STUDII CLINICE

Tratamentul preventiv şi suportiv în arsurile majore la copil. Importanţa combaterii durerii şi utilizarea tratamentului nemedicamentos

 Preventive and supportive treatment in major burns in children. Importance of pain management and non-pharmacological treatment

First published: 03 noiembrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.47.3.2017.1190

Abstract

Major burn are an important part of pediatric surgery pathology, with a high rate of com­pli­cations (infections, ionic and hydric imbalances, anemia, methabolism disorders, renal failure or lung complications, functional sequalae, or even death). They associate pain, with different types of intensity, which need to be treated as soon as possible, and its theray adapted according to the evolution of the disease. There are many pharmacological methods to treat the pain, but recently there is a huge interest in non-pharmacological methods, which decrease the use of certain drugs that may have some important side effects. These methods refer to cognitive or behavioral techniques, video games or enhancement of parents implication.
 

Keywords
burns, pain, non-pharmacological methods, prevention of complications

Rezumat

Arsurile majore reprezintă o patologie importantă în chirurgia pediatrică, cu o rată mare a complicaţiilor (infecţii, dezechilibre electrolitice şi acido-bazice, anemii, tulburări de metabolism, complicaţii renale sau pulmonare, sechele cicatriciale funcţionale sau chiar deces). Acestea se asociază cu durere, de diverse tipuri şi de diferite intensităţi, a cărei combatere trebuie începută cât mai precoce şi trebuie adaptată pe parcursul evoluţiei bolii. Există o serie de metode farmacologice de tratament al durerii, dar în ultima vreme se pune accent şi pe terapii adjuvante nefarmacologice, care scad necesitatea administrării unor substanţe cu posibile efecte secundare asupra organismului. Aceste metode nefarmacologice cuprind kinetoterapia, intervenţii cognitive, comportamentale, jocuri video interactive sau îmbunătăţirea participării părinţilor. 
 

Introducere

Arsurile majore reprezintă o patologie cu o importantă mortalitate şi morbiditate în cadrul chirurgiei plastice pediatrice mondiale. Acest fapt se explică prin dezechilibrele majore (hidroelectrolitice, acido-bazice, răspuns inflamator sistemic, afectare multiorganică, tulburări de coagulare, nutriţie şi complicaţii septice) pe care le suferă organismul pe parcursul evoluţiei arsurilor majore. Durata de evoluţie a acestei afecţiuni este strâns legată de complicaţiile care pot apărea, o durată mai mare de vindecare fiind însoţită de o rată mai mare a complicaţiilor. Acestea pot apărea pe durata internării (infecţie nozocomială sau de tract respirator, dificultăţi de alimentare şi scădere ponderală) sau după externare (cicatrizare anormală, cu apariţia cicatricilor hipertrofe sau cheloide, cu important impact funcţional, estetic, dar şi cu risc de transformare malignă ulterioară, osificarea heterotopică sau tulburări psihice, PTSD - Post Traumatic Stress Disorder).
Evoluţia tratamentelor în cazul arsurilor severe a cuprins, pe lângă intervenţiile chirurgicale precoce, şi reechilibrarea hidroelectrolitică şi acido-bazică adecvată, o terapie analgezică adaptată prin metode farmacologice, dar şi printr-o multitudine de metode nemedicamentoase, cu ajutorul specialiştilor din psihologie sau din industria IT.
Figura 1. Zone de arsură de grad I, II, antebraţ şi mână dreaptă, în curs de vindecare
Figura 1. Zone de arsură de grad I, II, antebraţ şi mână dreaptă, în curs de vindecare

 

Arsurile majore în patologia pediatrică

Arsurile considerate severe, în patologia pediatrică, sunt cele care cuprind cel puţin 10% din suprafaţa corporală, orice arsură la copilul de sub un 1 an sau orice arsură de gradul III sau IV. Din punctul de vedere al mecanismului de producere, arsurile electrice şi chimice sunt considerate severe - cele electrice, ca urmare a riscului de lezare a organelor interne (plămâni, intestine, rinichi, cord), cu posibilitatea apariţiei de distrugeri musculare importante, însoţite de insuficienţă renală sau de sindroame de compartiment. Arsurile chimice sunt rare ca frecvenţă, dar pot pune probleme de diagnostic sau de evoluţie, dacă avem de-a face cu arsuri prin substanţe chimice cu pH ridicat. Arsurile asociate cu leziuni inhalatorii sunt considerate severe, ridică probleme de reanimare şi se asociază cu o mortalitate ridicată şi cu spitalizare de lungă durată. De asemenea, sunt considerate severe arsurile asociate cu traumă severă, care necesită intervenţii chirurgicale complexe, de lungă durată sau însoţite de transfuzii sangvine sau multiple cateterizări (sondaj urinar, cateter venos central, multiple catetere periferice), toate cu risc infecţios.
O categorie aparte şi des întâlnită o reprezintă arsurile circumferenţiale, care din diverse motive (erori de diagnostic, amânarea escarotomiei/fasciotomiei) sunt însoţite de spitalizări de lungă durată, cu infecţia zonelor arse sau cu sechele cicatriciale estetice şi funcţionale (sindrom Volkmann) ulterioare.
Au indicaţie de internare şi arsurile din zone cu importanţă estetică şi funcţională, cum ar fi faciesul, mâinile, regiunile genitale externe, perineu, articulaţii. Acestea necesită o atenţie sporită, pentru a preveni complicaţiile ulterioare şi pentru a scădea frecvenţa intervenţiilor chirurgicale corective ulterioare.
Tratamentul arsurilor menţionate necesită o abordare multidisciplinară, cu o comunicare adecvată între cei implicaţi, cu respectarea normelor şi protocoalelor europene şi internaţionale.

Fiziopatologia durerii în arsurile severe. Noţiuni de anatomie relevantă

Tegumentul uman cuprinde structuri specializate în perceperea durerii, precum şi a senzaţiilor de rece şi cald. La nivelul epidermului, în stratul bazal întâlnim celulele Merkel, care răspund de sensibilitatea tactilă uşoară, inervate de fibre nervoase mielinizate. La nivelul dermului avem corpusculii Meissner, pentru sensibilitatea tactilă uşoară, corpusculii Pacini, pentru detecţia presiunii, şi corpusculii Krause şi Ruffini, specializaţi în perceperea senzaţiilor de rece şi cald. Durerea este recepţionată de terminaţiile nervoase libere din stratul superficial al dermului şi din stratul bazal al epidermului.
Stimularea dureroasă la nivelul acestor receptori locali (nociceptori) este condusă de fibre nervoase specifice până la nivelul cortexului cerebral. Fibrele aferente senzitive (Aδ şi C) conduc informaţia nervoasă până la nivelul neuronului senzitiv dorsal din măduva spinării. Cu ajutorul unor neurotransmiţători (substanţa P, glutamat) se activează neuronul senzitiv controlateral şi, prin tractul spinotalamic, informaţia ajunge în talamus, iar de la acest nivel, în cortexul senzitiv.
În cazul arsurii de gradul I, care afectează epidermul şi prezintă caracteristicile comune unei stări inflamatorii acute, durerea provine din stimularea terminaţiilor nervoase libere. Inflamaţia prezentă duce la eliberarea unor mediatori chimici specifici (histamină, bradikinină, leucotriene, TNF), care stimulează şi ei terminaţiile nervoase, ducând la o hiperstimulare, care poartă denumirea de hiperalgezie primară. Dacă durerea persistă, stimularea continuă a fibrelor aferente senzitive şi a neuronului din cornul posterior medular duce la o creştere a senzitivităţii în teritoriul cutanat indemn adiacent, ducând la hiperalgezia secundară, care poate deveni ireversibilă, cu apariţia unor senzaţii dureroase cronice.
Arsura de gradul I se vindecă cu restitutio ad integrum, în 4-7 zile, cu ajutorul unui tratament suportiv şi simptomatic.
În cazul arsurilor de gradul II, caracterizate prin prezenţa flictenelor cu lichid clar, durerea este foarte puternică, prin expunerea terminaţiilor nervoase, ca urmare a afectării epidermului şi a dermului superficial. Vindecarea survine în 10-14 zile, pe baza keratinocitelor din rezervele epiteliale ale dermului (glande sudoripare, foliculi piloşi).
Arsura de gradul III - sau arsura dermică profundă -, caracterizată prin apariţia de flictene cu conţinut sangvinolent şi absenţa pulsului capilar la digito-presiune, este mai puţin dureroasă decât arsura dermică superficială, ca urmare a coagulării terminaţiilor nervoase. Aceasta necesită, de obicei, terapie chirurgicală precoce (excizie-grefare până în ziua a 5-a) sau alte terapii (NPWT - negative pressure wound therapy) care duc la vindecarea arsurii înainte de ziua a 21-a, pentru a preveni complicaţiile ulterioare.
Arsura profundă - sau cea de gradul IV -, conform clasificării utilizate la noi în ţară, înseamnă distrugerea în întregime a dermului şi chiar a structurilor subiacente, fiind considerată nedureroasă ca urmare a distrugerii terminaţiilor nervoase. Tratamentul este exclusiv chirurgical, preferabil precoce şi după minimum 24 de ore de la internare şi de la debutul reechilibrării hidroelectrolitice şi acido-bazice.
În cazul arsurilor profunde, în care escara postcombustională se detersează gradual sau este excizată chirurgical, apare ţesutul de granulaţie, care poate fi însoţit de anumite manifestări dureroase, mai ales la schimbarea pansamentelor, dacă se face fără anestezie. Durerea cronică poate fi prezentă prin prinderea terminaţiilor nervoase restante în ţesutul cicatricial rezultat în urma cicatrizării secundare sau mai rar în cicatricea postgrefare.
Figura 2. Arsură de gradul IV la mână stângă, escară postcombustională în proces de detersie
Figura 2. Arsură de gradul IV la mână stângă, escară postcombustională în proces de detersie

 

Tipuri de durere la pacientul cu arsură

În funcţie de etiologie, grad, suprafaţă şi tratamentele aplicate, se întâlnesc următoarele tipuri de durere:
  1. Durerea de fond sau „background pain” - întâlnită în faza acută, este constantă, de intensitate scăzută, prezentă în mişcare sau în repaus şi asociază anxietate datorată bolii sau imobilizării.
  2.  Durerea procedurală este cea asociată schimbării pansamentelor, debridării nonexcizionale a zonei de arsură, inserţiei liniilor venoase sau altor proceduri specifice în perioada internării. Are o intensitate mai mare ca durerea de fond, dar o durată mai redusă. În acest tip de durere putem cuprinde şi durerea postoperatorie, apărută în special după operaţiile de excizie-grefare, durerea fiind foarte importantă, în special la nivelul zonei donatoare.
  3. Durerea „în puseu“ sau „breakthrough pain“ apare neaşteptat, fără o cauză bine definită, ca o acutizare a durerii cronice, şi poate fi consecinţa unei terapii antalgice ineficient monitorizate şi adaptate.
  4. Durerea cronică sau neuropată: apare după vindecarea zonelor de arsură sau a zonelor donatoare, descrisă ca fiind asemănătoare unor înţepături de ace, parestezii sau anestezii, datorată lezării terminaţiilor nervoase. Se poate asocia cu prurit persistent, care atrage un grad important de disconfort.

Evaluarea durerii şi a simptomatologiei asociate la pacientul pediatric cu arsură

Evaluarea durerii ar trebui realizată cât mai repede în evoluţia arsurii, concomitent cu un diagnostic corect al gradului de arsură şi al suprafeţei şi cu aprecierea fenomenelor inflamatorii adiacente. Evaluarea subiectivă este destul de dificilă la pacienţii pediatrici, iar atunci când poate fi realizată ne poate da indicaţii despre localizare, intensitate, factori agravanţi. Evaluarea obiectivă este importantă şi poate decela un pansament prea compresiv, o poziţie greşită a membrelor în repaus sau un edem important.
Obiectivarea durerii se realizează prin utilizarea unor scale vizuale, numerice sau verbale. Pentru pacienţii mai puţin cooperanţi, respectiv cei sub 7 ani, se utilizează scorul FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability), care ţine cont de mimică, de plâns sau de poziţii antalgice ale corpului. Analiza pacientului trebuie să ţină cont şi de tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă şi cea respiratorie sau de prezenţa ori absenţa palorii tegumentare sau a transpiraţiei. 
Este foarte important de realizat o reevaluare periodică pentru a adapta tratamentul medicamentos sau suportiv, utilizând, de  preferat, aceleaşi metode de evaluare, ţinând cont de stadiul bolii.
Dialogul cu aparţinătorii este foarte important, aceştia având un rol important în calmarea pacientului şi în semnalarea eventualelor probleme apărute pe parcurs.

Importanţa tratamentului durerii la pacientul pediatric cu arsură

Durerea la pacientul pediatric cu arsură este de obicei subtratată şi se explică prin: lipsa măsurilor corecte înainte de spitalizare (răcire adecvată, pansament neaderent), întârzierea tratamentului medicamentos şi chirurgical, lipsa sau eşecul evaluării durerii, lipsa comunicării (copil, familie, personal medical), eşecul sau neadaptarea tratamentului în funcţie de evoluţia arsurii.
Tratamentul durerii trebuie instituit cât mai repede în evoluţia unei arsuri. Persistenţa durerii atrage o serie de elemente negative în evoluţia unei arsuri, cum ar fi întârzierea vindecării, creşterea duratei de spitalizare, cu influenţarea directă a calităţii vieţii.
Durerea influenţează metabolismul pacientului, ducând la tulburări de somn, inapetenţă, scăderea în greutate, afectarea masei musculare şi a mobilităţii, crescând inactivitatea şi complianţa la kinetoterapie. Încrederea familiei în personalul medical şi complianţa la tratament pot fi afectate de persistenţa durerii.
În ceea ce priveşte evoluţia pe termen lung, apariţia sindromului de stres posttraumatic este în strânsă legătură cu o terapie inadecvată a durerii în perioada internării. 
Figura 3. Pansament neaderent, arsură antebraţ drept în curs de vindecare
Figura 3. Pansament neaderent, arsură antebraţ drept în curs de vindecare

 

Metode de tratament

Există o serie de măsuri de tratament prespitalizare, utile în evoluţia ulterioară a arsurii, cum ar fi răcirea imediată cu apă rece, 10-15 minute, fără a provoca hipotermie, transportul rapid la spital/centru de arsuri, cu evitarea centrelor intermediare, evitarea leacurilor miraculoase sau a substanţelor antiseptice aplicate inutil (apă oxigenată, betadină pe arsurile superficiale) şi, nu în ultimul rând, manipularea cu blândeţe a pacientului.
După internarea în spital:
  • Formarea unei echipe multidisciplinare: chirurg plastician, anestezist, pediatru, kinetoterapeut, psiholog, personal mediu cu experienţă în arsurile pediatrice.
  • Evaluarea arsurii şi elaborarea unui plan de reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică şi terapie analgezică.
  • Toaletarea zonelor de arsură în condiţii cât mai aseptice (bloc operator!) în condiţii de anestezie adecvată (sedare i.v., anestezie generală).
  • Escarotomii, fasciotomii, în caz de arsuri circulare profunde sau sindrom de compartiment deja instalat.
  • Excizia zonelor de arsură profundă precoce (primele 5 zile postarsură) şi acoperirea defectelor rezultate.

Tratamentul nemedicamentos în arsurile pediatrice

Acest tip de tratament se referă la acele măsuri adjuvante cu rolul de a completa măsurile medicamentoase şi chirurgicale şi de a scădea anxietatea şi tendinţa la depresie.
Distragerea atenţiei de la stimulii dureroşi prezenţi reprezintă principalul tip de intervenţie nefarmacologică pentru a reduce durerea şi anxietatea. Aceasta se clasifică în intervenţii cognitive, comportamentale sau combinate.
Terapia cognitiv-comportamentală este o formă de psihoterapie de scurtă durată, care combină tehnicile cognitive şi strategiile comportamentale pentru a restructura gândurile maladaptative produse de durere care induc anxietatea şi de a modifica comportamentele care întreţin disconfortul, dizabilitatea, creând astfel un sentiment de control asupra durerii.
Intervenţiile cognitive presupun educarea pacientului în legătură cu procedura care urmează a fi efectuată, inclusiv echipamentele folosite, la un nivel adecvat vârstei şi nivelului de dezvoltare al acestuia; repetarea unor afirmaţii pozitive (de exemplu, „pot face asta”) sau imaginarea unui lucru sau a unei activităţi preferate, utilizarea jocurilor video şi TV.
Tehnicile anterioare sunt învăţate şi de părinţi, deoarece s-a demonstrat că prezenţa acestora în timpul procedurilor este benefică pentru copil. În schimb, îi pot agrava disconfortul, dacă gradul lor de anxietate este crescut.
Intervenţiile comportamentale includ exerciţii de respiraţie (profundă sau diafragmatică), copierea comportamentelor pozitive de la alţi pacienţi; desenzitizarea, care presupune expunerea treptată a copilului la stimulii negativi, începând cu efectuarea procedurilor uşoare şi apoi creşterea dificultăţii. Evitarea de către copil, din cauza fricii, a activităţilor pe care le consideră dureroase creşte durerea şi dizabilitatea ulterioară. De asemenea, se recomandă recompensarea cu afirmaţii pozitive sau chiar cu mici cadouri după procedură (de exemplu, stickere, jucării).
Părinţii sunt instruiţi să păstreze o atitudine pozitivă şi să încurajeze utilizarea acestor tehnici.
Terapia cognitiv-comportamentală trebuie adaptată vârstei, maturităţii copilului, astfel distragerea pasivă a atenţiei se adresează mai mult nou-născuţilor şi sugarilor şi presupune liniştirea copilului utilizând tehnici vizuale şi auditive de către părinţi sau personalul medical (imagini, desene animate, cântat, muzică, lectura unei cărţi); pe de altă parte, distragerea activă are o aplicabilitate mai bună în rândul copiilor mai mari, pe care îi încurajează să participe efectiv la activităţi (jucării, cântat, exerciţii de respiraţie, jocuri video). 
Orice tip de distragere a atenţiei poate fi folosit la mai multe vârste, de aceea este nevoie de o evaluare a gradului de dezvoltare a copilului, a experienţelor dureroase anterioare şi a reacţiei acestuia la ele, pentru a aplica o terapie personalizată. Acest lucru este consumator de timp şi resurse umane şi materiale, drept care în centrele de arsuri din alte ţări există persoane special instruite în acest sens (child-life therapist), care se pot adapta mediului, copilului şi familiei, pentru a aplica tehnici adecvate de reducere a durerii şi anxietăţii.
Rafinarea metodelor nefarmacologice de combatere a durerii a dus la invenţia unor jocuri video, care pot fi jucate de pacienţii pediatrici chiar în timpul pansamentelor, scăzând dozele de anestezice folosite sau permiţând chiar renunţarea la anestezie. Anumite animaţii video au fost folosite la copii mai mari pentru a le explica despre boala lor şi a-i face mai complianţi la tratament. 
Există o multitudine de mijloace de distragere a atenţiei pentru copiii cu arsuri, metode care se aplică de către un personal specializat, în centre specifice, cu rezultate deosebite în ceea ce priveşte complianţa şi reducerea obiectivă a durerii. 

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII | Ediţia 4 52 / 2018

Durerea toracică – abordare practică la copil

Georgiana- Mihaela Căpitănescu, Eliza Cinteză

Durerea toracică este un simptom frecvent în pediatrie. Anam­ne­za şi examenul clinic relevă cauza şi abordarea ul­te­rioa­ră. Examenele paraclinic...

28 decembrie 2018
REVIEW | Ediţia 3 59 / 2020

O cauză uitată a durerii cronice abdominale la copii: sindromul de compresiune a nervului cutanat anterior

Elena Daniela Şerban, Cristina Rebeca Fogaş

Chronic abdominal pain (CAP) in adults and children represents a debilitating condition.

22 octombrie 2020
STUDII CLINICE | Ediţia 2 46 / 2017

Evoluţia pacienţilor cu durere abdominală acută

Ciprian Dinu

Durerea abdominală acută reprezintă o urgență me­di­co-chirurgicală, ce presupune elucidare etiologică și uneori management de urgență. Cauzele dur...

07 iunie 2017
REVIEW | Ediţia 1 65 / 2022

Anesthesia in pediatric dentistry – an overview

Diana Monica Preda, Ioana A. Tărchilă Tiniş, Denisa I. Dănilă, Florin Rusu

Durerea este o experienţă senzorială pe care fiecare dintre noi am trăit-o de-a lungul vieţii, un semnal de avertizare, un indice al unor disfuncţi...

12 aprilie 2022