Antibioterapia în pneumonia comunitară

Generalităţi

Pneumonia acută comunitară (PAC) dobândită este cea mai frecventă boală infecţioasă care impune consultul medical, fiind responsabilă de mortalitate şi morbiditate crescute la nivel mondial. Ghidurile actuale ale PAC recomandă stratificarea pacienţilor în grupe de risc şi abordarea tratamentului empiric în funcţie de prezenţa unor factori specifici. Tratamentul bazat pe aplicarea unor astfel de ghiduri ameliorează evoluţia şi reduce costurile îngrijirilor necesare.

Criterii de diagnostic al PAC

Clinic:

• use, febră >38,5°C, junghi toracic t

• polipnee, tiraj, submatitate la percuţie, raluri crepitante,

• deshidratare

• conjunctivită granulomatoasă (la sugarii mici cu pneumonie cu Chlamydia)

•  uneori dureri abdominale.

Paraclinic:

•  reactanţi de fază acută pozitivi: VSH crescut, hiperleucocitoză cu neutrofilie

•  Radiografia toracică:

- opacităţi multiple bine delimitate (bronhopneumonie la sugar şi copilul mic)

- opacităţi bine delimitate lobare sau segmentare (pneumonie lobară, segmentară, la copilul mare)

- abces, pneumatocel, pneumotorace, colecţie pleurală.

•  Gazele sangvine şi pH-metrie Astrup

- hipoxemie şi retenţie de dioxid de carbon

- pulsoximetrie: reducerea SatO₂ 

- acidoză

•  ultrasonografie toracică

•  examen CT

•  pentru diagnostic etiologic

- aglutininele la rece (pentru Mycoplasma)

- culturile din aspirat traheobronşic sunt necesare în cazurile greu responsive la terapia antibiotică iniţiată

- hemoculturi

- cultura din lichidul pleural în pneumoniile complicate.

Etiologia probabilă sau confirmată

• Nou-născut: streptococul de grup B, germeni gram-negativi

• Copii de 1 lună - 3 luni: Chlamydia, Streptococcus grup B, Haemophilus Influenzae tip B

• Copii de 3 luni - 3 ani: Streptococcus pneumoniae (pneumococ), Haemophilus Influenzae B

•  Copii de 3-5 ani: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae tip B, Staphylococcus

• Copii peste 5 ani: Mycoplasma pneumoniae, bacterii anaerobe, Staphylococcus aureus.

În prezent, ghidurile recomandă utilizarea cefalosporinelor ca terapie empirică de primă intenţie în PAC. În ultimii ani au fost descoperite şi introduse în tratament cefalosporine noi, cum ar fi Ceftarolina, o cefalosporină de generaţia a 5-a, cu administrare parenterală, sau Ceftobiprole, o cefalosporină cu spectru larg, cu activitate microbiologică împotriva majorităţii bacteriilor tipice, inclusiv stafilococul meticilino-rezistent (MRSA).

Au fost descoperite şi alte clase de antibiotice noi, dintre care menţionăm ketolidele, quinolonele sau alte antibiotice.

Ketolidele reprezintă o subclasă nouă de macrolide care au eficienţă în terapia patogenilor respiratori rezistenţi la macrolide. Cethromycina este o ketolidă orală, recomandată la pacienţi cu PAC uşoară sau moderată. Solithromycina are eficienţă demonstrată in vitro asupra celor mai frecvenţi agenţi etiologici izolaţi în PAC şi în infecţiile cutanate, având un profil de siguranţă bun.

Quinolonele joacă un rol important în tratamentul PAC, utilizarea lor fiind în creştere în ultimele decade. La adulţi, acestea sunt recomandate în numeroase protocoale de tratament, însă la copil studiile mai vechi au evidenţiat efecte negative asupra sistemului musculoscheletal. Studii mai recente demonstrează siguranţa fluoroquinolonelor, care pot fi administrate de la vârsta de sugar, mai ales în infecţii cu germeni multirezistenţi. Nemonoxacina este o quinolonă nonfluorinată, cu activitate potentă in vitro şi in vivo împotriva majorităţii agenţilor etiologici ai PAC, inclusiv S. pneumoniae multirezistent. Zabofloxacina este o fluoroquinolonă cu rate de vindecare clinică şi microbiologică similare cu moxifloxacina şi levofloxacina la pacienţii adulţi cu PAC uşoară sau moderată. JNJ-Q2 este o quinolonă 4-fluorinată destinată tratamentului infecţiilor cutanate şi PAC. O altă fluoroquinolonă nouă aflată în curs de evaluare este KPI-10, care are efect potent inclusiv asupra MRSA.

Criterii de monitorizare a eficienţei

Clinic: remiterea detresei respiratorii, scăderea febrei.

Paraclinic:

• normalizarea Proteinei C reactive, remiterea hiperleucocitozei

• 
  ₂normalizarea sat.O

• radiografia de control nu este recomandată de rutină - poate fi uneori repetată după 3-6 săptămâni.

Tratament asociat

1. Drenaj pleural continuu în pleurezia parapneumonică.

2. Toracostomie cu drenaj - rareori recomandat.

3. Agenţi fibrinolitici administraţi intrapleural - rar.

4. Antipiretice, analgezicele simple şi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS).

5. Fluidificante ale secreţiilor bronşice.

6. Glucocorticoizii la pacienţii internaţi contribuie la reducerea duratei spitalizării.

7. Fizioterapia toracică şi antitusivele nu trebuie administrate de rutină.

Tratament profilactic

1. Vaccinare anti-H. Influenzae.

2. Vaccinare antipneumococică.

3. Vaccinare antigripală a părinţilor şi persoanelor care asistă sugari sub 6 luni.

4. Vaccinare antipertusis a părinţilor şi persoanelor care asistă sugari sub 6 luni.

5. Vaccinare antigripală peste 6 luni.

6. Vaccinare anti VSR la imunocompromişi.