Vaccinarea antipneumococică la copilul cu astm bronşic

Astmul reprezintă cea mai frecventă afecţiune cronică ce debutează în copilărie, având o prevalenţă de 9,3% în SUA şi între 5-27% în Europa. În ultimii ani se apreciază că astmul bronşic reprezintă un factor de risc pentru apariţia infecţiilor pneumococice. Astfel, în anul 2005 au fost publicate rezultatele primului studiu proiectat cu un design specific pentru evaluarea relaţiei dintre astmul bronşic şi incidenţa bolilor pneumococice⁽¹⁾. Acest studiu a demonstrat pentru prima dată că infecţiile pneumococice invazive sunt mai frecvent regăsite la pacienţii astmatici (atât la copii, cât şi la adulţi) comparativ cu indivizii sănătoşi. În plus, infecţiile sunt cu atât mai frecvente, cu cât severitatea astmului este mai mare (astm necontrolat) şi în situaţia în care pacienţii utilizează corticoterapie în doze mari. În acest studiu, copiii cu vârste cuprinse între 5 şi 17 ani, diagnosticaţi cu astm, au asociat un risc de patru ori mai mare de a dezvolta boli pneumococice invazive (BPI) comparativ cu lotul-martor (copii sănătoşi). Asocierea dintre astmul bronşic şi riscul de a dezvolta infecţii pneumococice a fost confirmată ulterior de alte studii retrospective caz-control. Unul dintre aceste studii, efectuat în Coreea de Sud, a înrolat 174 de pacienţi cu infecţii pneumococice şi 348 de pacienţi de control, arătând că astmul se asociază nu numai cu un risc crescut de infecţii pneumococice invazive, ci şi cu un risc crescut de pneumonie acută comunitară pneumococică confirmată radiologic şi prin culturi din spută pozitive pentru S. pneumoniae⁽²⁾. De fapt, adulţii diagnosticaţi cu astm bronşic au prezentat un risc de şase ori mai mare de a dezvolta infecţii pneumococice invazive şi pneumonie, comparativ cu indivizii fără astm, independent de alţi factori de risc (odds ratio [OR]: 6,7; 95% interval de încredere [CI], 1,6-27,3; p=0,01).

Aceste rezultate au fost similare celor observate în cel de-al doilea studiu retrospectiv, de tip caz-control, mai amplu, efectuat în Finlanda, la pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 49 de ani, pe o perioadă de opt ani (1995-2002)⁽³⁾. În acest studiu au fost înrolaţi 1282 de pacienţi cu boli pneumococice invazive (BPI) şi 12785 de subiecţi de control, de aceeaşi vârstă şi sex, arondaţi la aceeaşi unitate sanitară teritorială. Astmul bronşic s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru apariţia BPI. Din numărul total al pacienţilor înrolaţi, 7,1% dintre cei cu BPI şi doar 2,5% dintre cei din grupul de control fuseseră diagnosticaţi în antecedente cu astm.

Similar studiului anterior descris, care a arătat un risc crescut de BPI la persoanele astmatice, într-un studiu recent efectuat în Olanda s-a observat un risc crescut de pneumonie comunitară la pacienţii cu astm bronşic. Acest studiu de tip caz-control, desfăşurat în perioada 1999-2008, a inclus 156 de adulţi tineri, cu vârste cuprinse între 16 şi 40 de ani, şi 107 copii (0-15 ani) diagnosticaţi cu pneumonie acută comunitară, alături de 789 de subiecţi de control.

Cazurile de pneumonie comunitară au fost selectate pe baza codurilor ICPC şi au necesitat confirmare radiologică sau cel puţin trei semne ori simptome clinice de pneumonie. Comorbidităţile identificate la evaluarea bazei de date electronice au inclus astm bronşic, infecţii de tract respirator superior, rinită alergică, tulburări depresive, reflux gastroesofagian şi sinuzită acută.

Analiza statistică a permis să se afirme că astmul bronşic a fost cel mai puternic factor independent de risc pentru pneumonia acută comunitară la copii, cu un risc semnificativ statistic de 3,57 (95% CI, 1,86-6,88) - tabelul 1. La copii, riscul de pneumonie acută comunitară a fost mai mare la vârstele mai mici, similar distribuţiei bolilor pneumococice. La adulţii cu vârste cuprinse între 16 şi 40 de ani, riscul de a dezvolta pneumonie comunitară s-a dovedit a creşte odată cu vârsta.

Streptococcus pneumoniae (pneumococul) poate fi implicat în declanşarea exacerbărilor acute ale astmului bronşic. Zaki MS şi colab. au întreprins un studiu⁽⁴⁾ care a evaluat rolul pe care Mycoplasma pneumoniae îl poate avea ca agent etiologic al exacerbărilor astmatice, precum şi valoarea testelor serologice, a culturilor şi a testării PCR (polymerase chain reaction) pentru stabilirea diagnosticului etiologic cert. Studiul a inclus 59 de pacienţi nefumători cu astm (37 de femei, 22 de bărbaţi, cu vârste între 15 şi 50 de ani), care au fost supuşi evaluării clinice şi investigaţiilor radiologice şi de laborator.

Rezultatele culturilor din sputa prelevată sunt prezentate în tabelul 2. Streptococcus pneumoniae a fost izolat în peste jumătate din culturi (32; 54%), Staphylococcus aureus - în 23 (39%) de prelevate, iar M. pneumoniae în doar 9 culturi (15%). La 20 de pacienţi din lotul de control, cu astm stabil, nu au fost izolate bacterii în culturi. În toate cazurile studiate, M. pneumoniae a fost identificat în asociere cu S. pneumoniae (8/32 - 25%) sau S. aureus (1/23 - 4%). În niciunul dintre cazuri, M. pneumoniae nu a fost izolat ca unic patogen, ceea ce a permis autorilor să concluzioneze că asocierea mai multor bacterii poate determina o exacerbare a răspunsului imun al organismului-gazdă.

Comitetul Consultativ privind Practicile de Imunizare din SUA (ACIP) recomandă vaccinarea antipneumococică la copiii cu astm bronşic şi cu vârsta sub 71 de luni numai în cazul în care aceştia sunt trataţi cu doze mari de corticosteroizi.

În acelaşi timp, se consideră că astmul bronşic (fără a specifica un grad de severitate sau un anumit tratament) reprezintă un argument pentru vaccinarea antipneumococică sistematică a adulţilor⁽⁵⁾.

Conform acestor recomandări, toţi copiii cu vârste între 2 şi 59 de luni ar trebui vaccinaţi de rutină cu vaccinul pneumococic conjugat 13-valent (PCV13), pentru a se obţine protecţia indirectă de colectivitate, care ar putea proteja majoritatea pacienţilor cu comorbidităţi, indiferent de vârstă. La toţi copiii cu comorbidităţi se recomandă şi o doză de vaccin pneumococic polizaharidic 23-valent (PPV23), la un interval de minimum 8 săptămâni de la completarea schemei de vaccinare cu PCV13.

Având în vedere că cercetările ştiinţifice întreprinse au arătat că şi pacienţii cu astm bronşic uşor/parţial controlat prezintă un risc crescut pentru infecţii pneumococice, ACIP recomandă vaccinarea antipneumococică la copiii astmatici doar atunci când sunt trataţi cu doze mari de corticosteroizi.

Concluzii

Astmul bronşic reprezintă cea mai frecventă afecţiune cronică a copilului. În pofida tratamentului convenţional, un procent de până la 5% dintre toţi copiii astmatici prezintă simptome cronice şi/sau exacerbări recurente. Există dovezi care sugerează existenţa unui risc crescut de BPI şi pneumonie la copiii cu astm bronşic parţial controlat/necontrolat. După introducerea programelor de imunizare antipneumococice la sugari şi copii, s-au observat reduceri semnificative ale bolilor pneumococice invazive şi ale spitalizărilor pentru pneumonia acută comunitară de orice etiologie. Studii viitoare sunt necesare pentru a evalua beneficiile vaccinării antipneumococice la copiii şi adolescenţii cu astm bronşic.