PAGINA REZIDENTULUI

Sindromul de compartiment după mușcătura de șarpe

 Compartment syndrome after snake bite

First published: 09 noiembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Venomous snake bites are rare in Romania, where live only 3 of the 15 species of vipers known in Europe. They can be serious, even fatal, if not timely es­ta­blished the symptomatic treatment aimed at correcting he­mo­dy­namic, hematological and respiratory disorders and the specific treatment consisting in antiviperin se­ro­therapy. A possible complication, more common in children than in adults, is the emergence of a com­part­ment syndrome, which involves the abnormal in­crease of pressure in an osteoaponeurotic lodge with con­secutive muscular ischaemia, which is irreversible if one does not intervene in time by making a fasciotomy. We present the case of a child who after a viper bites developed this syndrome and besides standard treatment for decompression fasciotomy required lodge, with a favorable evolution finally.

Keywords
viper, baby, compartment syndrome

Rezumat

Mușcăturile de șerpi veninoși sunt rare în România, unde trăiesc doar 3 din cele 15 specii de vipere cunoscute în Europa. Ele pot fi grave, chiar mortale, dacă nu se instituie la timp tratamentul simptomatic ce vizează corecția tulburărilor hemodinamice, hematologice, respiratorii și cel specific constând în seroterapie antiviperină. O complicație posibilă, mai frecventă la copil decât la adult, este apariția unui sindrom de compartiment, prin creșterea anormală a presiunii într-o lojă osteoaponevrotică, cu ischemie musculară consecutivă, ireversibilă dacă nu se intervine la timp prin efectuarea unei fasciotomii. Prezentăm cazul unui copil care în urma unei mușcături de viperă a dezvoltat acest sindrom și care, pe lângă tratamentul standard, a necesitat fasciotomie pentru decompresia lojii, în final evoluția fiind favorabilă.

Introducere

În lume, numărul anual de mușcături de șerpi este estimat la peste 5 milioane, determinând aproximativ 130.000 de decese/an, în special în regiunea tropicală. Regiunile cele mai afectate sunt Africa Subsahariană și Asia de Sud și de Sud-Est(1). În Europa, incidența este de 50-100 de ori mai mică, iar mortalitatea de 1.000 de ori mai redusă, datorită faunei mai puțin abundente și toxice, precum și infrastructurilor sanitare mai eficiente(2).

În România, patologia legată de mușcătura de șarpe veninos este rară, singurul șarpe veninos întâlnit fiind vipera. Cele mai frecvente mușcături sunt în sezonul de vară, cu un maxim în lunile iulie și august, fiind posibile pe aproape întreg teritoriul României(3). Apariția sindromului de compartiment în cursul mușcăturii de viperă rămâne o complicație redutabilă, mai ales în caz de prezentare tardivă. Acest sindrom este mai frecvent la copil decât la adult. El se caracterizează printr-o ischemie musculară consecutivă unei creșteri anormale a presiunii într-o lojă osteoaponevrotică puțin sau deloc extensibilă. Această creștere brutală a presiunii compromite circulația și funcția țesutului musculo-nervos situat în interiorul lojii, cu risc de leziune ischemică ireversibilă a conținutului său(4). Prezentăm cazul unui copil care în urma unei mușcături de viperă a dezvoltat acest sindrom.

Prezentarea cazului

Un copil de sex masculin în vârstă de 1 an și 11 luni a fost transferat de la alt spital pentru edem al membrului superior drept, instalat în plină stare de sănătate, după ce s-a jucat în iarbă.

La internare în secția de terapie intensivă, examenul clinic a relevat stare generală gravă, facies suferind, tegumente palide, tahicardie, agitație, SaO2 fără oxigen 90-92%, iar la examenul local, edem important al membrului superior drept (figura 1), impotență funcțională, echimoză, membrul respectiv fiind rece comparativ cu cel sănătos, și adenopatie axilară dreaptă.
Edem important al membrului superior drept cuprinzând brațul, antebrațul și mâna

Biologic s-a evidențiat anemie, care s-a accentuat în câteva ore (inițial Hb = 8,5 g%, apoi 7,4 g%), timpul parțial de tromboplastină activat scăzut (19,9 sec.), CPK cu valori crescute în dinamică (inițial 270 u/l, iar după aproximativ 12 ore, 1012 u/l), D-dimerii crescuți (1235 ng/ml ).

Gravitatea înveninării a fost evaluată după clasificarea în cele 4 stadii prezentate în tabelul 1.
Gradarea clinică a mușcăturii de viperă

S-a inițiat seroterapia antiveninoasă, cu ser antiviperin 10 ml în 100 ml de ser fiziologic în perfuzie de 6 ore, care s-a repetat încă o dată, cu polaramină 5 mg și dexametazonă câte 4 mg x 2/zi i.v. pentru limitarea creșterii conținutului lojii osteoaponevrotice, transfuzie de masă eritrocitară 10 ml/kg/zi pentru corecția anemiei, algocalmin 0,5 ml i.v. și diazepam 5 ml  i.v. lent pentru combaterea durerii și a agitației psihomotorii.

Sub anestezie generală, s-a efectuat o incizie pe linia mediană a feței anterioare a brațului, antebrațului și regiunii palmare drepte (figura 2). 
 Aspecte ale musculaturii constatate în timpul fasciotomiei

După secționarea fasciei profunde s-a constatat că masa musculară a flexorului radial era de culoare violacee, iar masele musculare ale flexorilor superficiali și profunzi ai degetelor aveau aspect palid, ameliorându-se progresiv spre roz după decomprimare. Masa musculară a bicepsului brahial prezenta zone parcelare de culoare violacee. Țesutul celular subcutanat de la nivelul treimii proximale a antebrațului și parțial de la nivelul brațului era de culoare violacee, cu sângerare redusă. S-a efectuat apoi secționarea ligamentului anterior al carpului, cu decomprimarea canalului carpian. Ameliorarea aspectului mâinii după decomprimarea antebrațului și a brațului a determinat temporizarea decompresiunii lojelor musculare intrinseci ale mâinii, aceasta făcându-se după 5 zile, după care s-au efectuat toaleta, sutura, pansamentul și imobilizarea brațului, antebrațului și palmei pe o atelă gipsată poziționată dorsal.

Evoluția postoperatorie a fost favorabilă, externându-se cu recomandările de a începe kinetoterapia la 14 zile de la intervenţie.

Discuții

În lume există aproximativ 3.000 de specii de șerpi, din care doar 450 (15%) sunt considerați veninoși.

În România, singurul șarpe veninos este vipera, aici trăind doar 3 din cele 15 specii de vipere existente în Europa: Vipera ammodytes, Vipera ursini și Vipera berus, primele două fiind prezente cu câte două subspecii (Vipera ammodytes ammodytes și Vipera ammodytes montadoni, și respectiv Vipera ursini renardi și Vipera ursini rakosiensis).

Recunoașterea viperei este necesară în cazul în care aparținătorii aduc exemplarul omorât sau îl pot descrie. Viperele din România nu depășesc 90 cm, iar corpul este scurt și gros. Capul viperelor este triunghiular, iar pupila verticală. Culorile predominante la vipere sunt nuanțele de galben-maroniu și cenușiu. Un element important de identificare este zigzagul dorsal specific.

Este importantă și recunoașterea mușcăturii de viperă. De cele mai multe ori, aceasta apare sub forma unei plăgi mușcate cu două puncte situate la distanță de 5-12 mm, după care tegumentele din jurul mușcăturii devin de culoare purpurie-violacee cu vezicule. În unele cazuri se constată existența unei singure înțepături punctiforme sau existența uneia sau a două escoriații paralele cauzate de cei doi dinți retractili(6).

Veninul de viperă este produs de glandele salivare modificate și stocat în glanda veninoasă, situată în fosa postorbitală. Este inoculat în organism prin dinții retractili, de obicei la o profunzime de 3 mm. Volumul de venin inoculat depinde de mărimea șarpelui, eficiența mușcăturii și de cantitatea de venin existentă în glande la momentul mușcăturii(7).

În compoziția veninului sunt mai multe enzime, în principal proteaze, hialuronidaze și fosfolipaze, cu specificitate variabilă. Unele din ele distrug țesuturile din jurul mușcăturii și provoacă necroze severe. Alte enzime acționează în diferite etape ale hemostazei, în special asupra coagulării sanguine, cel mai adesea substituin­du-se enzimelor fiziologice. Coagularea sanguină și fibrinoliza sunt activate la mai multe niveluri (în particular, complexul protrombinazei și fibrinoformarea). Rezultă o coagulopatie legată de activarea și consumul acestor factori, dar și de consumul plachetelor(8).

Sindromul viperin realizează un toxidrom care asociază în proporții variabile tulburări de hemostază și afectare locală, cu durere intensă, edem uneori extensiv, flictene și necroză cutanată. Odată cu creşterea edemului, apare o presiune în spaţiile închise, ceea ce poate compromite circulaţia muşchilor şi nervilor, ducând la sindromul de compartiment. Diagnosticul de sindrom de compartiment poate fi făcut clinic şi, ca urmare, este necesară o examinare atentă şi repetată a membrului, dar şi paraclinic, prin determinarea presiunii intracompartimentale. Presiunea intracompartimentală critică la care apare sindromul de compartiment este în valori absolute, definită de intervalul 30-45 mm Hg. În lipsa aparaturii necesare măsurării acestei presiuni, decizia se ia pe criterii clinice. Semnul caracteristic creşterii presiunii este durerea la nivelul compartimentului implicat, neameliorată de imobilizare şi ridicarea membrului. Extensia pasivă a muşchilor implicaţi creşte durerea, în timp ce ischemia nervilor senzitivi duce la scăderea sensibilității. O scădere a circulaţiei distale este un semn tardiv şi devine evidentă doar după ce au apărut leziuni musculare şi nervoase ireversibile(4). Imunoterapia antiveninoasă rămâne singurul tratament specific. Indicațiile se bazează pe clasificarea în grade de severitate prezentată în tabelul 1. Gradele 0 și 1 nu necesită imunoterapie, dar în gradele 2 și 3 ea are indicații absolute. Serul antiviperin produs de Institutul de Imunologie din Zagreb, utilizat în România, este polivalent, neutralizând veninul a 5 specii de viperă (Vipera ammodytes, aspis, berus, lebetina și xanthina). Doza este aceeași ca și la adult (10 ml de ser), doar cantitatea de lichid de diluție este mai mică - 100 ml ser fiziologic (50 ml la sugar)(9).

Concluzii

În România, mușcăturile de viperă sunt rare, dar pot avea o evoluție gravă, inclusiv prin dezvoltarea unui sindrom de compartiment. Diagnosticul precoce și instituirea rapidă a tratamentului adecvat, constând în tratament simptomatic, imunoterapie specifică antiviperină și eventual fasciotomie, pot ameliora prognosticul.  

Bibliografie

1. Choumet V, Chippaux JP, Goyffon M. Les envenimations ophidiennes dans le monde. În: Mion G, Larréché S,Goyffon M (eds). Aspects cliniques et thérapeutiques des envenimations graves. Paris: Urgence Pratique Publications; 2010: 60-69.
2. Chipaux JP. Epidemiology of snakebites in Europe: a systematic review of the literature. Toxicon, 2012, 59: 86 99.
3. Trancă S, Hagău Natalia. Mușcătura de viperă. Terapia pacientului critic cu reacţie toxică severă la veninul de viperă. J Rom Anest Terap Int 2009; 16: 134 - 139.
4. El Koraiki A, Tsala G, Ahid G, Tadili J, Kharraz H, Zinelabine E, Hatimi E, El Haddoury M. Le syndrome des loges au décours des envenimations vipérines de l,enfant. Réanimations 2011; 20: 463-466.
5. Guillot P, Bedock B, Payet F, Szymezak P, Jinkine O, Alassan E. Morsures, griffures et envenimations. Médecine d’urgence, 2012: 10 -11.
6. Pitulice C. Ghid montan - Riscuri montane - Șerpii veninoși (online) 2004- http: //alpinet.org/main/articole/show-ro_id_1498_pid_2697.html.
7. Warrel D. Treatment of bites by adders and exotic venomous snakes. BMJ 2005;331: 1244 - 1247.
8. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snake. N Engl J Med, 2002, 347: 347 - 356.
9. Huault G. Envenimations. In: Labrune P, Oriot D, Labrune B, Huault G. (eds). Urgences pédiatriques. De boeek estem, Paris 2010: 1152 - 1154.

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 47 / 2017

Evaluarea și managementul durerii musculoscheletale la copil

Bogdan A. Stana, Constantin Ailioaie, Alice Azoicăi, Dan Cristian Moraru, Monica Alexoae, Alina Murgu, Ileana Ioniuc

Durerea musculoscheletală reprezintă o patologie frecventă la vârstă pediatrică, cu caracter deseori nespecific. Suferinţa algică poate fi localiza...

03 noiembrie 2017
STUDII CLINICE | Ediţia 2 50 / 2018

Evaluarea cazurilor de intoxicaţii cu insecticide inhibitorii de colinesterază la copil: studiu retrospectiv pe 7 ani

Nicolai Nistor, Cristina Jităreanu, Tamara Solange Roşu, Ştefana Dupa, Dana Elena Mîndru, Irina-Mihaela Ciomagă

În acest studiu retrospectiv au fost evaluaţi 87 de copii in­ter­naţi în Centrul regional de toxicologie al Spitalului Clinic de Urgenţă pentru Cop...

29 mai 2018
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 47 / 2017

Febra - un prieten care ne poate trăda

Evelina Moraru

Febra reprezintă simptomul cel mai frecvent, la toate vârstele copilului, dar în special la cel mic, care determină adresabilitatea către medicul p...

03 noiembrie 2017
GHID | Ediţia 3 47 / 2017

Transmiterea hepatitelor B și C de la mamă la copil - o problemă actuală

Evelina Moraru, Dan Cristian Moraru, Bogdan A. Stana

Hepatitele cronice la copil sunt încă în actualitate, prin evoluția particulară și dificultățile de tra­ta­ment. Transmiterea verticală rămâne o mo...

03 noiembrie 2017