Abdomenul acut chirurgical - capcane de diagnostic

Apendicita acută există și a fost bănuită ca patologie cauzatoare de deces încă din Antichitate⁽¹⁾, dar abia în secolul al XVIII-lea medicul Reginald Fitz identifica apendicele vermiform ca agent etiologic al sindromului supurativ de fosă iliacă dreaptă, care era asociat cu exitusul. Prima apendicectomie a fost efectuată cu succes în 1735, la Spitalul „St. George” din Londra, de către un chirurg francez, Claudius Amyand, care a intervenit chirurgical pentru o hernie complicată cu apendicită perforată în sacul herniar - intervenție care, de atunci, îi poartă numele.
Evoluția tehnicilor chirurgicale a permis, în timp, practicarea apendicectomiei prin incizii din ce în ce mai mici, prin tehnici minim invazive, abord laparoscopic sau chirurgie robotică și chiar extragerea apendicelui prin orificii naturale, fără incizii la piele - NOTES permite îndepărtarea transvaginală a apendicelui, dar, în ciuda acestor progrese ale tehnicii, mortalitatea în apendicita acută nu s-a schimbat de la descoperirea antibioticelor și până în prezent.
Apendicita acută rămâne cea mai frecventă cauză de abdomen acut chirurgical la copil și reprezintă o treime dintre spitalizările pentru sindrom dureros abdominal⁽²⁾.
Mecanismul de producere a apendicitei este obstrucția lumenului apendicular, obstrucție care poate avea mai multe etiologii: 

• Hiperplazie limfoidă, țesutul limfoid apendiceal se diminuează după 30 de ani⁽³⁾; materii fecale deshidratate⁽⁴⁾; ingestie de corpi străini; paraziți; coproliți. Atât coproliții, cât și apendicita acută sunt mai frecvente în țările dezvoltate, cu alimentație săracă în fibre, în comparație cu țările în curs de dezvoltare, cu alimentație bogată în fibre.
• Infecțioasă: bacterii - Yersinia, Salmonella, Schigella; virusuri - adenovirusuri, Coxsackie B⁽⁵⁾.
• Traumatisme abdominale⁽⁶⁾.
• Fibroză chistică prin acumularea producției de mucus, chiar fără inflamație⁽⁷⁾.

Formele anatomopatologice ale apendicitei corespund progresiei fenomenelor ischemice apendiculare, după cum urmează: catarală, flegmonoasă, cangrenoasă, perforate cu peritonită secundară sau perforate cu încapsularea de către organele limitrofe sub forma plastronului apendicular. Evoluția naturală, în absența tratamentului, poate urma una dintre variante: rezoluție spontană⁽⁸⁾; recăderi (apendicită cronică)⁽⁹⁾; perforație - rata medie a perforațiilor este de 36%⁽¹⁰⁾. La copilul sub 5 ani, rata medie a perforațiilor este 82%. La copilul sub un an, aceasta este 100%⁽¹¹⁾.
 

• În ceea ce privește aspectul clinic, anorexia și diminua­rea apetitului sunt considerate semne de încredere, dar există un grup de pacienți, gurmanzi, obezi, care declară că le este foame și ar mânca chiar și în stadiul peritonitic, deci lipsa apetitului nu înseamnă, axiomatic, că diagnosticul de apendicită poate fi infirmat. 
• Diareea este semn de apendicită acută perforată, ca urmare a iritației peritoneale, dar poate apărea și în cea neperforată, mai ales la copilul mic^(12), însă diareea poate fi și un semn preexistent, în cadrul unei boli diareice acute, pe fondul căreia, prin inflamația și hiperplazia plăcilor Peyer apendiculare, poate apărea boala apendiculară - în aceste situații este dificil de apreciat dacă diareea este simptom trenant al bolii diareice sau simptom evocator al complicației cu una dintre formele de apendicită. 
• Durerea în apendicită este simptomul cardinal și are caractere particulare: este surdă, continuă, crescândă și nu cedează la medicația antalgică, prin urmare, orice copil care este purtător de apendice cu durere abdominală ar trebui suspectat și investigat pentru apendicită acută, până la proba contrarie.

 

În ceea ce privește sediul durerii în apendicita acută, aceasta este inițial o durere reflectată, care ține de iritația plexului celiac și va fi resimțită în epigastru, iar pe măsură ce fenomenele inflamatorii apendiculare progresează, producând extravazarea de conținut apendicular în cavitatea peritoneală, prin iritația directă a peritoneului, durerea în sediul în care se află apendicele va surclasa ca intensitate durerea reflexă, epigastrică, pacientul putând descrie uneori migrarea durerii din epigastru în fosa iliacă dreaptă (sau acolo unde se află apendicele), această migrare a durerii fiind un diagnostic de certitudine al apendicitei - apare la 12-24 de ore de la debutul simptomatologiei algice.
În ceea ce privește poziția apendicelui vermiform, acesta se află, prin baza sa, la joncțiunea dintre ileon și cec, vârful apendicelui putând fi plonjat în hipogastru, mezogastru, subhepatic, durerea având caracterul specific organelor pe care le irită (simptomatologie urinară, hepatică, gastrică). Un alt aspect legat de sediul durerii ține de poziția apendicelui în variante anatomice congenitale - legate de anomaliile rotaționale, situs inversus -, când apendicele poate fi situat în fosa iliacă stângă, dar doare în dreapta, iar surpriza poziționării este una intraoperatorie, sau cele dobândite în urma unor intervenții chirurgicale abdominale care au modificat anatomia clasică. Nu este de neglijat și trebuie cunoscut riscul de a face apendicită pe un apendice utilizat drept conduct de derivație urinară sau colonică în cadrul unor patologii specifice.
Aspectul clinic clasic, cu binecunoscuta triadă Dieulafoy, durere în FID, apărare/contractură musculară reflexă, hiperestezie cutanată, este diagnostic atunci când îl întâlnim, provocarea diagnosticului o constituie însă restul formelor de apendicită, formele particulare de prezentare. 

• Vârsta mică: sugar, copil sub 3 ani, care prezintă tare imunologice, status neoplazic și la care diagnosticul se stabilește tardiv, în stadiul de plastron apendicular. La nou-născutul cu apendicită trebuie avute în vedere posibilele etiologii ca primă formă de manifestare: fibroză chistică, boala Hirschprung⁽¹³⁾, enterocolita necrotică focală a apendicelui⁽¹⁴⁾. Clinic, nou-născutul cu apendicită are stare generală profund alterată, sepsis, vărsături, refuzul alimentației, scaune diareice, meteorism abdominal important, edemul și impastarea peretelui abdominal și al rădăcinii coapsei, aproape 100% având perforație la momentul diagnosticului. Nici la copilul sub 5 ani diagnosticul nu este facil. Acesta are simptomatologie frustă, cu evoluție rapidă către perforație - 82% dintre pacienți au diagnostic tardiv; frecvent, în stadiul de peritonită, evoluție dificilă, cu morbiditate ridicată, chiar în condițiile unui tratament corect condus⁽¹⁵⁾.

În majoritatea patologiilor, diagnosticul biologic poate confirma suspiciunea clinică, dar în apendicita acută investigațiile paraclinice sunt utile pentru a infirma alte diagnostice; în fazele inițiale ale apendicitei acute, leucograma poate să nu fie modificată, abia în stadiile cangrenos/peritonită apendiculară putem obiectiva leucocitoza cu neutrofilie - 70-80% PMN, însă aceeași formulă o putem întâlni și într-un sindrom de deshidratare cu dureri abdominale; de aceea este mai prudent, înainte de orice inițiativă chirurgicală, de corectat dezechilibrele hidroelectrolitice și de reevaluat, clinic și biologic, pacientul la interval de 6-12-24 de ore, după caz. Un parametru posibil util în diagnosticul apendicitei acute poate fi determinarea în dinamică și în valoare absolută a valorilor proteinei C reactive⁽¹⁶⁾. 
Examenul de urină - sumarul de urină poate să conțină câteva leucocite sau hematii, precum și corpi cetonici, martori ai deshidratării, dar, atunci când apendicele este cangrenos, placat pe ureter sau pe vezica urinară, ori e deja perforat, examenul de urină poate să arate ca într-o pielonefrită acută, care, împreună cu tabloul clinic, poate provoca o astfel de confuzie. Deci un examen de urină patologic nu exclude o apendicită acută.
Pentru o mai mare acuratețe a diagnosticului, s-au imaginat diferite scoruri clinice. Acestea pot fi utile tânărului practician, dar ele nu pot înlocui experiența, prin urmare sunt recomandabile la debutul practicii⁽¹⁷⁾. 
Investigațiile imagistice au avantaje și dezavantaje: radiografia abdominală simplă în ortostatism poate pune în evidență ansa santinelă (ileus localizat), atitudine scoliotică antalgică (spasm psoic), un coprolit în 10-15% dintre apendicitele perforate, coproliții fiind foarte sugestivi pentru diagnosticul de apendicită la pacienții cu dureri abdominale⁽¹⁸⁾, însă metoda are sensibilitate redusă și este recomandată doar dacă se suspectează ocluzie, tumoră sau pneumoperitoneu⁽¹⁹⁾. 
Ultrasonografia este recomandată tuturor suspiciunilor de apendicită acută ca investigație imagistică de primă intenție⁽²⁰⁾ și există studii care susțin că este superioară examenului clinic chirurgical^(21,22,23).
Tomografia computerizată este superioară ultrasonografiei, are specificitate ridicată, dar este puternic iradiantă și la vârstă mică poate necesita anestezie generală pentru realizarea investigației⁽²⁴⁾.
Rezonanța magnetică nucleară este o metodă foarte fidelă: sensibilitate de 100%, aceeași acuratețe ca CT-ul, dar fără radiații⁽²⁵⁾, însă este scumpă și greu accesibilă. În concluzie, imagistica poate furniza rezultate fals-negative, când este utilizată la pacienții cu suspiciune clinică mare și rezultate fals-pozitive când este utilizată la cei cu suspiciune clinică mică. 
Beneficiul este maxim când se apelează la imagistică la pacienții cu diagnostic incert⁽²⁶⁾. Acuratețea diagnostică poate fi crescută semnificativ doar prin simpla reevaluare clinicobiologică la intervale regulate, cu atât mai mici cu cât vârsta pacientului este mai mică și riscul de perforație precoce mai mare.

 

Există două patologii care au, practic, același tablou diagnostic cu apendicita acută și este foarte greu de diferențiat între ele: limfadenita acută mezenterică - sugestiv pentru diagnostic este contextul epidemiologic, viral, nu beneficiază de tratament chirurgical - și diverticulita acută Meckel, situație în care diagnosticul este adesea o constatare intraoperatorie.
Cel mai frecvent diagnostic confundat cu apendicita acută este gastroduodenita sau gastroenterita acută, cu atât mai important cu cât tratamentul chirurgical aplicat unei gastroenterite poate să complice evoluția major, cu sepsis și chiar deces. Invaginația intestinală are un tablou caracteristic, clinic și radiologic: context epidemiologic sugestiv, infecții sezoniere virale la copii <2 ani cu dureri care trezesc copilul din somn - țipat, vărsături, inițial alimentare, apoi bilioase, stare de agitație marcată atât a pacientului, cât și a mamei, scaun cu sânge în jeleu de coacăze, expresie a ischemiei mucoasei intestinale, cu masa tumorală abdominală palpabilă abdominal sau prin tușeu rectal (figurile 4, 5 și 6).
În sfera genitală, la adolescente, problema de diagnostic diferențial poate să pună următoarele patologii: anexită acută dreapta, sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar/anexă torsionată, torsiunea pe ovar patologic.
La pacienții de sex masculin, torsiunea de testicul pe testicul necoborât intraabdominal sau pe testicul ortotopic poate să mimeze o apendicită acută, cu atât mai mult cu cât la adolescenți examinarea organelor genitale și obținerea unui istoric corect sunt influențate de reticența acestora de a vorbi despre organele genitale. Eroarea de diagnostic în timp util poate să ducă la pierderea testiculului, știut fiind că rezistența gonadei la ischemie este limitată, recuperarea fiind posibilă doar la 6, maximum 12 ore de ischemie.
În concluzie, la orice copil cu durere abdominală, fără apendicectomie, ar trebui infirmat diagnosticul de apendicită acută, orice copil cu sindrom dureros abdominal ar trebui evaluat chirurgical, iar evaluarea clinică, în dinamică, este superioară investigațiilor, dacă e realizată de un medic cu experiență.