⁵⁾. Mai sunt cunoscute şi alte afecţiuni, încadrate într-un aşa-numit grup al sindroamelor progeroide (sindromul Werner, sindromul Cockayne, xeroderma pigmentosum), dar acestea se manifestă de obicei la vârste mai înaintate şi au un spectru de modificări de îmbătrânire accelerată mai limitat, fiind denumite şi „progerii segmentare”⁽⁶⁾.

În mod evident, nu există la ora actuală o terapie etiologică, de fond, eficientă pentru progerie. Abordările terapeutice vizează deci reducerea efectelor complicaţiilor, precum cele cardiovasculare (bypass coronarian, administrare cronică de aspirină în doză mică). Sunt în studiu mai multe medicamente, precum inhibitori de farnesyltransferază sau macrolidul Sirolimus.

Aspectul clinic al pacienţilor cu progerie devine net conturat în cursul primilor doi ani de viaţă, caracteristică fiind asemănarea izbitoare a tuturor copiilor afectaţi, indiferent de sex şi vârstă. Caracterele specifice ale copilului cu progerie pot fi sistematizate după cum urmează:

• Alopecie cu instalare precoce (în primele 18 luni), cu degenerarea şi dispariţia foliculilor piloşi.
• Tegumente subţiri, calde, uscate, cu pigmentaţie neregulată şi pete maronii.
• Hipoplazie facială cu micrognaţie marcată şi buze subţiri.
• Nas subţire cu vârf glific (ascuţit, „cioplit”).
• Topire a ţesutului grăsos subcutanat (ultimele zone afectate sunt bula grăsoasă a lui Bichat şi regiunea suprapubiană).
• Persistenţa deschiderii fontanelelor.
• Articulaţii cu redori şi fibroză periarticulară, cu menţinere în semiflexie, realizând un aspect de „poziţie de jocheu”.
• Hipoplazie, displazie şi degenerare scheletală, cu oase gracile, frecvent afectate de fracturi patologice şi cu decelerarea evidentă a creşterii, survenind la o vârstă între 6 şi 18 luni.
• Erupţie întârziată a dentiţiei decidue şi permanente, cu anodonţii, hipodonţii, carii frecvente.
• Unghii distrofice, gălbui, incurbate, scurte, subţiri
• Ateroscleroză generalizată precoce (în jurul vârstei de 5 ani), cu predominanţă pe coronare, aortă, arterele mezenterice, şi însoţită de hipertrofie ventriculară stângă.
• Voce piţigăiată.
• Fatigabilitate marcată.

De remarcat este faptul că inteligenţa şi dezvoltarea cerebrală nu par a fi afectate la aceşti copii, unii dintre ei prezentând chiar valori ale IQ peste medie. De asemenea, nu s-au observat manifestări de tip neurodegenerativ, predispoziţie crescută pentru cancere, cataractă sau osteoartrită la cei afectaţi de progerie. Deşi majoritatea acestor indivizi mor precoce, dezvoltarea lor reproductivă este normală şi sunt cunoscute cazuri de femei cu progerie care au dat naştere unor copii neafectaţi.

Vârsta supravieţuirii pacienţilor cu progerie este în general cuprinsă între 7 şi 27,5 ani⁽⁷⁾, cu o medie de 13,5 ani. Decesul este cauzat cel mai adesea de complicaţii ale aterosclerozei, precum obstrucţii coronariene sau atacuri cerebrale, similare celor ale indivizilor de vârsta a III-a.

În contextul celor expuse anterior, apare evident faptul că orice observaţie clinico-terapeutică suplimentară a unui caz de progerie este justificată, putând să releve noi faţete ale problematicii afecţiunii. Cazul prezentat în studiul de faţă implică o pacientă al cărei diagnostic de progerie a fost stabilit doar spre vârsta de 6 ani, când a fost observată întâmplător de un genetician în decursul unei internări pentru probleme de resort chirurgical, care vor fi detaliate în continuare.

Copilul provenea din mediu rural, dintr-o familie dezorganizată. Fusese crescută de bunicii materni, cu o stare materială la limita pauperităţii. Nu s-au putut obţine amănunte pertinente despre părinţii naturali. Pacienta prezenta toate caracteristicile specifice ale sindromului Hutchinson-Gilford enumerate anterior, aşa cum se poate observa şi în figura 1. Greutatea corporală era de doar 10 kg (aproape 1/3 din valoarea minimă normală acceptată pentru vârstă - 29,3 kg), iar înălţimea, de 110 cm. S-au evidenţiat aspectul hipoplazic şi grosier deformat al membrului toracic drept, precum şi hipotrofia moderată a masei musculare a membrului pelvian drept, comparativ cu congenerul. Prin măsurarea clinică comparativă a lungimii membrelor pelviene, s-a decelat o scurtare de aproximativ 2 cm a membrului pelvian drept, pe seama coapsei.

La nivelul braţului şi antebraţului drept, musculatura se atrofiase în bună măsură, iar tegumentele erau modificate, cu aspect cicatriceal, cu numeroase cruste şi scuame, denotând prezenţa unor tulburări trofice cutanate. Mâna dreaptă era agresiv deformată „în grifă”, iar retracţia importantă a elementelor osteo-musculare făcea ca toate cele cinci degete să fie, practic, nefuncţionale. Mişcările active şi pasive din articulaţia radio-carpiană dreaptă erau abolite. Toate mişcările cotului drept erau sever limitate. Imaginea radiografică a antebraţului şi mâinii drepte a relevat aspecte de modelare osoasă vicioasă, în schelet gracil, cu zone de osteoporoză, în special la nivelul falangelor (figura 2).

S-a remarcat, de asemenea, luxaţia inveterată a articulaţiei radio-carpiene, precum şi a articulaţiilor metacarpo-falangiene drepte. Pacienta utiliza cu dificultate membrul toracic drept, ca pe un cârlig, dar fără o funcţionalitate individuală a mâinii. De remarcat este şi faptul că prezenta o sensibilitate sporită baro-tactilă şi dureroasă la nivelul tegumentelor acestei zone, ferindu-se pe cât posibil să o traumatizeze (purta în permanenţă un bandaj peste antebraţul drept).

Din datele anamnestice s-a putut reconstitui în bună măsură situaţia care a provocat sechelele descrise anterior, pe fondul patologic congenital. În jurul vârstei de 2 ani, pacienta suferise o arsură de gradul II-III prin lichid fierbinte la nivelul porţiunii distale a membrului toracic drept. Deşi documentele medicale originale (foaie de observaţie, bilet de ieşire) nu au fost accesibile, se pare, din cele afirmate de aparţinători, că i se acordaseră îngrijiri medicale corespunzătoare în etapa iniţială de tratare a leziunilor. Ulterior, deşi probabil s-a recomandat purtarea unei atele pentru prevenirea retracţiilor post-arsură, indicaţiile medicale nu au mai fost respectate, la aceasta contribuind atât nivelul material precar al familiei, cât şi insuficienta percepţie a problemelor pe termen lung cauzate de arsură.

Nu trebuie pierdut din vedere nici faptul că, deşi la modul anecdotic aspectul absolut tipic al copilului a atras atenţia personalului medical în decursul internării iniţiale, nu s-a diagnosticat şi nici nu s-a emis ipoteza prezenţei sindromului de progerie de o manieră net documentabilă. Trebuie însă luată în considerare şi circumstanţa atenuantă a rarităţii condiţiei patologice. Familiarizarea cu aspectul clinic al bolii vine, pentru cei mai mulţi practicieni, pe cale livresc-imagistică, iar o mediatizare mai mare a afecţiunii în discuţie a avut loc doar în ultimii ani.

În jurul vârstei de 6 ani, pacienta a revenit în clinica de chirurgie pediatrică, fiind internată pentru problemele trofice tegumentare, cu cicatrice instabilă, încă nevindecată, la nivelul antebraţului şi mâinii drepte. La acea dată se constatase deja prezenţa modificărilor grosiere cauzate de retracţia cicatriceală, recomandându-se familiei să revină cu copilul în termen de câteva luni, după vindecarea estimată a leziunilor trofice, pentru reevaluarea statusului şi încercarea unei eventuale intervenţii curative. Nici aceste recomandări nu au fost respectate de aparţinători. Tot în cursul aceleiaşi internări i se stabilise prima oară diagnosticul de progerie şi se începuseră investigaţii specifice pe linie de genetică clinică.

Copilul a mai revenit sporadic pentru consulturi medicale, în mai multe clinici de pediatrie şi în clinica de chirurgie pediatrică, dar nu s-a întreprins niciun gest operatoriu în contextul depăşirii momentului la care s-ar mai fi putut obţine un beneficiu funcţional recuperatoriu al membrului toracic drept. La temporizarea excesivă a contribuit şi atitudinea condiţională a familiei.

La vârsta de 10 ani, pacienta s-a internat în urgenţă în clinica de chirurgie pediatrică, pentru un traumatism prin cădere de la acelaşi nivel, soldat cu o fractură oblică în treimea medie a femurului drept, cu deplasare. Avându-se în vedere contextul patologic de fond cu importantul retard staturoponderal şi gradul evident de osteoporoză, i s-a practicat doar o reaxare aproximativă a fragmentelor osoase, cu imobilizare în aparat ghipsat toraco-pelvi-pedios, 60 de zile (figura 3).

Pacienta nu a mai fost revăzută ulterior în clinica de chirurgie pediatrică pentru această problemă traumatică intercurentă, ghipsul fiind scos la termen într-o altă unitate medicală. La 20 de luni de la producerea fracturii, s-a solicitat revenirea fetiţei pentru un control clinico-paraclinic al statusului. În cursul internării care a urmat, reevaluarea pacientei a relevat următoarele aspecte:

• Menţinerea diformităţii grosiere anterior descrise a membrului toracic drept, dar cu o atenuare a fenomenelor de eroziune cutanată.
• Recuperarea funcţională de bună calitate după fractura femurului drept, atestată radiografic (figura 4).

Se impun următoarele remarci, legate de problemele de resort chirurgical în acest caz.

1. Deşi în tabloul clinic al afecţiunii sunt incluse fracturi patologice în contextul degenerării osoase, pacienta în discuţie a realizat o vindecare de bună calitate funcţională a unei fracturi de femur, chiar dacă se apropia de vârsta medie de supravieţuire pentru suferindul de progerie. Această recuperare „peste aşteptări” a sugerat faptul că organismul pacientei ar mai fi dispus de suficiente resurse pentru o supravieţuire mai îndelungată, peste medie.

2. În contextul enunţat anterior, a apărut licită punerea în discuţie a unei intervenţii plastice de stabilizare a cicatricei de la nivelul antebraţului şi mâinii drepte (transfer liber de muşchi mare dorsal), cu un evident beneficiu funcţional. Deşi există riscuri majore în realizarea unor proceduri chirurgicale vasculare în contextul de ateromatoză şi calcificare specific afecţiunii, sunt citate în literatură intervenţii reuşite pe vase la pacienţi cu progerie⁽⁷⁾.

În concluzie, reiterăm utilitatea observării pluridisciplinare avizate şi a publicării de informaţii pertinente în fiecare caz de progerie, o afecţiune care, deşi în mod fericit foarte rară, reprezintă încă o invitaţie la explorare pentru medicină în acest nou mileniu.