Rolul statusului nutriţional în evoluţia și prognosticul copiilor cu ciroză hepatică

Introducere

Ciroza hepatică la vârsta pediatrică reprezintă încă o realitate înconjurătoare dură, atât prin problemele de diagnostic şi tratament, cât şi prin ideea fatalităţii, în imposibilitatea transplantului hepatic. Deşi există progrese remarcabile în descifrarea mecanismelor patogenice, cu deschiderea unor porţi terapeutice încurajatoare, dificultăţile în managementul copilului cirotic rămân cele de ordin material, alături de imposibilitatea utilizării unor resurse terapeutice la vârsta mică.

Caracteristici patogenice ale funcționalității hepatice în ciroză

Integritatea funcțională a ficatului este esențială pentru producerea și transportul nutrienților în organism (proteine, glucide, lipide). În ficat acestea sunt transportate, prelucrate și apoi trimise mai departe în organism, pentru utilizare. Acest mecanism deosebit de complex este deteriorat în cazul ficatului cirotic, din cauza modificărilor structurale și funcționale ce au loc la acest nivel. În ciroza hepatică, dezorganizarea arhitecturii normale are consecințe la toate nivelurile: la nivelul hepatocitului, la nivelul spațiului interstițial, dar și la nivel vascular; astfel, toate teritoriile de schimburi organice sunt afectate de generarea de țesut fibros.

Modificările histopatologice care apar în ciroză au un impact limitant asupra complianţei sistemului vascular, cu repercusiuni asupra gradientului de presiune venoasă portală. Principala leziune o constituie acumularea de ţesut fibros şi formarea nodulilor de regenerare ce determină distorsiuni şi obliterări vasculare. Odată cu aceste modificări arhitecturale, sunt alterate o serie de procese fiziologice ce au loc:

• creșterea catabolismului proteic;
• scăderea sintezei hepatice și musculare de glicogen;
• creșterea lipolizei.

Patogenia malnutriției din fibroza hepatică este multifactorială:

• scăderea aportului de nutrienți din cauza anorexiei și a restricțiilor nutriționale - de intensitate variabilă, în funcție de individ și de gradul de afectare hepatică; în stadiile inițiale ale fibrozei apetitul nu este modificat, dar în timp acest aspect se instalează insidios, cu consecințele bine cunoscute;
• alterarea biosintezei hepatice - evidentă concomitent cu modificările structurale și funcționale ale hepatocitului;
• creșterea pierderilor proteice prin accentuarea catabolismului și diminuarea ratei anabolice hepatocitare;
• creșterea citokinelor proinflamatorii, datorată statusului hipermetabolic, alături de modificările microvasculare.

Un rol esențial în generarea și întreținerea inflamației intrahepatice din fibroză îl deține celula hepatică stelată (CHS). După injuria hepatică, capacitatea contractilă a celulei hepatice stelate se modifică, suferind o translaţie fenotipică spre un fenotip miofibroblastic-like. CHS activată conţine o cantitate crescută de actină, miozină şi proteine citosolice esenţiale în contractilitate, care sunt absente în celula stelată hepatică normală. La nivelul celulele stelate activate sunt exprimaţi diferiţi receptori care prin intermediul  canalelor de Ca²⁺ modulează efectele substanţelor vasoactive, cum ar fi endotelina-1 şi oxidul nitric. Celulele stelate probează receptivitate marcată la substanţe vasoactive vasoconstrictoare (endotelina-1, angiotensina II, norepinefrina, prostaglandina F2, tromboxanul A2, trombina) şi vasodilatatoare (acetilcolina, peptidele vasointestinale, NO, CO, prostaglandina E2, adrenomedulina).

• diminuarea absorbției intestinale a principiilor alimentare.

În HTP există o expunere crescută la bacterii intestinale și produși bacterieni, din cauza fluxului splahnic crescut. S-a demonstrat rolul deosebit de important al microbiotei intestinale în dezvoltarea complicațiilor cirozei: encefalopatia hepatică sau peritonita bacteriană spontană. Micromediul intestinal modulează inflamația, iar „jocul” citokinic explică potențialul mai crescut de inflamație, uneori greu detectabilă clinic și paraclinic la acești pacienți. Procesul este extrem de complex, în curs de descifrare; se discută despre imunobiologia translocației bacteriene, care are la bază un tip de răspuns imun înnăscut.

Translocația bacteriană duce la activarea celulei Kupffer prin TLR-4 și stres oxidativ, care la rândul lor au efecte asupra funcției eNOS și asupra contractilității celulei stelate. Astfel, în prezent se consideră că inflamația are rol cauzal în dezvoltarea HTP: infecția bacteriană crește HTP, iar antibioticele și anti-TNF a scad presiunea portală.

Tabloul clinic și consecințele sistemice ale alterărilor nutriționale din ciroza hepatică

La pacienții pediatrici, primul semn de evoluție cirogenă îl reprezintă malnutriția și sporul ponderal nesatisfăcător, acestea fiind semnele clinice de alertă. Statusul nutrițional trebuie apreciat complet și corect, astfel o atenție deosebită trebuie acordată alterărilor nutriționale, deoarece copiii și adolescenții au necesități energetice mai mari pentru creștere și dezvoltare.

Colestaza cronică comportă un risc ulterior pentru deficiențe nutriționale severe, prin perturbările metabolismelor complexe intrahepatocitare. Există și o relație bidirecțională între infecție și malnutriție, bine cunoscută în general, dar perspectiva hepatopatiei este explicată prin teoria translocației bacteriene și a rolului ficatului în menținerea homeostaziei imunitare sistemice. Infecțiile exacerbează proteoliza musculară și scad sinteza hepatică proteică, înclinând balanța dinspre anabolism spre catabolism. Se produce astfel un cerc vicios, pierderea masei musculare fiind o complicație frecventă la pacienții cu hepatopatii cronice. Sunt afectate supraviețuirea, calitatea vieții, răspunsul la stres (infecții, intervenții chirurgicale).

Pentru pacienții candidați pentru transplant hepatic și pentru cei post-transplant nutriția este esențială, fiind parte integrantă a monitorizărilor periodice și a intervențiilor dinamice în aceste etape. 

În ultima perioadă, excesul nutrițional apare din ce în ce mai frecvent la pacienții cu hepatopatie cronică. Obezitatea este factor de risc suplimentar pentru boala hepatică avansată și pune probleme suplimentare în ceea ce privește managementul nutrițional al cirozei hepatice.

Teoriile obezogenice în hepatopatiile cronice sunt multiple. Boala hepatică grăsoasă non-alcoolică (NAFLD) este asociată, de fapt, cu deficiențe nutriționale de aport și deseori reprezintă veriga inițială în evoluția fibrogenă a hepatopatiilor metabolice. De la steatoza benignă (acumularea de grăsimi în hepatocite) se merge spre NASH (steatohepatita non-alcoolică), iar apoi are loc progresia accelerată spre ciroză. În acest context, pacienții supraponderali sau obezi trebuie foarte bine evaluați clinic și biologic, pentru a determina stadiul fibrozei hepatice și necesitatea intervențiilor terapeutice precoce.

Evaluarea statusului nutrițional

O apreciere corectă și completă a statusului nutrițional la copilul cu hepatopatie cronică cu evoluție cirogenă trebuie să aibă în vedere următoarele elemente anamnestico-clinice:

• Date de anamneză generală: greutatea şi talia copilului la naştere, alimentaţia în perioada de sugar, prezenţa sau absenţa comorbidităţilor, date despre dezvoltarea psiho-socială a copilului.
• Anamneza familială: tabloul familial (existenţa altor afecţiuni în familie - HTA, boli cardiovasculare, diabet zaharat, boli endocrine, boli hepatice, malignități; separare recentă a părinților, alți factori de stres etc.).
• Anamneza hepatopatiei: momentul de diagnostic, etiologia hepatopatiei, debutul fibrogenezei, parametrii biologici și imagistici în dinamică; tratamente anterioare.
• „Istoricul” obezităţii/malnutriției: debutul şi circumstanţele aparente de declanşare, explorări şi atitudini terapeutice anterioare, evoluţie.
• Date despre alimentaţia copilului, concepţii ale anturajului în legătură cu alimentaţia.
• Modificări ale comportamentului alimentar, estimarea aportului energetic şi nutritiv zilnic şi repartiţia principiilor alimentare la mesele principale; date despre apetit.
• Măsurătorile antropometrice: măsurarea greutăţii corporale prin cântărire, evaluarea taliei.
• Examenul clinic general: aspectul tegumentelor,  distribuţia țesutului celular subcutanat, elemente patologice sugestive pentru alte comorbidităţi.
• Markeri proteici ai statusului nutrițional, alături de parametrii funcționali hepatici și imagistica necesară.

Greutatea și IMC nu reflectă întotdeauna statusul nutrițional real; ascita și/sau edemele pot duce la încadrări fals-normale ale pacienților. Aportul oral nu este neapărat scăzut la pacienții cu ciroză hepatică, dar, fiind o patologie consumptivă, în general statusul nutrițional este precar. Malnutriția reprezintă expresia alterării în principal a metabolismului proteic, uneori luând aspectul de malnutriție severă. În acest sens, starea de nutriție este o componentă a scorului PELD (Pediatric End-stage Liver Disease), în vederea transplantului hepatic.

Biologic, pacienții prezintă niveluri serice proteice scăzute pentru: albumină, prealbumină, transferină, retinol binding protein, insulin like growth factor-1. Există și deficiențe vitaminice: tiamina, vitaminele A, D, E, dar și deficiențe ale oligoelementelor: Zn, Mg, Cu, Ca, Mn.

Principii dietetice în ciroza hepatică

• Valoare energetică zilnică: 25-40 kcal/kg corp/zi.
• Restricția proteică nu mai este recomandată de rutină la toți pacienții, ci doar în caz de hiperamoniemie.
• Aportul proteic trebuie ajustat în funcție de caz, cantitatea fiind de 2-3-4 g/kg/zi.
• Folosirea proteinelor din sursă vegetală este recomandată în locul celor de origine animală, deoarece proteinele vegetale scad amoniemia.
• Există și un rol al probioticelor în scăderea amonie­miei, ceea ce reprezintă o indicație de utilizare a acestora.
• Este necesară o îmbogățire a dietei cu aminoacizi ramificați (BCAA, branched-chain aminoacids). Aceștia sunt metabolizați predominant în mușchi, nu în ficat; au rol în combaterea amoniemiei și sunt disponibili imediat pentru utilizare de către ficat ca sursă de energie.
• Lipidele reprezintă nutrienți esențiali la copiii cu hepatopatie cronică și trebuie să acopere 30-35% din totalul de calorii zilnice. Dintre acestea, trigliceridele cu lanț mediu (MCT) trebuie să constituie 30-50% din ingestia zilnică de lipide. Sunt importante deoarece sunt absorbite direct prin epiteliul intestinal și nu necesită săruri biliare pentru digestie și absorbție.
• Dietele în ciroza hepatică sunt cu restricție de sodiu, maximum 2000 mg/zi, dieta fiind combinată cu diuretice și controlul ingestei. Aceste elemente sunt deosebit de importante în managementul ascitei.
• În hepatopatiile cronice există un deficit de vitamine liposolubile - în special la copiii cu colestază. De aceea, este necesar un aport exogen de vitamine A, D, E, K și monitorizarea atentă a nivelurilor acestora.

Studiu cazuistic - Clinica II Pediatrie Iași

S-a realizat un studiu clinic pe un lot de copii monitorizaţi şi urmăriţi în Clinica II Pediatrie Iaşi între anii 2004-2010, ale cărui obiective au fost evaluarea parametrilor nutriționali/somatometrici în dinamică la copiii cu ciroză hepatică şi influenţa acestora asupra evoluţiei şi prognosticului.

Etiologia cirozei hepatice la copiii din lotul studiat a fost postvirală, metabolică, malformativă, autoimună, criptogenetică (figura 4).

Virusurile cu tropism hepatic VHB, VHC, CMV reprezintă principalele cauze ale hepatopatiilor soldate cu ciroză. Dintre acestea, VHB în monoinfecţie sau coinfecţie cu VHD se detaşează ca importanţă prin argumentul epidemiologic regăsit.

Evoluţia cirogenă a bolilor hepatice cronice influenţează negativ statusul nutriţional şi dezvoltarea, mai ales în copilărie, când rata de creştere este maximă.

Consecinţele tulburărilor nutriţionale în ciroza hepatică la copil au răsunet sistemic: hipotrofie staturo-ponderală, tulburări de creştere şi dezvoltare, susceptibilitate crescută la infecţii - cu impact pe termen lung. În acest sens, starea de nutriţie este o componentă a scorului PELD (Pediatric End-stage Liver Disease), în vederea transplantului hepatic.

Parametrii somatometrici au fost măsuraţi în vederea aprecierii cât mai bune a statusului nutriţional al pacienţilor.

S-a observat o distribuţie normală a taliei şi greutăţii pacienţilor, de-a lungul tendinţei normale, care sugerează o dezvoltare somatică armonioasă a pacienţilor din lotul studiat.

Totuşi, calculul IMC arată o valoare medie de 18,5 kg/m², spre limita inferioară a normalului, ceea ce demonstrează un status nutriţional oarecum deficitar în cadrul lotului de studiu.  

Distribuţia frecvenţelor IMC arată o concentrare a valorilor spre limita inferioară a normalului, dar se constată şi existenţa valorilor IMC care plasează pacienţii în cele două extreme: distrofie şi obezitate.

În ansamblu, la momentul internării, un număr de 26 de pacienți (55%) au prezentat deficit nutriţional, în special ponderal. Acest fapt a impus luarea de măsuri dietetice speciale pentru aceşti pacienţi: dietă hipercalorică, dar cu evitarea alimentelor hepatotoxice şi regim echilibrat din punct de vedere al principiilor alimentare.

Aprecierea statusului nutriţional prin măsuri dietetice şi terapie hepatoprotectoare a fost observată la 15 pacienţi (33,6% din cazuri). Totodată, a scăzut şi morbiditatea infecţioasă intercurentă la aceştia.

După iniţierea măsurilor nutriţionale speciale s-a observat o creștere a greutăţii la pacienţii cu ciroză hepatică, calculată între prima şi ultima internare în clinică.

Pentru o evaluare mai fidelă a sporului ponderal s-a apreciat diferenţa dintre deviaţiile standard ale greutăţilor pentru vârstă şi sex. Astfel, dacă greutatea medie iniţială era de - 2,26 DS faţă de greutatea ideală pentru vârstă şi sex, aceasta a fost corectată până la - 1,96 DS. Valoarea se află încă în teritoriul de hipotrofie ponderală, dar variaţia corecţiei este semnificativă statistic. 

Aceeaşi tendinţă de corectare s-a observat şi în cazul taliei, cu semnificaţie statistică pozitivă (P=0,02).

Concluzii

Prin urmare, nutriția este o componentă importantă a managementului copilului cirotic sau cu hepatopatie cu evoluție cirogenă. Există câteva reguli specifice de educație nutrițională, în condițiile în care statusul nutrițional, evaluat corect și complet, este afectat. Măsurile dietetice specifice ameliorează prognosticul și evoluția pacienților cu ciroză hepatică, atât prin modularea imună (apărărea antiinfecțioasă), cât și prin influențele metabolice la nivel sistemic.