Progresele recente în managementul astmului bronşic pediatric

Astmul este o boală inflamatorie cro­ni­că, fiind caracterizat prin hi­per­re­ac­­ti­vitatea căilor respiratorii, bron­ho­­con­stricţie acută sau cronică, edemul căilor res­piratorii şi secreţie abundentă de mucus. Astmul este cea mai frecventă boală cro­ni­că în copilărie^(1,2).

În cadrul acestui editorial, vor fi trecute în revistă modificările importante din GINA 2023 şi modul de implementare a acestora. Recomandările din cadrul Iniţiativei Globale pentru Astm (GINA) pentru prevenirea primară a astmului la copii nu includ modificări ale dietei materne sau suplimentări în timpul sarcinii, deşi cel mai recent raport menţionează atât modelele dietetice specifice, cât şi micronutrienţii ca potenţiale regimuri de suplimentare protectoare.

Pentru majoritatea pacienţilor pediatrici cu astm bronşic, un regim de terapie de control şi de atac/reliever asigură un control adecvat al afecţiunii pe termen lung, boala fiind diferită de cea întâlnită la adulţi.

Majoritatea copiilor cu astm au o for­mă uşoară sau moderată de boală. În cazul acestora, se poate obţine un con­trol adecvat prin evitarea factorilor de­clan­şatori şi/sau cu ajutorul medicamentelor, cum ar fi agoniştii receptorilor beta-2, administraţi inhalator, cu acţiune de scurtă durată (SABA), corticosteroizii inhalatori (ICS) şi, atunci când este necesar, adăugarea de agonişti beta-2 cu acţiune de lungă durată (LABA) şi de antagonişti ai receptorilor de leuco­triene. Cu toate acestea, 2-5% din toţi copiii astmatici care au astm necontrolat, în ciuda tratamentului maxim cu medicamente convenţionale, necesită o terapie biologică suplimentară^(1-4).

Această recenzie îşi propune să re­zu­me cele mai recente progrese în ma­nage­mentul astmului, concentrându-se pe abordările noi ale astmului pediatric.

Prima modificare semnificativă în Global Initiative for Asthma (GINA) 2023 se referă la formularea utilizată (include o clarificare a terminologiei pentru medicamentele incluse în terapia pentru astm). Prin urmare, întreţinerea serveşte drept termen substitut pentru terapia de control/controller. Astfel, în orice plan terapeutic pentru astm este prescrisă pentru utilizarea de zi cu zi corticoterapia inhalatorie⁽⁵⁾.

O medicaţie reliever, în contextul astmului, este o medicaţie inhalatorie care se utilizează la nevoie pentru a atenua rapid simptomele caracteristice bolii. Aceste medicamente inhalatoare conţin, de obicei, beta-agonişti cu acţiune de scurtă durată, precum şi formoterol (LABA) şi SABA în combinaţie cu corticosteroizi inhalatori (ICS)⁽⁵⁾.

Termenul AIR – însemnând anti-inflammatory reliever – se referă la o terapie inhalatorie care conţine o doză mică de ICS asociată cu un bronhodilatator cu acţiune rapidă, inclusiv medicamente precum ICS-formoterol (budesonidă-formoterol, beclometasonă-formoterol) şi ICS-SABA⁽⁵⁾. Această medicaţie este crucială, deoarece oferă o ameliorare ra­pi­dă a simptomatologiei atunci când este asociată cu o cantitate mică de cor­ti­co­ste­roid inhalator. Această terapie combinată scade probabilitatea de agra­vare a simptomelor în comparaţie cu medicaţia reliever de tip beta-agonişti cu acţiune scurtă izolată şi poate fi administrată înainte de orice activitate fizică sau înainte de expunerea pacientului la alergeni ambientali^(6,7). De regulă,  această terapie combinată trebuie utilizată în treptele 1 şi 2 de severitate a bolii. Termenul MART (terapie de întreţinere şi de ameliorare) se referă în mod specific la utilizarea combinaţiei medicamentoase ICS-formoterol. Acest termen era cunoscut anterior sub numele de SMART (terapie de întreţinere şi de ameliorare cu un singur inhalator). Terapia MART este destinată pacienţilor cu astm moderat până la sever, care au nevoie de un tratament combinat. Conform ghidurilor actuale privind astmul, terapia MART este recomandată pentru persoanele cu astm moderat până la sever, inclusiv pentru copiii cu vârsta de 5 ani şi mai mari⁽⁷⁾. MART poate fi utilizată şi în treptele de severitate 3-5. Adulţii, adolescenţii şi copiii cu vârste cuprinse între 6 şi 11 ani, diagnosticaţi cu astm bronşic, trebuie să primească o medicaţie care să conţină corticoste­roizi inhalatori adiţional la medicaţia bronhodilatatoare cu acţiune de scurtă durată, şi nu trebuie trataţi doar cu SABA ca monoterpie⁽⁸⁾.

În anul 2023, FDA a aprobat terapia combinată constând din albuterol şi budesonid inhalator, pentru tratamentul sau prevenirea bronhoconstricţiei, la nevoie, şi pentru reducerea riscului de crize de astm la pacienţii cu astm bronşic cu vârsta de 18 ani şi peste.

În anul 2023, autorii Iniţiativei Globale pentru Astm au împărţit tratamentul astmului pentru adulţi şi adolescenţi în două modalităţi terapeutice, cu scopul simplificării, varianta 1 şi varianta 2.

În prima variantă de tratament, me­di­c­aţia reliever este o combinaţie, la nevoie, de ICS şi formoterol, utilizându-se doze reduse de CSI. În prezent, aceasta este opţiunea de tratament preferată^(9,10). Pentru adolescenţii cu vârsta de 12 ani şi peste, se recomandă utilizarea acestei variante, care cuprinde terapie combinată (ICS-formoterol) ca opţiune de tratament preferabilă. Această terapie combinată serveşte unui dublu scop – şi anume, de a acoperi terapia exacerbărilor şi, totodată, de a menţine tratamentul pe termen lung/controller⁽¹¹⁾. În acest mod, se abordează etapizat terapia, ajustând numărul de doze de întreţinere pentru a scădea sau a creşte doza. Această metodă terapeutică ajută la prevenirea oricărei confuzii cu privire la utilizarea corectă a dispozitivelor inhalatoare, fiind vorba de acelaşi medicament, care poate fi utilizat atât în perioada de exacerbare, cât şi în terapia de control, dar, evident, în doze diferite⁽¹²⁾.

A doua opţiune terapeutică o re­pre­zintă utilizarea unui bronhodilatator cu acţiune de scurtă durată ca agent de ameliorare a simptomatologiei. Dife­ri­te studii au comparat eficacitatea şi siguranţa terapiei combinate constând din ICS-formoterol şi SABA, ca monotera­pie, sau ICS în doze mici cu SABA la nevoie, la pacienţii care se încadrează în treptele de severitate 1 şi 2. În mod similar, eficacitatea şi siguranţa MART au fost comparate cu regimuri care includ SABA, la nevoie, la pacienţii care sunt încadraţi în treptele de severitate 3-5, conform clasificării GINA. Atât ICS, cât şi formoterolul contribuie semnificativ la reducerea exacerbărilor severe⁽¹³⁾.

Ultimul ghid al Iniţiativei Globale pentru Astm, publicat în 2023, oferă informaţii specifice pentru tratamentul copiilor cu vârsta mai mică de 5 ani aflaţi la treapta 1 de severitate. Până în prezent nu există dovezi suficiente pentru terapia controller administrată zilnic la această categorie de pacienţi, astfel încât se recomandă utilizarea unei terapii intermitente de scurtă durată cu ICS de la debutul bolii, în aşteptarea unui răspuns terapeutic. Totodată, se recomandă ca toţi copiii care au episoade de wheezing să utilizeze SABA inhalator pentru ameliorarea simptomelor. Cu toate acestea, dacă un copil trebuie să folosească SABA mai mult de două ori pe săptămână, timp de o lună sau mai mult, autorii sugerează că ar trebui să se iniţieze o terapie de probă de câteva săptămâni cu doze mici de ICS. Se impune precizarea că medicaţia SABA este ineficientă pentru terapia bronşiolitei acute.

Terapia MART (Maintenance and Reliever Therapy) este concepută pentru pacienţii care se confruntă zilnic cu simptome moderate sau cu simptome care trezesc copilul din somn în timpul nopţii, cel puţin o dată pe săptămână.  De asemenea, această terapie este adecvată pentru pacienţii cu simptome severe care persistă pe parcursul zilei, în ciuda faptului că urmează un plan de tratament, sau pentru cei care se trezesc noaptea din cauza simptomelor chiar şi după ce au primit tratament. Terapia MART este special concepută pentru pacienţii care au nevoie de o combinaţie de medicamente. Acest regim de terapie cuprinde adminis­trarea unui corticosteroid inhalator, precum şi inhalarea unui beta-2 agonist cu acţiune prelungită. În GINA sunt stipu­late recomandările privind gradul de severitate al bolii şi, astfel, pacienţii care ar beneficia de terapia MART (bu­de­so­ni­dă/formoterol) ca tra­ta­ment iniţial pen­tru astmul moderat până la sever. Terapia MART le permite pa­cien­ţi­lor cu astm bronşic să îşi gestione­ze eficient simptomele prin utilizarea unui singur medicament. Această abordare implică utilizarea unui inhalator atât în scopul menţinerii pe termen lung a controlului, cât şi în scopul ameliorării imediate a simptomatologiei care apare. Dozele de întreţinere pot fi modificate în funcţie de cerinţele pacientului, însă de obicei constau în minimum două doze zilnice. Pacienţii cu astm moderat până la sever, în special copiii cu vârsta de 5 ani şi peste, sunt sfătuiţi să urmeze terapia MART. În general, această terapie este considerată pe scară largă ca fiind un regim de tratament mai uşor de gestionat, mai ales atunci când vine vorba de copii.

În cadrul GINA 2023, se menţionează că există o lipsă de date pentru a evalua adecvat diferitele terapii combinate, cum ar fi mometazonă-formoterol, pen­tru utilizarea acestora ca tratament MART. Prin urmare, nu se poate pre­su­pune că rezultatele obţinute cu com­bi­na­ţiile de budesonidă-formoterol şi be­clo­me­ta­zonă-formoterol vor fi aplicabile altor com­binaţii de corticosteroizi inhalatori şi formoterol.

În prezent, ghidul GINA include puncte-cheie privind managementul astmului sever şi al exacerbărilor de astm, inclusiv recomandarea privind momentul în care trebuie utilizate produse biologice, ICS-formoterol, ICS-SABA, precum şi clarificarea faptului că GINA recomandă terapia biologică pentru astm doar în cazurile severe şi dacă orice tratament existent a fost optimizat în prealabil^(14,15).

Rezultatele cercetărilor realizate în ultimii ani prezintă în mod frecvent rezultate contradictorii în ceea ce priveşte eficacitatea montelukastului în tratamentul astmului atât la copiii de vârstă preşcolară, cât şi la cei de vârstă şcolară. Datele actuale sugerează că montelukast poate fi utilizat ca medicament de linia a doua pentru a îmbunătăţi controlul simptomelor la anumiţi pacienţi. Acesta este menit a fi adăugat la tratamentul ICS existent, mai degrabă, decât să îl înlocuiască. În prezent, se sugerează utilizarea montelukastului, un anta­go­nist al receptorilor de leucotriene, ca opţiune de tratament alternativ în treap­ta a doua de severitate pentru pacienţii cu astm care au vârsta de peste 12 ani. De asemenea, poate fi utilizat ca terapie su­plimentară împreună cu ICS/LABA inhalator în treptele 3 şi 4, dar această recomandare se bazează pe un nivel slab de dovezi. Cercetările indică faptul că montelukastul reduce bronhoconstricţia indusă de LTD4, scade reacţia la alergeni atât în stadiile timpurii, cât şi în cele tardive, în comparaţie cu placebo, diminuează bronhoconstricţia indusă de exerciţii fizice şi scade nevoia de corticosteroizi. Cu toate acestea, în martie 2020, FDA a publicat o declaraţie de precauţie privind utilizarea montelukastului ca urmare a efectelor adverse semnificative asupra bunăstării minta­le. Cefaleea a fost cel mai frecvent simp­tom raportat. Recent, s-a acordat o aten­ţie sporită unor simptome, cum ar fi tulburările de somn (coşmaruri, in­som­nie) şi tulburările mintale (depresie, an­xie­tate, halucinaţii, ADHD şi gânduri sui­ci­dare)⁽¹⁶⁾.

Astmul este o boală inflamatorie cronică importantă, care afectează grav sănătatea şi calitatea vieţii pacienţilor, deopotrivă copii şi adulţi. Este cea mai frecventă boală cronică ce apare în copilărie, fiind dificil de diagnosticat în primii ani de viaţă. Recent, au fost dezvoltate noi abordări pentru tratamentul astmului la copii, cu scopul de a îmbunătăţi controlul bolii şi calitatea vieţii pacienţilor.